Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)

Tác giả: Nguyễn Ngọc Thùy Trâm, Nguyễn Hồng Trâm, TS. DS. Phạm Đức Hùng

Tóm tắt

Trào ngược dạ dày – thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) là tình trạng lượng dịch dạ dày đi ngược lên thực quản vượt quá giới hạn cho phép gây ra các triệu chứng có hoặc không đi kèm với tổn thương niêm mạc thực quản. GERD có thể xảy ra ở cả nam lẫn nữ ở mọi độ tuổi. Trong đó, nguy cơ mắc GERD sẽ tăng lên ở người từ 40 tuổi trở lên. Bệnh có thể gây ra các biến chứng như viêm thực quản, chít hẹp thực quản, thực quản Barrett.

Các triệu chứng điển hình của GERD gồm ợ nóng (phổ biến nhất), trào ngược dịch vị và/hoặc các chất trong thực quản lên cổ họng, khó nuốt. Ngoài ra, người mắc GERD cũng có thể gặp các triệu chứng khác như ho và/hoặc khò khè, khàn giọng, đau ngực (không do bệnh tim), có các tổn thương trên phổi, dây thanh âm, tai và mòn men răng. Bệnh lý GERD thường được chẩn đoán bằng các xét nghiệm thường quy như nội soi đường tiêu hóa trên, đo áp lực thực quản và đo pH thực quản 24 giờ. Ngoài ra, người bệnh cũng có thể được chỉ định làm các xét nghiệm khác như chụp X-quang đường tiêu hóa có cản quang, đo tốc độ làm rỗng dạ dày bằng y học hạt nhân hoặc đo trở kháng trong lòng thực quản.

Bệnh GERD thường được điều trị bằng các nhóm thuốc như đối kháng thụ thể H2 (cimetidine, famotidine,…), ức chế bơm proton (omeprazole, lansoprazole, pantoprazole,…), tăng co bóp thực quản (metoclopramide) và kháng acid (nhôm hydroxid, magie hydroxid,…) kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc, thay đổi lối sống khác (giảm cân, tránh bia rượu, ăn thành nhiều bữa nhỏ,…). Trong một số trường hợp, phẫu thuật cũng là một lựa chọn trong điều trị GERD.

1.GIỚI THIỆU

Trào ngược dạ dày – thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) là tình trạng lượng dịch dạ dày đi ngược lên thực quản vượt quá giới hạn cho phép gây ra các triệu chứng có hoặc không đi kèm với tổn thương niêm mạc thực quản (VD: viêm thực quản) [1].

GERD có thể xảy ra ở cả nam lẫn nữ ở mọi độ tuổi. Trong đó, nguy cơ mắc GERD sẽ tăng lên ở người từ 40 tuổi trở lên. Mức độ nặng của GERD tùy thuộc vào sự suy giảm chức năng của cơ vòng thực quản dưới, loại và lượng dịch trong dạ dày cũng như tác động trung hòa của nước bọt [1, 2].

2.BỆNH SINH [1, 2]

Ở hầu hết mọi người, các cơ chế bảo vệ nội tại sẽ hạn chế lượng chất có hại vào thực quản hoặc nhanh chóng làm sạch các chất này khỏi thực quản nên các triệu chứng và kích thích niêm mạc thực quản được giảm thiểu (ví dụ cho cơ chế này là cơ thắt dưới và hoạt động nhu động của thực quản). Khi các cơ chế bảo vệ bị khiếm khuyết hoặc trở nên quá tải, thực quản bị ngập trong dịch axit hoặc mật trong thời gian dài sẽ dẫn đến bệnh lý GERD. Cơ chế dẫn đến GERD bao gồm:

1. Suy chức năng của cơ vòng thực quản dưới (Lower esophageal sphincter – LES)

Theo cơ chế tiêu hóa thức ăn bình thường, khi có thức ăn đi vào thì LES sẽ mở để cho thức ăn đi đến dạ dày và đóng lại để ngăn thức ăn và dịch dạ dày có tính acid đi ngược lên thực quản. Khi LES bị suy giảm chức năng sẽ làm cho các chất trong dạ dày đi ngược lên thực quản nhiều hơn. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến bệnh lý GERD.

Sự suy giảm chức năng của LES xảy ra qua nhiều cơ chế khác nhau như: giãn LES thoáng qua thường xuyên, giãn LES vĩnh viễn, áp lực trong ổ bụng cao hơn lực của LES thoáng qua. Trong đó, giãn LES thoáng qua có thể gây ra do một số loại thực phẩm (cafe, rượu bia, sô cô la, thực phẩm giàu chất béo), một số nhóm thuốc (nitrate, chẹn calci, kháng cholinergic), một số hormone (progrestetone) và nicotine.

