Phần 8: Béo phì và kiểm soát cân nặng trong phòng ngừa và điều trị Đái tháo đường type 2

Phần 8: Béo phì và kiểm soát cân nặng trong phòng ngừa và điều trị Đái tháo đường type 2

I. Đánh giá

Khuyến cáo:

8.1. Sử dụng  ngôn từ phù hợp, phương châm lấy bệnh nhân làm  trung tâm, không mang tính phán xét để thắt chặt   phối hợp giữa bệnh nhân và nhân viên y tế, bao gồm sử dụng “ngôn ngữ con người trên hết ” (people-first language) (ví dụ: dùng từ “” nguời béo phì thay vì “người bị béo phì”). E

8.2. Đo chiều cao, cân nặng và tính BMI hàng năm hoặc với tần suất nhiều hơn. Đánh giá  đồ thị cân nặng của bệnh nhân để đưa ra kế hoạch điều trị. E

8.3. Dựa trên những đánh giá lâm sàng (chẳng hạn như bệnh nhân có mắc kèm suy tim hoặc bị tăng/giảm cân một cách bất thường)., việc theo dõi và đánh giá cân nặng  cần được thực hiện thường xuyên hơn B

Nếu tình trạng sức khỏe chuyển biến xấu có liên quan đến tăng hoặc giảm cân, nên cân nhắc nhập viện để thực hiện đánh giá bệnh nhân, đặc biệt tập trung vào những mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc,  chế độ ăn, tình trạng đường huyết. E

8.4. Quá trình đo cân nặng nên được thực hiện ở những nơi  riêng tư. E

II. Chế độ ăn, vận động và liệu pháp hành vi:

Khuyến cáo:

8.5. Áp dụng chế độ ăn, vận động, và liệu pháp hành vi để đạt được và duy trì mức giảm ≥ 5% cân nặng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị thừa cân hoặc béo phì. Mức cân nặng giảm được càng nhiều thường sẽ càng cải thiện việc kiểm soát đái tháo đường và các nguy cơ tim mạch. B

8.6. Việc can thiệp nên bao gồm các  buổi tư vấn với tần suất thường xuyên (≥ 16 buổi trong 6 tháng) và tập trung vào thay đổi chế độ ăn, vận động, và các chiến lược hành vi để đạt được mức giảm 500 – 750 kcal/ngày. A

8.7. Khi đưa ra các biện pháp can thiệp giảm cân, những yếu tố về sở thích cá nhân, động lực, và hoàn cảnh sống nên được xem xét cùng với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. C

8.8. Những thay đổi về hành vi tạo ra sự thiếu hụt năng lượng, không tính đến yếu tố dinh dưỡng, sẽ dẫn đến giảm cân. Các khuyến cáo về chế độ ăn nên được cá thể hóa để phù hợp với sở thích và nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân. A

8.9. Đánh giá các yếu tố hệ thống, cấu trúc và kinh tế xã hội có thể ảnh hưởng đến chế độ ăn và lựa chọn thực phẩm, chẳng hạn như tình trạng mất an ninh lương thực và nạn đói, khả năng tiếp cận được thực phẩm lành mạnh, hoàn cảnh văn hóa, và các yếu tố xã hội quyết định đến sức khỏe. C

8.10. Với những người đạt được mục tiêu giảm cân, những chương trình giúp duy trì cân nặng dài hạn (≥ 1 năm) được khuyến cáo thực hiện khi có thể. Những chương trình này ít nhất phải cung cấp được sự liên lạc và hỗ trợ hàng tháng, khuyến cáo việc theo dõi  cân nặng cơ thể thường xuyên (hàng tuần hoặc thường xuyên hơn) và những chiến lược tự theo dõi khác, và khuyến khích hoạt động thể chất thường xuyên (200 – 300 phút/tuần). A

8.11. Can thiệp về chế độ ăn kiêng ngắn hạn như chế độ ăn theo cấu trúc, chế độ ăn với calo rất thấp (800 – 1.000 kcal/ngày) có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận bởi các  nhà thực hành lâm sàng có chuyên môn ở các cơ sở y tế, và phải được theo dõi một cách chặt chẽ. B

8.12. Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy thực phẩm chức năng có hiệu quả trong việc giảm cân. A

III. Liệu pháp điều trị bằng thuốc:

Khuyến cáo

8.13. Khi lựa chọn những thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị thừa cân hoặc béo phì, cân nhắc sử dụng những thuốc có hiệu quả làm giảm cân. B

8.14. Đối với các thuốc dùng để điều trị bệnh mắc kèm, bất cứ khi nào có thể, nên hạn chế những thuốc có khả năng làm tăng cân. E

8.15. Thuốc giảm cân có hiệu quả hỗ trợ thêm bên cạnh chế độ ăn,chế độvận động, và tư vấn hành vi đối với những bệnh nhân đái tháo đường type 2 có BMI ≥ 27 kg/m2. Lợi ích và các nguy cơ tiềm ẩn phải được cân nhắc. A

