Biên dịch: Nguyễn Bảo Kim, Lê Thục Trinh, Lê Ngọc Thọ, Nguyễn Thị Minh Thúy

Hiệu đính: DS. Q.Tuyến

 

Lưu ý: A, B, C, D, E là mức độ bằng chứng của các khuyến cáo

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

Giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân quản lý bệnh đái tháo đường

14.1 Trẻ mắc đái tháo đường type 1 và cha mẹ hoặc người giám hộ (bệnh nhân dưới 18 tuổi) nên được giáo dục và hỗ trợ để tự quản lý bệnh đái tháo đường phù hợp cho từng cá nhân, văn hóa dựa vào chẩn đoán theo tiêu chuẩn quốc gia và cập nhật thường xuyên. B

 

Liệu pháp dinh dưỡng

14.2 Liệu pháp y học dinh dưỡng cá thể được khuyến nghị cho thanh thiếu niên mắc đái tháo đường type 1, đây là yếu tố cần thiết cho toàn bộ lộ trình điều trị. A

14.3 Theo dõi lượng Carbohydrate bằng tính toán hoặc ước tính theo kinh nghiệm là chìa khóa để tối ưu hóa quản lý lượng đường huyết. B

14.4 Giáo dục về dinh dưỡng một cách toàn diện trong chẩn đoán, được cập nhật hằng năm, bởi chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm đã đăng ký, được đề xuất để đánh giá lượng calo và chất dinh dưỡng được hấp thụ có liên quan tới tình trạng cân nặng và yếu tố nguy cơ gây tim mạch và cung cấp chất dinh dưỡng đa lượng. E

 

Hoạt động thể chất và tập thể dục

14.5 Khuyến khích hoạt động thể chất cho tất cả trẻ và thanh thiếu niên mắc đái tháo đường  type 1 với mục tiêu 60 phút tập luyện aerobic cường độ trung bình đến cao hằng ngày, với các hoạt động tăng cường cơ bắp và hoạt động xương khớp ít nhất 3 ngày mỗi tuần. C

14.6 Theo dõi lượng đường huyết trước, trong và sau khi tập thể dục bằng máy đo đường huyết hoặc theo dõi đường huyết liên tục là điều quan trọng để ngăn chặn, phát hiện và điều trị hạ, tăng đường huyết liên quan tới các bài tập thể dục. C

14.7 Trẻ và cha mẹ (người giám hộ) nên được giáo dục về mục tiêu và quản lí lượng đường huyết trước, trong và sau khi hoạt động thể chất, cá nhân hóa theo từng loại và cường độ của các hoạt động thể chất. E

14.8 Trẻ và cha mẹ (người giám hộ) nên được giáo dục về chiến lược để ngăn ngừa hạ đường huyết trong, sau và qua đêm sau khi hoạt động thể chất và tập thể dục, có thể bao gồm giảm liều lượng insulin thực phẩm cho bữa ăn chính hoặc ăn nhẹ trước (và nếu cần, sau đó) tập thể dục, giảm liều insulin cơ bản, tăng lượng carbohydrate, ăn nhẹ trước khi ngủ và sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục. Điều trị hạ đường huyết trước, trong và sau khi tham gia hoạt động. C

 

Vấn đề tâm lý và xã hội học

14.9 Khi chẩn đoán và trong quá trình chăm sóc định kì, việc sàng lọc các vấn đề tâm lý xã hội và stress từ gia đình có thể tác động đến việc kiểm soát đái tháo đường, và có thể cung cấp các thông tin phù hợp đến các chuyên gia được đào tạo chuyên môn về sức khỏe tinh thần, tốt nhất là có kinh nghiệm về đái tháo đường ở trẻ em. C

14.10 Các chuyên gia sức khỏe tinh thần nên được xem xét là thành phần không thể thiếu của nhóm bệnh nhi đái tháo đường đa mô thức. E

14.11 Khuyến khích gia đình tham gia vào quản lý trẻ em và thanh thiếu niên đái tháo đường vì để trẻ tự quản lý có thể gây ra bùng phát bệnh, không tuân thủ và thất bại trong kiểm soát đường huyết. A

14.12 Các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ nên đánh giá tính an toàn của thực phẩm, sự ổn định về nhà cửa, sự hiểu biết về sức khỏe, các rào cản tài chính và sự hỗ trợ từ cộng đồng/ xã hội và áp dụng các thông tin đó để đi đến quyết định điều trị. E

14.13 Các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ nên cân nhắc hỏi trẻ và cha mẹ (người giám hộ) về điều chỉnh xã hội, mối quan hệ đồng lứa ở trường học, kết quả học tập để xem xét các can thiệp khác nếu cần. B

14.14 Sàng lọc trẻ mắc đái tháo đường về các tình trạng lo âu và các chứng bệnh liên quan đến tâm lí xã hội ở, thường bắt đầu từ 7 – 8 tuổi. Giới thiệu đến một chuyên gia sức khỏe tâm thần có trình độ để đánh giá và điều trị thêm nếu được chỉ định. B

