Quản lý viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (NEJM Keypoints)

huong-dan-viem-phoi-mac-phai-cong-dong-nguoi-lon

Quản lý viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (NEJM Keypoints)

Quản lý người trưởng thành bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Dịch: Trương Hoàn Thiện, TS. Võ Đức Duy

Hướng dẫn của ATS/IDSA cập nhật bao gồm nhiều thay đổi quan trọng từ năm hướng dẫn năm 2007.

Richard T. Ellison III, MD, xem xét Am J Respir Crit Care Med 01/11/2019.

Tổ chức tài trợ: The American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of America

Đối tượng hướng đến

Bác sĩ nội khoa đa khoa, bác sĩ gia đình, bác sĩ khoa cấp cứu, bác sĩ bệnh viện, bác sĩ chuyên chăm sóc cho những bệnh nhân nguy kịch, bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm, bác sĩ chuyên khoa phổi.

Bối cảnh và Mục tiêu

Bản cập nhật của hướng dẫn về bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng năm 2007 bao gồm cách tiếp cận dựa trên bằng chứng nhiều hơn và bao gồm 16 câu hỏi quản lý giải quyết chẩn đoán ban đầu thông qua việc hoàn thành và theo dõi liệu pháp.

Những khuyến nghị chính

Các đề xuất không thay đổi bao gồm:

  • Chỉ lấy các xét nghiệm kháng nguyên đường tiểu Legionella và phế cầu ở những bệnh nhân có CAP nặng hoặc có các yếu tố nguy cơ dịch tễ.
  • Không bổ sung lớp phủ yếm khí thường xuyên cho các trường hợp nghi ngờ viêm phổi do hít phải.
  • Xét nghiệm và điều trị bệnh cúm trong mùa cúm.

Các vấn đề lâm sàng bổ sung được đề cập trong hướng dẫn mới là:

  • Không sử dụng nồng độ procalcitonin huyết thanh để xác định thời gian bắt đầu hoặc thời gian điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân có CAP được xác nhận trên X quang trừ khi liệu pháp kháng sinh được kéo dài hơn 5 đến 7 ngày.
  • Không điều trị thường quy bằng corticosteroid trừ những bệnh nhân đồng thời bị sốc nhiễm khuẩn khó chữa.

Điều gì đã thay đổi:

  • Các khuyến nghị đã được mở rộng để thu thập mẫu nuôi cấy đờm và từ những bệnh nhân mắc bệnh nặng để cũng bao gồm bất kỳ bệnh nhân nội trú nào đáp ứng (theo kinh nghiệm) với Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) hoặc Pseudomonas aeruginosa.
  • Amoxicillin đã được thêm vào như một tác nhân đầu tay cho bệnh nhân trưởng thành ngoại trú khỏe mạnh; hiện nay macrolide đơn trị chỉ được giới hạn với nhóm bệnh nhân ngoại trú ở nơi mà sự kháng phế cầu với macrolide <25%.
  • Khái niệm viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associated pneumonia-HCAP) đã bị loại bỏ.
  • Kê kháng sinh đáp ứng theo kinh nghiệm cho MRSA hoặc P. aeruginosa chỉ được khuyến cáo nếu có nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác nhận tại địa phương đối với một trong hai tác nhân gây bệnh. Nếu dữ liệu tại địa phương không có sẵn, trước khi bắt đầu điều trị như vậy, mấu nuôi cấy từ máu và dịch tiết đường hô hấp dưới nên được thu thập để hướng dẫn nhu cầu tiếp tục trị liệu. Đối với CAP nặng, phối hợp β-lactam và macrolide hiện được ưa chuộng hơn 1 tác nhân β-lactam và 1 fluoroquinolon đường hô hấp.

Bàn luận

Như các tác giả lưu ý, khuyến cáo nhắm vào MRSA và P. aeruginosa thường quy ở những bệnh nhân bị HCAP trong các hướng dẫn năm 2007 đã dẫn đến sự gia tăng rõ rệt việc sử dụng vancomycin và các thuốc β-lactam chống pseudomonas mà đem lại lợi ích lâm sàng đáng kể. Vì vậy, thay đổi quan trọng nhất là thu hẹp rõ rệt quần thể mà những mầm bệnh này cần được điều trị. Các hướng dẫn vẫn chưa giải quyết được vấn đề sử dụng fluoroquinolon làm cho FDA phải lo ngại gần đây và không giải quyết các xét nghiệm hoặc quản lý các mầm bệnh do vi rút khác ngoài bệnh cúm có liên quan ngày càng tăng trong CAP.

Tài liệu tham khảo:

Metlay JP et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019 Oct 1; 200:e45. (https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST)

Dr. Ellison III is Professor of Medicine, Microbiology, and Physiological Systems in the Division of Infectious Diseases and Immunology at the University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts.

 

Chia sẻ bài viết