2. Nhu động thực quản kém làm giảm khả năng làm sạch các chất có tính acid
3. Thoát vị hoành

Thoát vị hoành xảy ra khi phần trên dạ dày lấn một phần lên khoang ngực thông qua chỗ hở trên cơ hoành (cơ ngăn cách giữa ổ bụng với lồng ngực). Tình trạng này làm cho các chất trong dạ dày đi ngược lên thực quản dễ dàng hơn mặc dù không phải tất cả những người có thoát vị hoành đều có triệu chứng ợ nóng hay trào ngược. Các nguyên nhân có thể dẫn đến thoát vị hoành gồm: ho, nôn, gắng sức hoặc căng cơ đột ngột làm tăng áp lực trong ổ bụng, béo phì, mang thai.

3.TRIỆU CHỨNG [1]

Điển hình: Ợ nóng (phổ biến nhất), trào ngược (regurgitation) dịch vị và/hoặc các chất trong thực quản lên cổ họng, khó nuốt.

Không điển hình: Ho và/hoặc khò khè, khàn giọng, đau ngực (không do bệnh tim), các tổn thương trên phổi (viêm phổi, hen, xơ phổi vô căn), dây thanh âm (viêm thanh quản, ung thư), tai (viêm tai giữa) và răng (mòn men răng).

Các biến chứng: viêm thực quản, chít hẹp thực quản, thực quản Barrett.

4.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ [1]

• Kiểm soát triệu chứng
• Chữa lành tình trạng viêm thực quản
• Ngăn ngừa tài phát viêm thực quản và các biến chứng

5.THĂM KHÁM [1]

Xét nghiệm thường quy:

• Nội soi đường tiêu hóa trên giúp phát hiện các biến chứng của bệnh lý trào ngược (viêm thực quản, chít hẹp thực quản và thực quản Barrett) và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng này. Dựa vào tiền sử bệnh và mẫu sinh thiết có được từ quá trình nội soi có thể đưa ra chẩn đoán xác định GERD. Nội soi đường tiêu hóa trên còn giúp loại trừ các bệnh khác có triệu chứng tương tự GERD (ví dụ: loét tiêu hóa).
• Đo áp lực thực quản giúp đánh giá chức năng của LES và nhu động thực quản
• Đo pH thực quản 24 giờ (Ambulatory 24-Hour pH): Chỉ định khi tiền sử bệnh không rõ, các triệu chứng không điển hình, kết quả nội soi đường tiêu hóa trên không thấy có biến chứng của trào ngược. Xét nghiệm này giúp định lượng mức độ trào ngược và cho thấy mối tương quan giữa các triệu chứng trào ngược với số lần trào ngược.

Xét nghiệm không thường quy:

• Chụp X-quang đường tiêu hóa có cản quang: Giúp đánh giá chức năng phổi và đánh giá cơ bản về mặt giải phẫu học. Chụp X-quang còn cho thấy các trường hợp thoát vị hoành lớn mặc dù thường bỏ sót các trường hợp thoát vị hoành nhỏ. Cản quang kép giúp phát hiện tốt hơn các bệnh lý viêm và có u thực quản. Ngược lại, cản quang đơn thường nhạy hơn trong các trường hợp có bất thường về cấu trúc như thoát vị hoành và có chít hẹp/vòng thực quản.
• Đo tốc độ làm rỗng dạ dày bằng y học hạt nhân (Nuclear Medicine Gastric Emptying Study) trong trường hợp nghi ngờ khả năng làm rỗng dạ dày chưa hoàn thiện (inadequate gastric emptying) hoặc người bệnh có tiền sử buồn nôn/nôn. Kĩ thuật này thưởng áp dụng phổ biến ở trẻ sơ sinh/trẻ em nhưng ở người trưởng thành thì vai trò của kĩ thuật này rất hạn chế.
• Đo trở kháng trong lòng thực quản (Intraluminal Esophageal Electrical Impedance) hữu ích trong phát hiện cả trào ngược có acid lẫn không acid, có thể đo dòng chảy ngược trong thực quản. Phương pháp này thưởng kết hợp với đo pH thực quản 24 giờ.

Chẩn đoán phân biệt: Co thắt tâm vị, viêm dạ dày cấp và mạn, xơ vữa mạch vành, ung thư thực quản, rối loạn nhu động thực quản/ruột, co thắt thực quản, viêm thực quản, sỏi mật, nhiễm Helicobacter pylori, thoát vị hoành, ruột xoay bất toàn, hội chứng ruột kích thích, loét dạ dày.