14.15 Cho trẻ mắc bệnh đái tháo đường có thời gian riêng với chuyên gia chăm sóc sức khoẻ của họ, bắt đầu từ 12 tuổi hoặc khi phát triển thích hợp. E

14.16 Bắt đầu từ tuổi dậy thì, tư vấn tiền mang thai nên được kết hợp đưa vào chương trình chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường định kỳ đối với tất cả các cá nhân trong độ tuổi sinh sản. A

14.17 Bắt đầu tầm soát tình trạng rối loạn ăn uống ở trẻ mắc đái tháo đường type 1 từ 10 – 12 tuổi. Giới thiệu đến một chuyên gia sức khỏe tâm thần có trình độ để đánh giá và điều trị thêm nếu được chỉ định. B

 

Kiểm soát đường huyết, dẫn truyền insulin và các mục tiêu

14.18 Tất cả thanh thiếu niên đái tháo đường type 1 nên theo dõi mức độ đường huyết nhiều lần trong ngày (6 – 10 lần/ngày bằng máy đo hoặc liên tục giám sát), bao gồm trước bữa ăn chính, ăn nhẹ, trước khi đi ngủ, và ở các trường hợp đặc biệt cần thiết cho sự an toàn như hoạt động thể chất, lái xe, hoặc có xuất hiện các triệu chứng của hạ đường huyết. B

14.19 Kiểm soát đường huyết theo thời gian thực hoặc bằng máy quét không liên tục nên được xem xét để giám sát trẻ mắc đái tháo đường tiêm nhiều mũi hằng ngày hoặc liệu pháp bơm insulin nếu trẻ hoặc người giám hộ có khả năng sử dụng thiết bị một cách an toàn. Việc lựa chọn thiết bị cần dựa vào hoàn cảnh, mong muốn và nhu cầu của cá nhân và gia đình.

14.20 Hệ thống dẫn truyền insulin tự động nên được cung cấp để quản lí trẻ đái tháo đường type 1 nếu trẻ hoặc người giám hộ có khả năng sử dụng thiết bị một cách an toàn. Việc lựa chọn thiết bị cần dựa vào hoàn cảnh, mong muốn và nhu cầu của cá nhân và gia đình. A

14.21 Liệu pháp bơm insulin chỉ nên được áp dụng để quản lí đái tháo đường ở trẻ tiêm nhiều lần trong ngày đối với đái tháo đường type 1 nếu trẻ hoặc người giám hộ có khả năng sử dụng thiết bị một cách an toàn. Việc lựa chọn thiết bị cần dựa vào hoàn cảnh, mong muốn và nhu cầu của cá nhân và gia đình. A

14.22 Học sinh cần được hỗ trợ ở trường học để sử dụng công nghệ trong đái tháo đường, bao gồm thiết bị kiểm soát đường huyết liên tục, bơm insulin, kết nối kim insulin, hệ thống dẫn truyền insulin tự động được chỉ định bởi nhóm chăm sóc của họ. E

14.23 Mục tiêu A1C được cá nhân hóa và đánh giá lại theo thời gian. Chỉ số A1C < 7% (58 mmol/mol) là phù hợp với đa số trẻ em và thanh thiếu niên. B

14.24 Mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (<7,5% [58 mmol/mol]) có thể phù hợp với thanh thiếu niên không thể hiện các triệu chứng; không nhận biết hạ đường huyết; thiếu đánh giá các chất tương tự insulin, hệ thống dẫn truyền nâng cao, và thiết bị kiểm soát đường huyết liên tục, không thể kiểm tra đường huyết thường xuyên; có các yếu tố không phải glucose làm tăng A1C (như glycators cao). B

14.25 Mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn nữa (< 8% [64 mmol/mol]) có thể phù hợp với cá nhân có tiền sử hạ đường huyết, bị giới hạn tuổi thọ hoặc khi điều trị gây hại nhiều hơn là lợi ích. B

14.26 Các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ có thể đưa ra một cách hợp lý mục tiêu A1C nghiêm ngặt hơn (6,5% [48 mmol/mol] cho bệnh nhân nếu họ có thể đạt được mà không bị hạ đường huyết đáng kể, không tác động tiêu cực đến sức khỏe, hoặc không là gánh nặng cho người chăm sóc, hoặc người có các yếu tố không phải glycemic gây giảm A1C (như đời sống hồng cầu ngắn). Các mục tiêu thấp hơn có thể thích hợp ở giai đoạn tốt hơn. B

14.27 Theo dõi lượng đường huyết liên tục thu được từ chỉ số máy đo đường huyết liên tục qua 14 ngày gần nhất (hoặc dài hơn cho bệnh nhân có thay đổi lượng đường huyết nhiều), bao gồm trong thời gian (70 – 180 mg/dL), dưới thời gian (<70 và < 54 mg/dL) và sau thời gian (> 180 mg/dL và > 250 mg/dL), được đề xuất sử dụng cùng với A1C bất cứ khi nào có thể. E

