Quản lý hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ESC2020 (link tải về)

By TS.DS. Phạm Đức Hùng Guideline bệnh mạch vành cấp, chênh lên, hướng dẫn, không ST, lâm sàng, mạch vành

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) vào vài tiếng trước vừa tung ra 1 bản Hướng dẫn lâm sàng cực kỳ chi tiết về

QUẢN LÝ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 2020

(Nội dung cụ thể của guidelines: bao gồm 11 hình, 15 bảng và hơn 100 khuyến cáo share link tại cuối bài viết)

21/09: 9:16pm: bảng 1 – 5 được chỉnh sửa lại.

Bảng 1. Phân loại khuyến cáo:

Nhóm		Định nghĩa		Từ ngữ sử dụng
I		Dẫn chứng và/ hoặc sự đồng thuận nói chung rằng phương pháp hoặc phương thức trị liệu có lợi, hữu dụng và hiệu quả.		Được khuyến cáo hoặc được đề xuất.
II	IIa	Dẫn chứng gây tranh luận và/hoặc sự khác biệt ý kiến về tính hiệu quả/hữu dụng của phương pháp hoặc phương thức điều trị.	Dẫn chứng/ ý kiến ủng hộ tính hiệu quả/hữu dụng.	Nên cân nhắc
	IIb		Dẫn chứng/ ý kiến mang ít tính hiệu quả/ hữu dụng.	Có thể cân nhắc
III		Dẫn chứng hoặc sự đồng thuận nói chung rằng phương pháp hoặc phương thức trị liệu không có hiệu quả/hữu dụng, một vài trường hợp có hại.		Không được khuyến cáo

Bảng 2. Mức độ của dẫn chứng.

Mức độ dẫn chứng A	Dữ liệu thu được từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp.
Mức độ dẫn chứng B	Dữ liệu thu được từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn lẻ hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên
Mức độ dẫn chứng C	Sự nhất trí ý kiến của các chuyên gia và / hoặc các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, các dữ kiện ghi nhận.

Bảng 3. Ý nghĩa lâm sàng của các xét nghiệm mức độ của troponin tim có nhạy cảm cao.

So với các xét nghiệm troponin tim tiêu chuẩn, xét nghiệm hs-cTn:

· NPV cao hơn cho AMI

· Giảm khoảng thời gian ‘troponin-mù’ nên phát hiện AMI sớm hơn.

· Dẫn đến tăng 4% tuyệt đối và 20% tương đối trong phát hiện MI loại 1 và giảm tương ứng trong chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định.

· Có liên quan đến sự gia tăng gấp 2 lần trong việc phát hiện MI loại 2.

Mức độ hs-cTn nên được hiểu như dấu hiệu định lượng của mức độ tổn thương tế bào cơ tim (tức là mức độ càng cao, nguy cơ MI càng cao)

· Mức độ vượt 5 lần giới hạn tham chiếu trên có PPV cao (> 90%) đối với MI loại 1.

· Mức độ tăng gấp 3 lần giới hạn tham chiếu trên chỉ có PPV giới hạn (50 – 60%) đối với AMI và có thể liên quan đến một loạt các điều kiện.

· Người ta thường phát hiện mức troponin tim lưu hành trong máu ở những người khỏe mạnh.

Sự tăng hoặc giảm mức độ troponin tim phân biệt giữa tổn thương tim cấp (như trong MI) và mạn (sự thay đổi càng lớn, khả năng AMI càng cao).

AMI = nhồi máu cơ tim cấp tính; hs-cTn = troponin tim có độ nhạy cao; MI = nhồi máu cơ tim; NPV = giá trị dự đoán âm; PPV = giá trị tiên đoán dương.

Bảng 4. Các tình trạng khác với nhồi máu cơ tim cấp tính loại 1 có liên quan đến tổn thương tế bào cơ tim (= tăng mức độ troponin tim).