8.16. Nếu bệnh nhân đáp ứng hiệu quả với thuốc giảm cân (thường giảm > 5% cân nặng sau 3 tháng dùng thuốc), thì bệnh nhân có khả năng giảm thêm cân nặng khi tiếp tục sử dụng thuốc. Khi đáp ứng ban đầu của bệnh nhân với thuốc không đạt yêu cầu (thường giảm < 5% cân nặng sau 3 tháng sử dụng) hoặc nếu có những vấn đề về độ an toàn hoặc dung nạp thuốc, cân nhắc ngưng thuốc đang sử dụng và đánh giá các thuốc thay thế hoặc các phương pháp điều trị khác. A

IV.  Liệu pháp phẫu thuật để giảm cân:

Khuyến cáo

8.17. Phẫu thuật giảm cân nên là một lựa chọn được khuyến cáo để điều trị đái tháo đường type 2 trên những bệnh nhân được sàng lọc với chỉ số BMI ≥ 40 kg/m2 (BMI ≥ 37,5 kg/m2 đối với người Mỹ gốc Á) và trên người trưởng thành với BMI trong khoảng 35,0 – 39,9 kg/m2 (32,5 – 37,4 kg/m2 với người Mỹ gốc Á) không đạt được hiệu quả giảm cân bền vững và cải thiện các bệnh mắc kèm (bao gồm tăng đường huyết) bằng các biện pháp không phẫu thuật. A

8.18. Phẫu thuật giảm cân nên được cân nhắc là một lựa chọn để điều trị đái tháo đường type 2 ở người trưởng thành với BMI trong khoảng 30,0 – 34,9 kg/m2 (27,5 –  32,4 kg/m2 đói với người Mỹ gốc Á) không đạt được hiệu quả giảm cân bền vững và cải thiện các bệnh kèm (bao gồm tăng đường huyết) bằng các biện pháp không phẫu thuật. A

8.19. Phẫu thuật giảm cân nên được thực hiện ở những trung tâm có quy mô lớn với đội ngũ bác sỹ đa khoa thành thạo và có kinh nghiệm trong quản lý bệnh béo phì, tiểu đường, và phẫu thuật đường tiêu hóa. E

8.20. Những người được cân nhắc để phẫu thuật giảm cân nên được đánh giá các bệnh lý về tâm lý đi kèm, hoàn cảnh xã hội và các tình huống có khả năng ảnh hưởng đến kết quả của cuộc phẫu thuật. B

8.21. Những người trải qua phẫu thuật giảm cân nên nhân được sự hỗ trợ dài hạn về y tế,hỗ trợ tâm lý hành vi và theo dõi thường xuyên về hàm lượng  các chất dinh dưỡng vi lượng, dinh dưỡng, và chuyển hóa trong cơ thể. A

8.22. Nếu nghi ngờ hạ đường huyết sau phẫu thuật giảm cân, việc đánh giá trên lâm sàng nên loại trừ những rối loạn khác có khả năng góp phần gây hạ đường huyết, và các biện pháp quản lý bao gồm giáo dục, liệu pháp dinh dưỡng với chuyên gia có kinh nghiệm về hạ đường huyết sau phẫu thuật giảm cân, điều trị nội khoa, là cần thiết cho bệnh nhân. A

Theo dõi đường huyết liên tục nên được coi như là một biện pháp bổ trợ quan trọng để cải thiện sự an toàn bằng cách cảnh báo bệnh nhân về tình trạng hạ đường huyết, đặc biệt với những người bị hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc hạ đường huyết không nhận thức . E

8.23. Những người trải qua phẫu thuật giảm cân nên được đánh giá định kỳ nhằm xác định nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tinh thần để giúp điều chỉnh những sự thay đổi về thể chất và tâm lý sau cuộc phẫu thuật. C

V.  Bảng: Những thuốc được FDA chấp thuận để điều trị béo phì ở bệnh nhân trưởng thành

Tên thuốc Liều duy trì ở người trưởng thành Giá cả

(30 ngày dùng thuốc)

Chi phí mua thuốc trung bình Quốc gia Cân nặng trung bình giảm được trong 1 năm (52 hoặc 56 tuần)

(% giảm được so với mức nền)

Tác dụng phụ thường gặp Cân nhắc về độ an toàn
Nhóm điều trị Cân nặng giảm được

(% giảm được so với mức nền)

Điều trị ngắn hạn (≤ 12 tuần)

Nhóm amin kích thích thần kinh giao cảm ức chế sự thèm ăn

             
Phentermin 8 – 37,5 mg q.d* $5 – $ 44

(liều 37,5 mg)

$3

(liều 37,5 mg)

15 mg q.d.†

7,5 mg q.d.†

PBO

6,1

5,5

1,2

Khô miệng, mất ngủ, chóng mặt, cáu kỉnh, tăng huyết áp, tăng nhịp tim ·       Chống chỉ định phối hợp với với các thuốc ức chế MAO
Điều trị dài hạn (> 12 tuần)

Chất ức chế lipase

             
Orlistat 60 mg t.i.d (OTC)

120 mg t.i.d (Rx)

$41 – $82

$823

$41

$659

120 mg t.i.d ‡

PBO

9,6

5,6

Đau bụng, đầy hơi, đại tiện không kiểm soát ·       Khả năng kém hấp thu các vitamin tan trong dầu (A, D, E, K) và một số thuốc như: cyclosporin, hormone tuyến giáp, thuốc chống co giật,…

·       Một số trường hợp hiếm gặp về tổn thương gan nghiêm trọng đã được báo cáo.