 

Tình trạng tự miễn

14.28 Đánh giá sớm tình trạng tự miễn sau khi chẩn đoán đái tháo đường type 1 và nếu có các triệu chứng tiến triển bệnh. B

 

Bệnh lý tuyến giáp

14.29 Cân nhắc xét nghiệm sớm trẻ mắc đái tháo đường type 1 với peroxidase kháng giáp và kháng thể kháng thyroglobulin ngay sau khi chẩn đoán bệnh. B

14.30 Đo lường lượng hoocmon kích giáp (thyroid – stimulating hormone, TSH) trong chẩn đoán khi ổn định lâm sàng hoặc ngay sau khi tối ưu lượng đường huyết. Thông thường nên kiểm tra lại sau mỗi 1 – 2 năm hoặc sớm hơn nếu trẻ dương tính với kháng thể tuyến giáp hoặc tiến triển triệu chứng, có dấu hiệu rối loạn tuyến giáp, bệnh to tuyến giáp,  sinh trưởng bất thường, thay đổi đường huyết không có nguyên nhân cụ thể. B

 

Bệnh lý celiac

14.31 Sàng lọc bệnh celiac ở trẻ mắc đái tháo đường type 1 bằng cách đo lượng kháng thể mô IgA transglutaminase (tTG) cùng với việc ghi chép nồng độ bình thường IgA toàn phần trong huyết thanh ngay sau khi chẩn đoán mắc đái tháo đường, hoặc đo IgG/tTG và kháng thể glidin nếu thiếu IgA. B

14.32 Lặp lại sàng lọc trong vòng 2 năm khi chẩn đoán đái tháo đường và sau đó lập lại sau 5 năm, cân nhắc sàng lọc thường xuyên hơn với trẻ có các triệu chứng hoặc có người thân mắc bệnh celiac. B

14.33 Những bệnh nhân được xác định mắc bệnh celiac cần thực hiện chế độ ăn kiêng không có gluten và tránh biến chứng, họ cũng nên tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm điều trị cả đái tháo đường và bệnh celiac. B

 

Kiểm soát yếu tố nguy cơ gây tim mạch

Sàng lọc huyết áp cao

14.34 Huyết áp nên được đo tại mỗi lần khám định kì. Ở trẻ huyết áp cao (≥ 90% theo độ tuổi, giới tính, chiều cao, hoặc trẻ trên 13 tuổi, huyết áp ≥ 120/80 mmHg) trong ba lần đo, kiểm soát huyết cao cần được đặc biệt lưu ý. B

Điều trị huyết áp cao

14.35 Điều trị sự gia tăng huyết áp (90% đến <95 % theo độ tuổi, giới tính, chiều cao, trẻ trên 13 tuổi, 120 – 129/80 mmHg) là thay đổi lối sống, tập trung vào dinh dưỡng lành mạnh, hoạt động thể chất, ngủ và nếu có thể là kiểm soát cân nặng. C

14.36 Ngoài việc thay đổi lối sống, chất gây ức chế A1C hoặc chất ngăn chặn thụ thể angiotensin nên được bắt đầu đưa vào điều trị trong kiểm soát huyết áp cao (khi huyết áp ≥ 95% theo độ tuổi, giới tính, cân nặng hoặc trẻ trên 13 tuổi, huyết áp ≥ 130/80 mmHg). Do ảnh hưởng tiềm ẩn của yếu tố gây hại cho thai nhi, phụ nữ nên được tư vấn sinh sản, chất ức chế ACE và chất ngăn chặn thụ thể angiotensin nên tránh ở các cá nhân ở độ tuổi sinh đẻ mà không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B

14.37 Mục tiêu điều trị là huyết áp < 90% theo độ tuổi, giới tính, chiều cao, hoặc trẻ trên 13 tuổi, < 130/80 mmHg. C

Sàng lọc rối loạn lipid máu

14.38 Kiểm tra lipid máu nên được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán, tốt nhất là sau khi đường huyết được cải thiện và bệnh nhân ≥ 2 tuổi. Nếu LDL cholesterol ban đầu ≤ 100 mg/dL (2.6 mmol/L), xét nghiệm tiếp theo nên được thực thiện khi bệnh nhân 9 – 11 tuổi. B Kiểm tra bao gồm đo nồng độ lipid không cần nhịn ăn và kiểm nghiệm xác định lipid lúc đói.