Loạn nhịp

Suy tim

Tăng huyết áp cấp cứu

Bệnh nặng (ví dụ: sốc, nhiễm trùng huyết, bỏng)

Viêm cơ tim

Hội chứng Takotsubo

Bệnh van tim (ví dụ: thắt eo động mạch chủ)

Bóc tách động mạch chủ

Thuyên tắc phổi, tăng huyết áp phổi

Rối loạn chức năng thận và bệnh liên quan đến tim

Biến cố thần kinh cấp tính (ví dụ như đột quỵ hoặc xuất huyết dưới nhện tiên phát)

Đụng dập tim hoặc các phương thức điều trị tim (CABG, PCI, cắt đốt, tạo nhịp, đưa nhịp tim mức bình thường, hoặc sinh thiết nội tâm mạc)

Nhược và cường giáp

Bệnh ‘xâm lấn’ (ví dụ: bệnh amyloidosis, bệnh huyết sắc tố, bệnh u hạt, xơ cứng bì)

Ngộ độc hoặc tác hại của thuốc trên cơ tim (ví dụ: doxorubicin, 5-fluorouracil, Herceptin, nọc rắn)

Gắng sức lớn kéo dài

Tiêu cơ vân

Bold = tình trạng phổ biến nhất

CABG = nối động mạch vành; PCI = can thiệp mạch vành qua da.

Bao gồm cả sự kéo giãn cơ tim của viêm nội tâm mạc hoặc viêm màng ngoài tim.

Bảng 5. Thử nghiệm các mức giới hạn cụ thể tính bằng ng/l trong thuật toán 0h/1h và 0h/2h

Thuật toán 0h/1h	Rất thấp	Thấp	No 1h∆	Cao	1h∆
hs-cTn T (Elecsys; Roche)	<5	<12	<3	>=52	>=5
hs-cTn T (Architect; Abbott)	<4	<5	<2	>=64	>=6
hs-cTn T (Centaur; Siemens)	<3	<6	<3	>=120	>=12
hs-cTn T (Access; Beckman Coulter)	<4	<5	<4	>=50	>=15
hs-cTn T (Clarity; Singulex)	<1	<2	<1	>=30	>=6
hs-cTn T (Vitros; Clinical Diagnostics)	<1	<2	<1	>=40	>=4
hs-cTn T (Pathfast; LSI Medience)	<3	<4	<3	>=90	>=20
hs-cTn T (TriageTrue; Quidel)	<4	<5	<3	>=60	>=8
Thuật toán 0h/2h	Rất thấp	Thấp	No 1h∆	Cao	2h∆
hs-cTn T (Elecsys; Roche)	<5	<14	<4	>=52	>=10
hs-cTn I (Architect; Abbott)	<4	<6	<2	>=64	>=15
hs-cTn I (Centaur; Siemens)	<3	<8	<7	>=120	>=20
hs-cTn I (Access; Beckman Coulter)	<4	<5	<5	>=50	>=20
hs-cTn I (Clarity; Singulex)	<1	TBD	TBD	>=30	TBD
hs-cTn I (Vitros; Clinical Diagnostics)	<1	TBD	TBD	>=40	TBD
hs-cTn I (Pathfast; LSI Medience)	<3	TBD	TBD	>=90	TBD
hs-cTn I (TriageTrue; Quidel)	<4	TBD	TBD	>=60	TBD

Các giới hạn này áp dụng không phân biệt tuổi tác và chức năng thận.

Mức cắt giảm tối ưu cho bệnh nhân trên 75 tuổi và bệnh nhân rối loạn chức năng thận đã được đánh giá, nhưng không được thể hiện một cách nhất quán để cung cấp sự cân bằng tốt hơn giữa an toàn và hiệu quả so với các giới hạn phổ biến này.

Các thuật toán cho các thử nghiệm bổ sung nằm đang được phát triển.

hs-cTn = troponin tim có độ nhạy cao; TBD = sẽ được xác định

Bảng 6. Chẩn đoán phân biệt các hội chứng mạch vành cấp trong bệnh cảnh đau ngực cấp tính

