Hướng dẫn quản lý dùng thuốc bệnh đái tháo đường tuýp 2
Update (01/2021): Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái Tháo Đường Hoa Kỳ – ADA 2021
Tổng quan
Một phân tích tổng hợp gần đây về các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh những lợi ích khác nhau của một số thuốc mới trị bệnh đái tháo đường. Dựa trên những dữ liệu này và một số dữ liệu khác, gần đây ADA đã ban hành những hướng dẫn mới để quản lý sử dụng thuốc bệnh đái tháo đường tuýp 2.
Các khuyến cáo chính
Các liệu pháp đầu tiên bao gồm Metformin và thay đổi lối sống (quản lý cân nặng và hoạt động thể chất). Liệu pháp kết hợp sớm có thể được xem xét lúc khởi đầu điều trị để làm chậm thời gian đề kháng trị liệu (Khuyến cáo mức độ A).
Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao – Bệnh tim mạch do xơ vữa (đang có bệnh lý hoặc nguy cơ cao), suy tim (FH, phân suất tống máu <45%), hoặc bệnh thận mạn (CKD; đặc biệt là bệnh thận mạn giai đoạn III hoặc protein niệu cao) nên được xem xét ưu tiên điều trị không phụ thuộc vào mức độ HbA1c (Khuyến cáo mức độ A):
- Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 với những lợi ích trên tim mạch đã được chứng minh (ví dụ: xenatide, liraglutide, semaglutide)
- Thuốc ức chế SGLT-2 đã được chứng minh những lợi ích trên tim mạch (ví dụ: dapagliflozin, empagliflozin)
- Nếu GLP-1RA, SGLT-2i, hoặc cả hai thuốc đều đã được chỉ định, và thuốc bổ sung được chỉ định dựa trên mức HbA1c, xem xét thêm một thuốc ức chế DPP-4 (chỉ với thuốc ức chế SGLT-2i), insulin nền, một thiazolidinedione (TZD; chỉ khi không bị suy tim và bệnh thận mạn), hoặc một sulfonylurea.
Ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ cao, nhưng mức HbA1c ở dưới ngưỡng mục tiêu cá nhân, thuốc được lựa chọn nên dựa theo các thông tin lâm sàng liên quan (khuyến cáo mức độ E [ý kiến chuyên gia]):
- Nếu việc giảm hạ đường huyết là tối quan trọng, xem xét kê đơn một hoặc những thuốc sau: Thuốc ức chế DPP-4, thuốc chủ vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế SGLT-2 hoặc TZD. Có thể cân nhắc nhiều thuốc sử dụng đường uống trước khi thêm insulin nền.
- Nếu việc giảm cân và khuyến khích giảm cân là tối quan trọng, xem xét riêng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT-2.
- Nếu chi phí là quan trọng nhất, nên xem xét sử dụng một sulfonylurea, một TZD hoặc một liệu pháp insulin giá thấp hơn.
(Bài viết liên quan:
Nhận xét:
Hướng dẫn cập nhật này của ADA và thuật toán chăm sóc liên quan của nó cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân một cách tiếp cận từng bước rõ ràng để tối ưu việc quản lí bệnh đái tháo đường tuýp 2 dựa trên những bằng chứng tốt nhất, điều kiện lâm sàng và những ưu tiên của từng bệnh nhân. Tuy nhiên, nên nhớ rằng, chi phí của các thuốc mới (và của một số loại insulin) vẫn còn rất cao đối với một số bệnh nhân.
1.Được chứng minh có lợi cho bệnh tim mạch: thuốc đã có chỉ định giúp giảm biến cố tim mạch trên nhãn 2.Cần lưu ý rằng nhãn của các thuốc SGLT2i khác nhau tùy thuộc vào từng vùng và từng thuốc cụ thể liên quan đến mức eGFR khi chỉ định để khởi trị và dùng duy trì 3.Empagliflozin, canglflozin và dapagliflozin đã được chứng minh giúp giảm suy tim và giảm tiến triển CKD trong các thử nghiệm CVOT. Canagliflozin có dữ liệu kết quả trên thận từ CREDENCE. Dapagliflozin có dữ liệu kết quả trên suy tim từ DAPA-HF 4.Degludec hoặc U100 glargine được chứng minh an toàn trên bệnh tim mạch 5.Liều thấp giúp dung nạp tốt hơn tuy nhiên có ít nghiên cứu hơn về hiệu quả trên bệnh tim mạch. 6. Chọn SU thế hệ sau để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết, glimepiride đã được chứng minh có tính an toàn trên tim mạch tương đương DPP-4i 7. Degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin 8. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide 9. Trong trường hợp không có bệnh mắc kèm cụ thể (vd: không có bệnh tim mạch trước đó, nguy cơ hạ đường huyết thấp và không có ưu tiên trong việc tránh tăng cân cùng như có bệnh mắc kèm liên quan đến cân nặng 10. Cân nhắc đến chi phí thuốc ở các quốc gia, vùng lãnh thổ. Ở một số quốc gia, TZD thường có giá cao hơn và DPP-4i có giá thấp hơn. **Tiến hành khi bệnh nhân có những cân nhắc lâm sàng trên bất kể trước đó bệnh nhân đã dùng những thuốc kiểm soát đường huyết nào UACR =LVH = Phì đại thất trái; HFrEF = Suy tim có phân suất tống máu giảm Tỉ lệ Albumin-Creatinine niệu; LVEF = Phân suất tống máu thất trái
ASVCD = bệnh tim mạch do xơ vữa; CKD = bệnh thận mạn; CV = tim mạch; CVD = bệnh tim mạch; DKA = nhiễm toan do đái tháo đường; ĐTĐ = đái tháo đường; DKD = bệnh thận do đái tháo đường; DPP-4 = thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4; eGFR = độ lọc cầu thận ước tính; FDA = Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ; GLP-1 RA = chất chủ vận thụ thể GLP-1; HF = suy tim; LDL = lipoprotein tỷ trọng thấp; NASH = bệnh viêm gan nhiễm mỡ không do rượu; NPH = Protamin Hagedorn trung tính; SGLT-2 = thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2; SQ = tiêm dưới da; T2DM = đái tháo đường type 2;
Biên dịch
Nguyễn Thị Cẩm Trâm
Nguyễn Thị Tùng Lê
Huỳnh Yến Thanh
Hồ Thủy Tiên
Hiệu đính
TS. Nguyễn Thị Thanh Vân
TLTK
Daniel D. Dressler, MD, MSc, MHM, FACP reviewing Doyle-Delgado K et al. Ann Intern Med 2020 Sep 1 Guidelines for Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes
Doyle-Delgado K et al. Ann Intern Med 2020 Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment of Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2020 American Diabetes Association’s Standards of Medical Care in Diabetes Clinical Guideline https://doi.org/10.7326/M20-2470