14.39 Nếu giá trị LDL cholesterol nằm trong mức nguy cơ chấp nhận được (< 100 mg/dL [2.6 mmol/L]), nên kiểm tra lại sau mỗi 3 năm. E

Điều trị rối loạn lipid máu

14.40 Nếu lipid bất thường, liệu pháp ban đầu nên bao gồm tối ưu hóa kiểm soát đường huyết và chế độ dinh dưỡng để giới hạn lượng calo từ chất béo xuống còn 25-30%, chất béo bão hòa xuống < 7%, mức giới hạn cholesterol < 200 mg/day, tránh chất béo trans và mục tiêu ~ 10% calo từ chất béo đơn không bão hòa. A

14.41 Sau 10 tuổi, bổ sung statin có thể được xem xét ở những thanh thiếu niên đã thay đổi chế độ dinh dưỡng và lối sống nhưng vẫn tiếp tục có LDL cholesterol > 160 mg/dL (4.1 mmol/L) hoặc LDL cholesterol > 130 mg/dL (3.4 mmol/L) và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. E

Do có khả năng gây quái thai, phụ nữ nên được tư vấn sinh sản và nên tránh dùng statin khi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không sử dụng các biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B

14.42 Đạt mục tiêu điều trị LDL < 100 mg/dL (2.6 mmol/L). E

Hút thuốc

14.43 Khai thác tiền sử hút thuốc ở lần khám bệnh tiểu đường đầu tiên và ở các lần khám định kì; không khuyến khích hút thuốc ở thanh niên và khuyến khích cai thuốc ở những người hút thuốc. A

14.44 Không khuyến khích sử dụng thuốc lá điện tử. A

 

Các biến chứng vi mạch

Sàng lọc bệnh thận 

14.45 Kiểm tra albumin niệu hàng năm với mẫu nước tiểu lấy một lần ngẫu nhiên (ưu tiên mẫu nước tiểu buổi sáng để tránh ảnh hưởng có thể có của tập thể dục) để đánh giá tỷ lệ albumin/creatinine khi bệnh nhân đến tuổi dậy thì hoặc > 10 tuổi (tùy theo thời điểm nào đến trước) khi trẻ mắc ĐTĐ trong 5 năm. B

Điều trị bệnh thận 

14.46 Có thể sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin đã được chỉnh liều theo mức bài tiết albumin bình thường khi ghi nhận tỷ lệ albumin/creatinine niệu tăng (> 30 mg/g) (hai trong ba mẫu nước tiểu thu được trong thời gian 6 tháng sau nỗ lực kiểm soát đường huyết và bình thường hóa huyết áp). E

Do có khả năng gây quái thai, các cá nhân ở độ tuổi sinh đẻ nên được tư vấn sinh sản và nên tránh dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin khi các cá nhân trong độ tuổi sinh sản không sử dụng các biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B

Bệnh võng mạc

14.47 Nên kiểm tra độ giãn và kiểm tra mắt toàn diện khi bệnh nhân đã mắc ĐTĐ type 1 từ 3 – 5 năm, với điều kiện họ ≥ 11 tuổi hoặc bắt đầu dậy thì, tùy theo thời điểm nào đến trước. B

14.48 Sau kiểm tra lần đầu, lặp lại kiểm tra độ giãn và kiểm tra mắt toàn diện mỗi 2 năm. Kiểm tra 4 năm một lần có thể chấp nhận được theo lời khuyên của chuyên gia chăm sóc mắt và dựa trên đánh giá về yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử A1C < 8%. B

14.49 Các chương trình sử dụng chụp ảnh võng mạc (với việc đọc từ xa hoặc sử dụng một công cụ đánh giá) dùng để cải thiện tiếp cận sàng lọc bệnh võng mạc do tiểu đường có thể là chiến lược sàng lọc thích hợp. Các chương trình như vậy cần cung cấp lộ trình chuyển tuyến kịp thời để khám mắt toàn diện khi có chỉ định. E

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

14.50 Cân nhắc khám chân toàn diện hàng năm khi bắt đầu dậy thì hoặc > 10 tuổi (tùy theo thời điểm nào đến trước) với trẻ mắc ĐTĐ type 1 trong 5 năm. Quá trình khám nên bao gồm kiểm tra, đánh giá mạch đập ở chân, kim châm và kiểm tra cảm giác monofilament 10-g, kiểm tra cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz và kiểm tra phản xạ mắt cá chân. B

 

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Sàng lọc và chẩn đoán

14.51 Xem xét sàng lọc dựa trên nguy cơ tiền ĐTĐ và/hoặc ĐTĐ type 2 sau tuổi dậy thì hoặc > 10 tuổi (tùy theo thời điểm nào đến trước) ở trẻ em và thanh thiếu niên có tình trạng thừa cân (BMI ≥ 85 phân vị) hoặc béo phì (BMI ≥ 95 phân vị) và những người có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác của bệnh tiểu đường. (xem bảng 2.4 về phân loại các yếu tố nguy cơ khác).