Tim	Phổi	Mạch máu	Dạ dày – ruột	Xương khớp	Khác
Viêm màng ngoài tim – cơ tim	Thuyên tắc phổi	Bóc tách động mạch chủ	Viêm thực quản, trào ngược hoặc co thắt	Rối loạn cơ xương khớp	Rối loạn lo âu
Bệnh cơ tim^a	Tràn khí màng phổi (áp lực)	Phình động mạch chủ triệu chứng	Loét dạ dày, viêm dạ dày	Chấn thương lồng ngực	Herpes zoster
Rối loạn nhịp tim nhanh	Viêm phế quản, viêm phổi	Đột quỵ	Viêm tụy	Tổn thương/viêm cơ	Thiếu máu
Suy tim cấp	Viêm màng phổi		Viêm túi mật	Viêm sụn sườn
Tăng huyết áp cấp cứu				Bệnh lý cột sống cổ
Hẹp van động mạch chủ
Hội chứng phình mõm tim (Takotsubo Syndrom)
Co thắt mạch vành
Chấn thương tim

In đậm = Các chẩn đoán phổ biến và/hoặc quan trọng

^a Các bệnh cơ tim giãn nở, phì đại và hạn chế có thể gây đau thắt ngực hoặc khó chịu ở ngực.

Bảng 7. Tiêu chí chính và phụ về nguy cơ chảy máu cao

(theo Hiệp hội Nghiên cứu Học thuật về Nguy Cơ Chảy máu Cao tại thời điểm can thiệp mạch vành qua da)

Nguy cơ chảy máu cao nếu đáp ứng ít nhất một tiêu chí chính hoặc hai tiêu chí phụ

Chính	Phụ
· Dự kiến sử dụng OAC^a dài hạn	· Tuổi từ 75
· CKD nặng hoặc giai đoạn cuối (eGFR <30 mL/ phút)	· CKD trung bình (eGFR 3059 mL/phút)
· Hemoglobin <11 g / dL	· Hemoglobin 11-12,9 g/dL ở nam hoặc 1111,9 g/dL ở nữ
· Chảy máu tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu trong 6 tháng qua hoặc bất kỳ lúc nào nếu là chảy máu tái phát	· Chảy máu tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu trong vòng 12 tháng qua không đáp ứng tiêu chí chính
· Giảm tiểu cầu cơ bản^b mức độ trung bình hoặc nặng (số lượng tiểu cầu < 100 x 10⁹/L)	· Sử dụng mãn tính thuốc kháng viêm không steroid hoặc steroid đường uống
· Thể trạng xuất huyết mạn	· Đột quỵ do thiếu máu cục bộ bất kỳ lúc nào không đáp ứng tiêu chí chính
· Xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa
· Bệnh ác tính hoạt động^c (ngoại trừ ung thư da không tế bào hắc tố) trong 12 tháng qua
· Xuất huyết nội sọ tự phát trước đó (bất kỳ lúc nào)
· Xuất huyết nội sọ do chấn thương trước đó trong vòng 12 tháng qua
· Có dị dạng động mạch não
· Đột quỵ do thiếu máu cục bộ trung bình hoặc nặng^d trong vòng 6 tháng qua
· Phẫu thuật lớn gần đây hoặc chấn thương lớn trong vòng 30 ngày trước can thiệp mạch vành qua da
· Phẫu thuật lớn không thể trì hoãn đang dùng DAPT

OAC = thuốc kháng đông đường uống; CKD = bệnh thận mãn tính; eGFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính; DAPT = liệu pháp kháng tiểu cầu kép

^a Không bao gồm liều bảo vệ mạch máu

^b Giảm tiểu cầu cơ bản được định nghĩa là giảm tiểu cầu trước khi can thiệp mạch vành qua da

^c Bệnh ác tính hoạt động được định nghĩa là chẩn đoán trong vòng 12 tháng và/hoặc yêu cầu điều trị liên tục (bao gồm phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị)

^d Điểm của Viện Y tế Quốc gia về Đột quỵ > 5.