6.ĐIỀU TRỊ [1]

Việc điều trị bao gồm thay đổi lối sống và kiểm soát lượng acid tiết ra bằng thuốc hoặc phẫu thuật. Khoảng 80% người bệnh có GERD tái phát nhưng tình trạng GERD không diễn tiến có thể kiểm soát bằng thuốc. Trong khi đó, 20% còn lại mắc GERD diễn tiến và có thể đưa đến các biến chứng nghiêm trọng như chít hẹp thực quản hoặc thực quản Barrett. Đối với nhóm người bệnh này cần cân nhắc phẫu thuật ở giai đoạn sớm để tránh những di chứng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng của bệnh.

1. Điều trị không dùng thuốc

• Giảm cân
• Tránh rượu bia, sô cô la, nước ép họ cam chanh và các chế phẩm từ cà chua, bạc hà, cà phê và rau củ họ hành.
• Nên chia thành nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày thay vì ăn một bữa lớn
• Tránh dùng các thực phẩm khó tiêu và không nằm trong vòng 3 tiếng sau ăn
• Nâng đầu giường lên cao khoảng 20 cm
• Tránh gập, cuối người

2. Điều trị dùng thuốc

• Thuốc đối kháng thụ thể H2 (ranitidine, cimetidine, famotidine, nizatidine)
• Thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, esomeprazole, pantoprazole)
• Thuốc tăng co bóp thực quản (metoclopramide)
• Thuốc kháng acid (nhôm hydroxide, magie hydroxide)

• Bảng thuốc: xem link sau

3. Phẫu thuật

• Phẫu thuật mở hoặc nội soi cuộn đáy vị qua thành ngực hoặc qua màng bụng (Transthoracic and transabdominal fundoplications). Loại phẫu thuật này được chỉ định trong các trường hợp:
  • Các triệu chứng không được kiểm soát hoàn toàn bằng thuốc ức chế bơm proton
  • Các trường hợp người bệnh đã kiểm soát tốt bệnh và muốn điều trị muốn điều trị dứt điểm
  • Có bệnh lý thực quản Barrett
  • Có các biểu hiện triệu chứng ngoài thực quản (Extraesophageal manifestations). Các biểu hiện này có thể trên (i) đường hô hấp (ví dụ: ho, khò khè, viêm phổi hít), (ii) tai, mũi, họng (ví dụ: khàn giọng, đau họng, viêm tai giữa), (iii) răng miệng (mòn men răng).
  • Người bệnh trẻ tuổi
  • Người bệnh tuân thủ dùng thuốc kém
  • Phụ nữ sau mãn kinh có kèm loãng xương
  • Người bệnh có bất thường trong dẫn truyền điện tim (Cardiac conduction defect)
  • Chi phí điều trị bằng thuốc cao
• Phẫu thuật đặt thiết bị hỗ trợ LES. Thiết bị này là một chiếc vòng nhỏ, linh động, gồm các hạt titan liên kết với các lõi từ. Thiết bị được đặt vòng quanh thực quản ngay phía trên dạ dày bằng nội soi để tạo thành một rào cản tự nhiên đối với trào ngược. Cử động nuốt sẽ phá vỡ tạm thời các liên kết từ tính và cho phép thức ăn và chất lỏng đi xuống dạ dày dễ dàng.

7.TIPS/PEARLS [3]

• Chẩn đoán GERD chủ yếu dựa trên triệu chứng và thường không cần chẩn đoán xác định bằng nội soi
• Nội soi được khuyến cáo ở những bệnh nhân có các dấu hiệu cảnh báo như khó nuốt, thiếu máu, sụt cân, chảy máu và nôn ói lặp đi lặp lại nhiều lần
• PPI là chỉ định đầu tay trong điều trị GERD. Thuốc kháng histamine H2 được dùng chủ yếu ở các bệnh nhân có các triệu chứng vào buổi tối.
• Điều trị nội soi hoặc phẫu thuật chỉ được chỉ định khi điều trị bằng thuốc thất bại.

Tài liệu tham khảo:

[1] https://emedicine.medscape.com/article/176595-overview

[2] https://www.webmd.com/heartburn-gerd/guide/reflux-disease-gerd-1#1-2

[3] Young A, Kumar MA, Thota PN. GERD: A practical approach. Cleve Clin J Med. 2020;87(4):223-230. doi:10.3949/ccjm.87a.19114