14.52 Nếu xét nghiệm bình thường, lặp lại kiểm tra ít nhất 3 năm một lần E hoặc thường xuyên hơn nếu BMI đang tăng. C

14.53 Xét nghiệm glucose huyết lúc đói, glucose huyết sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose 75g và A1C có thể được sử dụng để kiểm tra tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ ở trẻ em và thanh thiếu niên. B

14.54 Trẻ em và thanh thiếu niên thừa cân hoặc béo phì đang xem xét chẩn đoán ĐTĐ type 2 nên kiểm tra kháng thể kháng tuyến tụy để loại trừ khả năng mắc ĐTĐ type 1 do tự miễn. B

 

Kiểm soát

Quản lý lối sống

14.55 Tất cả thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2 và gia đình người bệnh phải được giáo dục toàn diện về tự kiểm soát bệnh tiểu đường và có hỗ trợ cụ thể dành riêng cho người bệnh mắc ĐTĐ type 2. B

14.56 Thanh thiếu niên thừa cân/béo phì mắc ĐTĐ type 2 và gia đình nên được cung cấp các chương trình lối sống toàn diện phù hợp với văn hóa và phát triển, tích hợp với quản lý ĐTĐ để đạt mục tiêu giảm 7-10% trọng lượng dư thừa. C

14.57 Do sự cần thiết của việc quản lý cân nặng dài hạn đối với trẻ em và thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2, can thiệp lối sống cần dựa trên mô hình chăm sóc mạn tính và đặt trong bối cảnh chăm sóc bệnh nhân tiểu đường. E

14.58 Thanh thiếu niên tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2, giống như tất cả trẻ em và thanh thiếu niên, nên được khuyến khích tham gia vận động thể lực cường độ trung bình – mạnh ít nhất 60 phút mỗi ngày (với bài tập cơ, xương ít nhất 3 ngày/tuần) B và giảm hành vi ít vận động. C

14.59 Dinh dưỡng cho thanh thiếu niên tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2 cũng tương tự như tất cả trẻ em và thanh thiếu niên, nên tập trung vào các mô hình ăn uống lành mạnh, nhấn mạnh việc tiêu thụ thực phẩm giàu dinh dưỡng, chất lượng cao và giảm tiêu thụ thực phẩm giàu calo, nghèo dinh dưỡng, đặc biệt các đồ uống có đường. B

Mục tiêu đường huyết

14.60 Theo dõi đường huyết nên được cá nhân hóa và xem xét điều trị bằng thuốc cho người bệnh. E

14.61 Theo dõi glucose liên tục trong thời gian thực hoặc giám sát đường huyết liên tục được quét gián đoạn nên được cung cấp để quản lý bệnh ĐTĐ ở thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2 khi tiêm hàng ngày hoặc bơm insulin là những người có sử dụng thiết bị an toàn (tự thực hiện hoặc có người chăm sóc). Các sự lựa chọn thiết bị nên được thực hiện dựa trên lập trường, mong muốn và nhu cầu của cá nhân và gia đình. E

14.62 Đánh giá đường huyết 3 tháng một lần. E

14.63 Mục tiêu A1C hợp lý cho hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2 là < 7% (53 mmol/mol). Mục tiêu A1C nghiêm ngặt hơn (ví dụ < 6.5% [48 mmol/mol] có thể thích hợp với một số bệnh nhân nếu mục tiêu này có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết quá mức hoặc không gây các tác dụng có hại của thuốc. Những cá nhân thích hợp có thể bao gồm người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian nhắn và ít rối loạn chức năng tế bào beta, những cá nhân được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin có cải thiện cân nặng đáng kể. E

14.64 Mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (ví dụ 7.5% [58 mmol/mol]) có thể thích hợp nếu bệnh nhân tăng nguy cơ hạ đường huyết. E

14.65 Mục tiêu A1C cho cá nhân sử dụng insulin nên được cá thể hóa và tính đến tỷ lệ hạ đường huyết tương đối thấp ở thanh thiếu niên khởi phát ĐTĐ type 2. E

Kiểm soát bằng thuốc

14.66 Bắt đầu liệu pháp dùng thuốc khi chẩn đoán ĐTĐ type 2 bên cạnh việc thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và hoạt động thể chất. A

14.67 Ở các cá nhân được chẩn đoán ngẫu nhiên hoặc ổn định về chuyển hóa (A1C <8.5% [69 mmol/mol] và không có triệu chứng), metformin là lựa chọn đầu tiên nếu chức năng thận bình thường. A

14.68 Thanh thiếu niên bị tăng đường huyết rõ rệt (glucose máu ≥ 250 mg/dL [13.9 mmol/L], A1C ≥ 8.5% [69 mmol/mol], không nhiễm toan khi chẩn đoán, có triệu chứng đa niệu, đi tiểu nhiều lần, tiểu đêm và/hoặc sụt cân nên được điều trị ban đầu với insulin cơ bản trong khi metformin được bắt đầu và hiệu chỉnh liều. B

14.69 Ở các cá nhân nhiễm ceton/nhiễm toan ceton, nên bắt đầu điều trị bằng insulin tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch để nhanh chóng điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết và rối loạn chuyển hóa. Khi tình trạng nhiễm toan được giải quyết, metformin nên được bắt đầu trong khi tiếp tục điều trị bằng insulin tiêm dưới da. A