Bảng 8. Chế độ dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông cho bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên^a

I. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Aspirin	LD: 150-300 mg PO hoặc 75-250 mg IV nếu không thể uống. MD: 75-100 mg 1 lần/ngày.
Nhóm ức chế thụ thể P2Y₁₂ (PO hoặc IV)
Clopidogrel	LD: 300-600 mg PO, MD: 75 mg 1 lần/ngày, không cần chỉnh liều ở bệnh nhân CKD.
Prasugrel	LD: 60 mg PO, MD: 10 mg 1 lần/ngày. Ở bệnh nhân có cân nặng < 60 kg, liều MD đề nghị là 5 mg 1 lần/ngày. Ở bệnh nhân từ 75 tuổi, prasugrel nên được dùng thận trọng, nếu sự điều trị là cần thiết nên dùng liều 5 mg 1 lần/ngày. Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân CKD. Chống chỉ định dùng prasugrel trước đột quỵ.
Ticagrelor	LD: 180 mg PO, MD: 90 mg 2 lần/ngày, không cần chỉnh liều ở bệnh nhân CKD.
Cangrelor	Bolus 30 mg/kg IV, sau đó tiêm truyền 4 mg/kg/phút trong ít nhất 2 giờ hoặc suốt thời gian của quy trình (tùy theo thời gian nào dài hơn).
Nhóm ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (IV)
Abciximab	Bolus 0,25 mg/kg IV và tiêm truyền 0,125 µg/kg/phút (tối đa 10 µg/phút) trong 12 giờ (thuốc không được cung cấp nữa).
Eptifibatide	Bolus 2 lần 180 µg/kg IV (cách nhau 10 phút), sau đó tiêm truyền 2,0 µg/kg/phút trong tối đa 18 giờ.
Tirofiban	Bolus 25 µg/kg IV trong 3 phút, sau đó tiêm truyền 0,15 µg/kg/phút trong tối đa 18 giờ.
II. Nhóm kháng đông (dùng trước và trong PCI)
UFH	70-100 U/kg IV bolus khi không có dự định dùng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa. 50-70 U/kg IV bolus khi kết hợp với thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.
Enoxaparin	0,5 mg/kg IV bolus.
Bivalirudin	0,75 mg/kg IV bolus, sau đó tiêm truyền IV 1,75 mg/kg/giờ trong tối đa 4 giờ sau khi thực hiện thủ thuật để đảm bảo về mặt lâm sàng.
Fondaparinux	2,5 mg/ngày tiêm dưới da (chỉ dùng trước PCI).
III. Nhóm kháng đông đường uống^b
Rivaroxaban	Liều MD rất thấp: 2,5 mg 2 lần/ngày (khi kết hợp với aspirin) để điều trị chống huyết khối kéo dài trong thời gian dài nhằm dự phòng biến cố tim mạch thứ phát.

LD = liều tải; MD = liều duy trì; IV = tiêm tĩnh mạch; PO = đường uống;

CKD = bệnh thận mãn tính; PCI = can thiệp mạch vành qua da; UFH = heparin không phân đoạn; OAC = thuốc kháng đông đường uống; NOAC = thuốc kháng đông đường uống không đối kháng vitamin K; VKA = chất đối kháng vitamin K.

^aTất cả các chế độ dùng thuốc đều đề cập đến liều lượng cho các loại thuốc tương ứng để chống lại huyết khối trong hệ thống động mạch.

^b Phần III liệt kê liều dùng rivaroxaban trong phòng ngừa thứ cấp ở bệnh nhân CAD. Để có bản tóm tắt toàn diện về liều lượng nhóm OAC (gồm NOAC và VKA) với mục đích chống đông, vui lòng xem: Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu năm 2018 về việc sử dụng NOAC ở bệnh nhân rung nhĩ.

Bảng 9 Các thuốc ức chế thụ thể P2Y₁₂ sử dụng cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính ST không chênh (NSTE ACSs)