·       Sỏi mật

·       Sỏi thận

Phối hợp giữa nhóm amin kích thích thần kinh giao cảm ức chế sự thèm ăn và thuốc chống động kinh              
Phentermin/topiramate ER 7,5 mg/46 mg q.d. § $232

(Liều 7,5 mg/46 mg)

$179

(liều 7,5 mg/46 mg)

15 mg/92 mg q.d. ||

7,5 mg/46 mg q.d. ||

PBO

9,8

7,8

1,2

Táo bón, cảm giác kiến bò, mất ngủ, viêm mũi họng, khô miệng, tăng huyết áp ·       Chống chỉ định phối hợp với các thuốc ức chế MAO

·       Dị tật bẩm sinh

·       Suy giảm nhận thức

·       Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính

Phối hợp giữa nhóm đối kháng opioid và thuốc chống trầm cảm              
Naltrexon/bupropion ER 16 mg/180 mg b.i.d. $364 $291 16 mg/180 mg b.i.d

PBO

5,0

1,8

Táo bón, buồn nôn, đau đầu, khô miệng, mất ngủ, tăng nhịp tim và huyết áp ·       Chống chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát và/hoặc rối loạn co giật

·       Chống chỉ định sử dụng cùng với liệu pháp điều trị với opioid mãn tính

·       Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính

Cảnh báo hộp đen

·       Nguy cơ xuất hiện hành vi/ý tưởng tự sát ở những bệnh nhân dưới 24 tuổi bị trầm cảm

Chất đồng vận thụ thể GLP-1              
Liraglutid** 3 mg q.d $1.619 $1.296 3,0 mg q.d.

1,8 mg q.d.

PBO

6,0

4,8

2,0

Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, trào ngược thực quản), phản ứng tại vị trí tiêm, tăng nhịp tim, hạ đường huyết ·       Viêm tụy đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng, tuy nhiên vẫn chưa xác định được nguyên nhân. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy

·       Thận trọng khi khởi đầu hoặc tăng liều ở bệnh nhân bị bệnh thận bởi vì nguy cơ tiềm ẩn gây ra tổn thương thận cấp của thuốc

Cảnh báo hộp đen

·       Nguy cơ u tuyến giáp ở các loại gặm nhấm; chưa xác định sự liên quan ở trên người

Semaglutid 2,4 mg 1 lần/tuần $1.619 $1.302 2,4 mg 1 lần/tuần

PBO

9,6

3,4

Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, trào ngược thực quản), phản ứng tại vị trí tiêm, tăng nhịp tim, hạ đường huyết ·       Viêm tụy đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng, tuy nhiên vẫn chưa xác định được nguyên nhân. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy

Cảnh báo hộp đen

·       Nguy cơ u tuyến giáp ở các loại gặm nhấm; chưa xác định sự liên quan ở trên người

Tất cả các thuốc được chống chỉ định với phụ nữ đang và có dự định  mang thai. Phụ nữ có  trong độ tuổi sinh sản phải được tư vấn những biện pháp tránh thai đáng tin cậy. Những thông tin chọn lọc về độ an toàn và tác dụng phụ đã được cung cấp trong bảng; để xem xét một cách toàn diện về độ an toàn, cần dựa vào thông tin kê đơn cho mỗi thuốc.

b.i.d: 2 lần/ngày; ER: Dạng giải phóng kéo dài; N/A: không áp dụng; OTC: thuốc không kê đơn; PBO: placebo; q.d: 1 lần/ngày; Rx: thuốc kê đơn; t.i.d: 3 lần/ngày.

*Dùng liều thấp nhất có hiệu quả; liều tối đa là 37,5 mg

 † Thời gian của đợt điều trị là 28 tuần ở quần thể chung bệnh nhân người trưởng thành bị béo phì.

**Thuốc đã chứng minh được tính an toàn trên tim mạch trong một thử nghiệm chuyên về tim mạch.

‡ Những người tham gia có khả năng dung nạp glucose bình thường (79%) hoặc bị suy giảm (21%)

§ Liều tối đa phụ thuộc vào đáp ứng, là 15 mg/92 mg q.d.

|| Khoảng 68% người tham gia bị đái tháo đường type 2 hoặc giảm dung nạp glucose.


Biên dịch: DS. Lê Nguyễn Tấn Thiện

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Cẩm Trâm

Nguồn: ADA 2022

 

 

Chia sẻ bài viết