14.70 Ở bệnh nhân tăng đường huyết nghiên trọng (glucose huyết ≥ 600 mg/dL [33.3 mmol/L]) cần cân nhắc đánh giá tình trạng (không nhiễm toan) tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose huyết. A

14.71 Nếu mục tiêu đường huyết không còn đáp ứng với metformin (có hoặc không có insulin tác dụng kéo dài), liệu pháp sử dụng chất chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon được chấp thuận cho thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2, nên đươc xem xét dùng cho đối tượng trẻ 10 tuổi trở lên không có tiền sử bệnh hoặc tiền sử gia đình về ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc đa u tuyến nội tiết type 2. A 

14.72 Các cá nhân điều trị bằng metformin, một chất chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon và insulin tác dụng kéo dài không đạt được mục tiêu đường huyết nên được chuyển sang tiêm insulin tác dụng kéo dài và prandial insulin nhiều lần trong ngày hoặc liệu pháp bơm insulin. E

14.73 Ở những cá nhân điều trị ban đầu bằng insulin và metformin đã đạt được mục tiêu glucose dựa trên theo dõi đường huyết, liều insulin có thể giảm dần trong vòng 2 – 6 tuần bằng cách giảm liều insulin 10 – 30% vài ngày một lần. B

14.74 Không khuyến khích sử dụng các loại thuốc không được chấp thuận bởi FDA cho thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2 ngoài các thử nghiệm nghiên cứu. B

Phẫu thuật điều trị bệnh chuyển hóa (Metabolic surgery)

14.75 Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh chuyển hóa có thể được cân nhắc trên thanh thiếu niên mắc ĐTÐ type 2 có thể trạng béo phì nghiêm trọng (BMI > 35 kg/m²), người có mức A1C tăng cao và/hoặc có các bệnh mắc kèm nặng dù đã được điều trị dùng thuốc và can thiệp lối sống. A

14.76 Phương pháp phẫu thuật chỉ được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và làm việc trong một nhóm các chuyên gia đa ngành phối hợp gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội tiết, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia về hành vi sức khỏe và điều dưỡng. A

 

Quản lý và ngăn ngừa biến chứng đái tháo đường

Cao huyết áp

14.77 Đo huyết áp định kỳ trong mỗi lần thăm khám. Đối với thanh thiếu niên bị huyết áp cao (mức huyết áp ≥ bách phân vị 90^th đối với tuổi, giới tính và chiều cao hoặc đối với thanh thiếu niên ≥ 13 tuổi, có huyết áp ≥ 120/80 mmHg) trên ba mẫu đo riêng biệt, nên cân nhắc kỹ việc theo dõi huyết áp lưu động. B

14.78 Điều trị huyết áp cao (được định nghĩa từ bách phân vị 90^th đến <95^th đối với tuổi, giới tính và chiều cao hoặc đối với thanh thiếu niên từ ≥ 13 tuổi, có huyết áp 120–129/<80 mmHg) là thay đổi lối sống tập trung vào dinh dưỡng lành mạnh, hoạt động thể chất, giấc ngủ và quản lý trọng lượng nếu thích hợp. C

14.79 Bên cạnh việc thay đổi lối sống, nên bắt đầu sử dụng thuốc ức chế men chuyển ACEI hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin để điều trị chứng tăng huyết áp đã được chẩn đoán (được định nghĩa là mức huyết áp luôn ≥ bách phân vị 95^th đối với tuổi, giới tính và chiều cao hoặc đối với thanh thiếu niên từ ≥ 13 tuổi, có huyết áp ≥130/80 mmHg). Do có khả năng gây quái thai, các cá nhân ở độ tuổi sinh đẻ nên được tư vấn sinh sản và nên tránh dùng thuốc ức chế men chuyển ACEI và thuốc chẹn thụ thể angiotensin ARB ở các cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B

14.80 Mục tiêu điều trị là mức huyết áp đạt < bách phân vị 90^th đối với tuổi, giới tính và chiều cao hoặc đối với thanh thiếu niên từ ≥ 13 tuổi, <130/80 mmHg. C

Bệnh thận

14.81 Mức tiêu thụ protein hàng ngày được khuyến cáo là 0.8g/kg/ngày. E

14.82 Chỉ số albumin/creatinin niệu nên được ghi nhận vào thời điểm chẩn đoán và kiểm tra định kỳ hàng năm. Chỉ số albumin/creatinin niệu tăng (>30 mg/g creatinin) nên được xét nghiệm lại từ 2 đến 3 mẫu khác nhau. B

14.83 Mức lọc cầu thận ước tính nên được xác định vào thời điểm chẩn đoán và đánh giá lại hàng năm. E

14.84 Trên các thanh thiếu niên mắc đái tháo đường và tăng huyết áp, nên dùng thuốc ACEI hoặc ARB với bệnh nhân có tăng chỉ số albumin/creatinin niệu mức trung bình (30 – 299 mg/g creatinin) và khuyến cáo đặc biệt trên đối tượng có mức albumin/creatinin niệu cao (>300 mg/g creatinin) và mức lọc cầu thận ước tính là <60 mL/phút/1.73m². E Do có khả năng gây quái thai, các cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ nên được tư vấn sinh sản và nên tránh dùng thuốc ức chế men chuyển ACEI và thuốc chẹn thụ thể angiotensin ARB ở các cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B