Thuốc dùng đường miệng				Thuốc tiêm tĩnh mạch
	Clopidogrel	Prasugrel	Ticagrelor	Cangrelor
Nhóm thuốc	Thienopyridine	Thienopyridine	Cyclopentyl-triazolopyrimidine	Adenosine triphosphate analogue
Tính thuận nghịch (Reversibility)	Không	Không	Có	Có
Sinh hoạt hóa (Bioactivation)	Có (tiền chất, phụ thuộc CYP, 2 bước)	Có (tiền chất, phụ thuộc CYP, 1 bước)	Không^a	Không
(Tiền điều trị) – Liều lượng	600 mg LD, 75 mg MD	60 mg LD, 10 (5) mg MD	180 mg LD, 2 x 90 (60) mg MD	30 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus), 4 mg/kg/phút truyền dịch tĩnh mạch (infusion) PCI
Bắt đầu có hiệu lực	Chậm: 2-6 giờ	Nhanh: 0,5-4 giờ	Nhanh: 0,5-2 giờ	Ngay lập tức: 2 phút
Kết thúc hiệu lực	3-10 ngày	5-10 ngày	3-4 ngày	30-60 phút
Thời gian trì hoãn để phẫu thuật	5 ngày	7 ngày	5 ngày	Thời gian trì hoãn không đáng kể
Suy thận	Không điều chỉnh liều lượng	Không điều chỉnh liều lượng	Không điều chỉnh liều lượng	Không điều chỉnh liều lượng
Lọc máu hoặc CrCl <15mL/phút	Dữ liệu hạn chế	Dữ liệu hạn chế	Dữ liệu hạn chế	Dữ liệu hạn chế

CrCl = độ thanh thải creatine; CYP = cytochrome P450; LD = liều nạp, MD = liều duy trì, PCI = can thiệp động mạch vành qua da.

^aSau khi hấp thu ở ruột, Ticagrelor không cần chuyển hóa để ức chế tiểu cầu. Lưu ý, một chất chuyển hóa của ticagrelor (AR-C124910XX) cũng có hoạt tính.

Bảng 10 Các thuốc điều trị kép chống kết tập tiểu cầu hoặc chống huyết khối kéo dài

Thuốc	Liều lượng	Chỉ định	NNT (Chỉ tiêu cho thiếu máu cục bộ)	NNH (Chỉ tiêu cho xuất huyết)
Phác đồ DAT cho điều trị kéo dài (bao gồm aspirin 75-100 mg một lần mỗi ngày)
Rivaroxaban (thử nghiệm COMPASS)	2.5 mg b.i.d.	Bệnh nhân có CAD hoặc có triệu chứng. PAD có nguy cơ cao bị thiếu máu cục bộ.	77	84
Phác đồ DAPT cho điều trị kéo dài (bao gồm aspirin 75-100 mg một lần mỗi ngày)
Clopidogrel (thử nghiệm DAPT)	75 mg/d	Sau MI ở những bệnh nhân chịu đựng DAPT trong 1 năm	63	105
Prasugrel (thử nghiệm DAPT)	10 mg/d (5 mg/d nếu cân nặng <60 kg hoặc tuổi >75)	Sau PCI cho MI ở những bệnh nhân chịu đựng DAPT trong 1 năm	63	105
Ticagrelor (PEGASUS-TIMI 54)	60/90 mg 2 lần một ngày	Sau MI ở những bệnh nhân đã chịu đựng DAPT trong 1 năm	84	81

Bảng cho thấy các thuốc (ngoài thuốc aspirin 75-100 mg/ngày) điều trị DAPT mở rộng được xếp theo thứ tự bảng chữ cái. Về các chỉ định, định nghĩa nguy cơ tăng cao/vừa và nguy cơ chảy máu vui lòng xem Bảng 9 và Hình 7. NNT đề cập đến chỉ tiêu chính cho thiếu máu cục bộ của các thử nghiệm tương ứng và NNH đề cập đến chỉ tiêu an toàn chính cho xuất huyết. Các con số cho NNT và NNH từ thử nghiệm DAPT là các số được tổng hợp lại cho Clopidogrel và Prasugrel.

CAD = bệnh động mạch vành; COMPASS = Chỉ tiêu bệnh tim mạch cho những người sử dụng chiến lược chống đông máu; DAPT = Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép; DAT = Liệu pháp chống huyết khối kép; MI = Nhồi máu cơ tim; NNH = Số bệnh nhân cần điều trị để gây ra 1 tác hại; NNT = Số bệnh nhân cần điều trị để giảm 1 ca bệnh; PAD = Bệnh động mạch ngoại biên; PCI = cCn thiệp động mạch vành qua da; PEGASUS-TIMI 54 = Phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị đau tim trước khi sử dụng Ticagrelor so với giả dược trên nền tảng của Aspirin-tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim.

Bảng 11 Tiêu chí rủi ro khi điều trị kéo dài với thuốc chống huyết khối nhóm 2

Nguy cơ huyết khối cao (nhóm IIa)	Nguy cơ huyết khối vừa (nhóm IIb)
Bệnh động mạch vành phức tạp và có ít nhất 1 tiêu chí	Bệnh động mạch vành không phức tạp và có ít nhất 1 tiêu chí
Yếu tố tăng nguy cơ
Đái tháo đường cần dùng thuốc	Đái tháo đường cần dùng thuốc
Tiền sử tái phát MI	Tiền sử tái phát MI
Có bất kỳ bệnh động mạch vành đa mạch nào	Bệnh đa mạch (bệnh động mạch vành + bệnh động mạch ngoại vi)
Bệnh đa mạch (bệnh động mạch vành + bệnh động mạch ngoại vi)	CKD với eGFR 1559 mL/phút/1,73 m²
Bệnh động mạch vành sớm (trước 45 tuổi) hoặc tăng nhanh (tổn thương mới trong khoảng thời gian 2 năm)
Bệnh viêm toàn thân đồng thời (như vi rút suy giảm miễn dịch ở người, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp mãn tính)
CKD với eGFR 1559 mL/phút/1,73 m²
Khía cạnh kỹ thuật
Ít nhất 3 ống đỡ động mạch (stent) được cấy ghép
Ít nhất 3 tổn thương được điều trị
Tổng chiều dài stent> 60 mm
Tiền sử bệnh tái thông mạch máu phức tạp (đặt stent động mạch vành trái, phân nhánh với ≥ 2 stent được cấy, tắc toàn bộ mãn tính, đặt stent mạch cuối)
Tiền sử huyết khối trong stent khi điều trị kháng tiểu cầu

Phù hợp với các khuyến cáo hướng dẫn, bệnh nhân động mạch vành được phân chia thành hai nhóm nguy cơ khác nhau (nguy cơ huyết khối hoặc thiếu máu tăng cao so với tăng vừa). Việc phân tầng bệnh nhân theo hướng phức tạp và không phức tạp dựa trên đánh giá lâm sàng của từng cá nhân với kiến thức về tiền sử tim mạch và/hoặc giải phẫu mạch vành của bệnh nhân.

Việc lựa chọn và thành phần các yếu tố làm tăng nguy cơ dựa trên bằng chứng tổng hợp của các thử nghiệm lâm sàng về điều trị chống huyết khối kéo dài ở bệnh nhân động mạch vành trên dữ liệu từ các cơ quan đăng ký liên quan.

CKD = bệnh thận mãn tính; eGFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính; MI = nhồi máu cơ tim.

Bảng 12 Các chiến lược được đề xuất để giảm nguy cơ chảy máu liên quan đến can thiệp mạch vành qua da

· Điều chỉnh liều thuốc chống đông máu theo trọng lượng cơ thể và chức năng thận, đặc biệt ở phụ nữ và bệnh nhân lớn tuổi

· Mặc định can thiệp bằng đường động mạch quay

· Thuốc ức chế bơm proton ở những bệnh nhân đang điều trị DAPT có nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa cao hơn mức trung bình (tức là có tiền sử loét/xuất huyết tiêu hóa, điều trị chống đông máu, sử dụng mạn tính thuốc kháng viêm không steroid/corticoid hoặc có từ hai yếu tố sau đây trở lên:

a. Tuổi ≥65

b. Rối loạn tiêu hóa

c. Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản

d. Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori

e. Uống rượu mạn tính

· Ở bệnh nhân sử dụng OAC

a. Thực hiện PCI mà không gián đoạn VKA hoặc NOAC

b. Ở những bệnh nhân đang điều trị VKA, không dùng UFH nếu INR> 2,5

c. Ở những bệnh nhân đang sử dụng NOAC, bất kể thời gian của lần dùng NOAC cuối cùng, hãy thêm thuốc chống đông máu đường tiêm liều thấp (ví dụ: enoxaparin 0,5 mg/kg TM hoặc UFH 60 IU/kg)

_·Aspirin được chỉ định nhưng tránh điều trị trước can thiệp bằng thuốc ức chế thụ thể P2Y₁₂

· Thuốc ức chế GP IIb/IIIa chỉ là biện pháp cứu cánh hoặc gặp biến chứng chu phẫu