14.85 Với những bệnh nhân đã mắc bệnh lý trên thận, tiếp tục theo dõi hàng năm (chỉ số albumin/creatinin niệu, mức lọc cầu thận ước tính và nồng độ kali huyết) có thể đánh giá việc tuân thủ điều trị và theo dõi tiến triển của bệnh. E

14.86 Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa Thận trong trường hợp không chắc chắn về căn nguyên, chỉ số albumin/creatinin niệu tăng nặng hoặc giảm mức lọc cầu thận. E

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

14.87 Thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo dường loại 2 cần được theo dõi về tình trạng bệnh lý thần kinh ngoại biên thông qua bài kiểm tra chân vào thời điểm chẩn đoán và đánh giá lại hàng năm. Bài kiểm tra cần bao gồm quan sát, đánh giá mạch đập ở bàn chân, khám monofilament áp lực đè 10g sử dụng xung điện 128HZ và phản xạ mắt cá chân. C

14.88 Việc ngăn ngừa bệnh lý thần kinh ngoại biên cần tập trung đến việc đạt mục tiêu đường huyết. C

Bệnh lý võng mạc

14.89 Tầm soát bệnh võng mạc nên được thực hiện bằng phương pháp soi đáy tại thời điểm hoặc ngay sau thời điểm chẩn đoán bệnh và đánh giá lại hàng năm. C

14.90 Khuyến cáo tối ưu hóa mức đường huyết để làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh lý võng mạc. B

14.91 Cân nhắc giảm tần suất thăm khám bệnh lý võng mạc định kỳ (mỗi 2 năm một lần) nếu kiểm soát được mức đường huyết và kiểm tra chức năng mắt bình thường. C

14.92 Các chương trình sử dụng chụp ảnh võng mạc (với chức năng đọc từ xa hoặc sử dụng công cụ đánh giá đã được xác thực) để cải thiện khả năng tiếp cận với tầm soát bệnh võng mạc do đái tháo đường có thể là các chiến lược tầm soát phù hợp. Các chương trình như vậy cần cung cấp các lộ trình chuyển tuyến kịp thời để khám mắt toàn diện khi có chỉ định. E

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

14.93 Đánh giá bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (đo chỉ số AST và ALT) nên được thực hiện vào thời điểm chẩn đoán và đánh giá lại mỗi năm một lần. B

14.94. Cân nhắc cho bệnh nhân khám chuyên khoa Tiêu hóa nếu có tình trạng tăng mức transamine trong thời gian dài. B

Bệnh lý ngưng thở khi ngủ

14.95 Theo dõi triệu chứng ngưng thở khi ngủ trong mỗi lần thăm khám và khuyến cáo cho bệnh nhân khám chuyên gia nhi về giấc ngủ để đánh giá triệu chứng và đo đa ký giấc ngủ nếu được chỉ định. Bệnh lý ngưng thở khi ngủ nên được điều trị khi được chẩn đoán mắc bệnh. B

Hội chứng đa nang buồng trứng

14.96 Đánh giá hội chứng đa nang buồng trứng trên bệnh nhân thanh thiếu niên nữ mắc đái tháo đường type 2, bao gồm xét nghiệm cận lâm sàng khi có chẩn đoán. B

14.97 Viên uống tránh thai trong điều trị đa nang buồng trứng không chống chỉ định trên đối tượng bệnh nhân nữ mắc đái tháo đường type 2. C

14.98 Metformin được cân nhắc điều trị cùng với các biện pháp can thiệp lối sống có thể điều hòa chu kỳ kinh nguyệt và cải thiện tình trạng tăng androgen quá mức trên bệnh nhân nữ mắc đái tháo đường type 2. E

Bệnh lý tim mạch

14.99 Can thiệp lối sống tập trung trên các vấn đề về cân nặng, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn đường huyết là quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng mạch máu lớn trong giai đoạn trưởng thành. E

Rối loạn mỡ máu

14.100 Kiểm tra lipid máu nên được thực hiện ban đầu sau khi tối ưu hóa đường huyết và đánh giá lại hàng năm. B

14.101 Mục tiêu tối ưu  cho LDL-cholesterol là <100 mg/dL (2.6 mmol/L), HDL-cholesterol  là > 35 mg/dL (0.91 mmol/L) và triglyceride  là <150 mg/dL (1.7 mmol/L). E