Bảng 13 Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính không ST chênh lên cần điều trị chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu

RCT	N	So sánh	Kết cục chính	Kết cục phụ
WOEST	573	DAT (VKA + C) trong 12 tháng so với TAT (VKA + A + C) trong 12 tháng	TIMI chảy máu của DAT thấp hơn so với TAT tại thời điểm 1 năm (HR 0,36, 95% CI 0,26-0,50)	Nhồi máu cơ tim (NMCT) + đột quỵ + tái can thiệp động mạch đích + huyết khối trong stent: không có sự khác biệt
WOEST	573			Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở DAT thấp hơn so với TAT tại thời điểm 1 năm (HR 0,39, 95% CI 0,16-0,93)
ISAR-TRIPLE	614	6 tuần TAT (VKA + A + C) tiếp theo là DAT (VKA + A) so với 6 tháng TAT (VKA + A + C)	Tử vong + NMCT + huyết khối trong stent + đột quỵ hoặc TIMI chảy máu lớn lúc 9 tháng: không khác biệt	Tử vong do tim + NMCT + huyết khối trong stent + đột quỵ: không có sự khác biệt. TIMI chảy máu lớn: không có sự khác biệt
PIONEER AF-PCI	2124	DAT (rivaroxaban 15 mg/ngày + C trong 12 tháng) so với TAT đã sửa đổi (rivaroxaban 2,5 mg x 2 lần/ngày + A + C trong 1, 6 hoặc 12 tháng) so với TAT (VKA + A + C trong 1, 6 hoặc 12 tháng)	Giảm chảy máu đáng kể về mặt lâm sàng với DAT (HR 0,59, 95% CI 0,47-0,76) hoặc TAT sửa đổi (HR 0,63, 95% CI 0,50-0,80) so với TAT	Tử vong do nguyên nhân tim mạch + MI + đột quỵ: không khác biệt. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân + tái nhập viện của DAT (HR 0,79, CI 0,69-0,94) hoặc TAT sửa đổi (HR 0,75, CI 0,62-0,90) thấp hơn so với TAT
RE-DUAL PCI	2725	TAT (VKA + A + C) lên đến 3 tháng so với DAT (dabigatran 110 hoặc 150 mg x 2 lần/ngày + C hoặc T)	Tỷ lệ chảy máu lớn hoặc chảy máu không lớn có liên quan đến lâm sàng thấp hơn ở DAT 110 mg (HR 0,52, 95% CI 0,42-0,63) hoặc DAT 150 mg (HR 0,72, 95% CI 0,58-0,88) so với TAT	NMCT + đột quỵ + thuyên tắc hệ thống, tử vong, tái can thiệp mạch máu ngoài dự kiến: không khác biệt
AUGUSTUS	4614	DAT1 (apixaban 5 mg x 2 lần/ngày + C hoặc T hoặc P) so với DAT2 (VKA + C hoặc T hoặc P) so với TAT1 (apixaban 5 mg x 2 lần/ngày + A + C hoặc T hoặc P) so với TAT2 (VKA + A + C hoặc T hoặc P)	Tỷ lệ chảy máu lớn hoặc chảy máu không lớn có liên quan về mặt lâm sàng của DAT1 thấp hơn so với các liệu trình khác (HR 0,69, 95% CI 0,58-0,81)	Tử vong + tỷ lệ nhập viện thấp hơn với apixaban (HR 0,83, 95% CI 0,74-0,93)
AUGUSTUS	4614			Không có sự khác biệt với aspirin
ENTRUST-AF PCI	1506	DAT (edoxaban 60 mg + C hoặc T hoặc P) so với TAT (VKA + A + C hoặc T hoặc P)	Tỷ lệ chảy máu lớn hoặc chảy máu không lớn có liên quan đến lâm sàng không thấp hơn giữa DAT và TAT (HR 0,83, 95% CI 0,65-1,05, P = 0,0010 không thấp hơn)	Tử vong do tim mạch, + đột quỵ + thuyên tắc hệ thống + NMCT + huyết khối trong stent không khác nhau giữa DAT và TAT