14.102 Nếu mức lipid máu bất thường, liệu pháp ban đầu nên bao gồm tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết và liệu pháp dinh dưỡng y tế để hạn chế lượng calo từ chất béo xuống 25-30%, chất béo bão hòa <7%, cholesterol ở mức < 200 mg/ngày, tránh chất béo chuyển hóa và mục tiêu ~10% calo từ chất béo không bão hòa đơn cho việc tăng LDL. Đối với tình trạng tăng TG, liệu pháp dinh dưỡng y tế cũng nên tập trung vào việc giảm sử dụng đường đơn và tăng axit béo n-3 trong khẩu phần ngoài những thay đổi trên. A

14.103 Nếu cholesterol LDL vẫn còn > 130 mg/dL sau 6 tháng can thiệp chế độ dinh dưỡng, bắt đầu điều trị bằng statin, với mục tiêu là LDL <100 mg/dL. Do có khả năng gây quái thai, các cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ nên được tư vấn sinh sản và tránh dùng statin ở các cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ không sử dụng các biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B

14.104 Nếu triglyceride > 400 mg/dL (4,7 mmol/L) lúc đói hoặc >1,000 mg/dL (11,6 mmol/L) thời bất kỳ, cần tối ưu hóa mức đường huyết và bắt đầu điều trị bằng fibrate, với mục tiêu là <400 mg/dL (4,7 mmol/L) lúc đói (để giảm nguy cơ viêm tụy). C

Bài kiểm tra chức năng tim mạch

14.105 Kiểm tra định kỳ bệnh tim thông qua điện tâm đồ, siêu âm tim hoặc kiểm tra tim gắng sức không được khuyến cáo ở bệnh nhân thanh thiếu niên mắc đái tháo đường type 2 không có triệu chứng bệnh tim mạch. B

Yếu tố tâm lý xã hội

14.106 Các yếu tố tâm lý xã hội cần được sàng lọc như an ninh lương thực, tình trạng ổn định nhà ở/tình trạng vô gia cư, hiểu biết về sức khỏe, các rào cản tài chính, hỗ trợ xã hội/cộng đồng và áp dụng thông tin đó vào các quyết định điều trị. E

14.107 Sử dụng các công cụ được chuẩn hóa và kiểm chứng phù hợp với lứa tuổi để sàng lọc bệnh tiểu đường, các triệu chứng trầm cảm và sức khỏe tâm thần/hành vi ở thanh thiếu niên mắc bệnh tiểu đường loại 2, chú ý đến các triệu chứng trầm cảm và rối loạn ăn uống, đồng thời giới thiệu đến chuyên gia sức khỏe tâm thần có trình độ khi được chỉ định. B

14.108 Khi lựa chọn thuốc hạ đường huyết hoặc các loại thuốc khác cho bệnh nhân thanh thiếu niên thừa cân hoặc béo phì mắc đái tháo đường type 2, cân nhắc hành vi dùng thuốc và ảnh hưởng của thuốc lên cân nặng của bệnh nhân. E

14.109 Bắt đầu từ tuổi dậy thì, việc tư vấn tiền mang thai nên được kết hợp với việc khám bệnh tiểu đường định kỳ cho tất cả các cá nhân trong độ tuổi sinh đẻ vì những ảnh hưởng bất lợi khi mang thai ở nhóm bệnh nhân này. A

14.110 Thanh thiếu niên và thanh niên nên được kiểm tra về việc sử dụng thuốc lá, thuốc lá điện tử và rượu vào thời điểm chẩn đoán bệnh và thông qua đợt khám định kỳ sau đó. C

 

CHUYỂN ĐỔI CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ NHI SANG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH

14.111 Các bác sĩ nhi chuyên khoa về ĐTĐ nên bắt đầu chuẩn bị cho thanh thiếu niên về việc chuyển đổi chăm sóc sức khỏe người trưởng thành ở giai đoạn đầu tuổi vị thành niên và chậm nhất là 1 năm trước khi bước vào giai đoạn chuyển đổi. E

14.112 Cả chuyên gia y tế về ĐTĐ cho trẻ em và người lớn cần phải hỗ trợ và cung cấp các nguồn lực trong giai đoạn chuyển đổi  chăm sóc sức khỏe trên bệnh nhân trẻ tuổi. E

14.113 Thanh thiếu niên mắc đái tháo đường type 2 nên được chuyển đến một bác sĩ chuyện khoa về đái tháo đường ở người trưởng thành khi điều kiện thích hợp cho cả thanh niên và bác sĩ. E

 

Bảng 14.1A — Các khuyến cáo về sàng lọc và điều trị các biến chứng và các tình trạng liên quan ở bệnh nhi ĐTĐ týp 1

 

Bảng 14.1B — Các khuyến cáo về sàng lọc và điều trị các biến chứng và các tình trạng liên quan ở bệnh nhi đái tháo đường týp 2

 

Hình 14.1. Quản lý ĐTĐ mới khởi phát ở bệnh nhân trẻ tuổi thừa cân hoặc béo phì với triệu chứng lâm sàng nghi mắc ĐTĐ loại 2. A1C 8.5% = 69 mmol/mol.

 

Nguồn: ADA 2023

https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1