A = aspirin; C = clopidogrel; CI = khoảng tin cậy; DAT = liệu pháp kháng tiểu cầu kép; HR = tỷ số rủi ro; OAC = thuốc chống đông đường uống; P = prasugrel; RCT = thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; T = ticagrelor; TAT = liệu pháp kháng tiểu cầu 3 thuốc; VKA = thuốc chống đông kháng vitamin K

Bảng 14 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn

MINOCA được chẩn đoán trên những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp tính và đáp ứng các tiêu chí sau:

1. NMCT cấp tính (được sửa đổi từ tiêu chí ‘Định nghĩa toàn cầu thứ tư về nhồi máu cơ tim’):

• Phát hiện sự tăng hoặc giảm troponin tim với ít nhất một giá trị cao hơn giới hạn tham chiếu trên của bách phân vị thứ 99 và

• Bằng chứng lâm sàng có liên quan đến nhồi máu thể hiện qua ít nhất một trong những điều sau:

a. Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim

b. Thay đổi hình ảnh thiếu máu cục bộ mới trên điện tâm đồ

c. Sự phát triển sóng Q bệnh lý

d. Bằng chứng hình ảnh về mới mất cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới với hình thái phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ

e. Xác định huyết khối mạch vành bằng chụp mạch hoặc khám nghiệm tử thi

2. Động mạch vành không tắc nghẽn khi chụp mạch vành:

• Được xác định là không có bệnh lý tắc nghẽn trên chụp mạch vành (tức là không có hẹp động mạch vành ≥50%) ở bất kỳ mạch máu lớn nào ở thượng tâm mạc

Điều này bao gồm những bệnh nhân có:

• Động mạch vành bình thường (không hẹp động mạch)

• Bất thường lòng mạch mức độ nhẹ (các chỗ hẹp trên chụp ĐMV <30%)

• Tổn thương xơ vữa động mạch vành mức độ trung bình (hẹp >30% nhưng <50%)

3. Không có chẩn đoán khác giải thích cho biểu hiện lâm sàng:

• Các chẩn đoán khác bao gồm các nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ như nhiễm trùng huyết, thuyên tắc phổi và viêm cơ tim nhưng không giới hạn ở những nguyên nhân này

Bảng 15 Các chỉ số chất lượng (CSCL) trong chăm sóc hội chứng vành cấp không ST chênh lên

1.Tổ chức trung tâm	Nhóm	Mức chứng cứ
CSCL chính: sử dụng hs-cTn trong bệnh viện.
CSCL: hs-cTn có sẵn trong trung tâm để sử dụng.
Khuyến cáo từ phác đồ thực hành lâm sàng (PĐTHLS) ESC tương ứng: đo troponin tim bằng các xét nghiệm có độ nhạy cao ngay sau khi nhập viện và nhận kết quả trong vòng 60 phút sau khi lấy mẫu máu được khuyến cáo.	I	B
CSCL phụ: trung tâm nên thường xuyên tham gia các đăng ký sổ bộ hoặc chương trình để đánh giá chất lượng.
CSCL: các trung tâm tham gia đăng ký sổ bộ.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: không có khuyến cáo từ PĐTHLS ESC.	NA	NA
2. Điều trị xâm lấn
CSCL chính (1): tỷ lệ bệnh nhân NSTEMI được chụp mạch vành xâm lấn (CMVXL) trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán.
Tử số: số bệnh nhân NSTEMI được CMVXL trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán.
Mẫu số: tất cả bệnh nhân NSTEMI không có chống chỉ định.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: một chiến lược xâm lấn sớm trong vòng 24 giờ được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ cao nào, bao gồm chẩn đoán NSTEMI dựa vào lưu đồ chẩn đoán.	I	A
CSCL chính (2): can thiệp bằng đường động mạch quay trong trường hợp chụp xâm lấn.
Tử số: số bệnh nhân NSTE-ACS được CMVXL qua động mạch quay.
Mẫu số: số bệnh nhân NSTE-ACS được CMVXL mà không có các lý do quan trọng liên quan đến thủ thuật khiến không thể sử dụng động mạch quay.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: khuyến cáo tiếp cận động mạch quay là phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn, trừ khi có những cân nhắc quan trọng liên quan đến thủ thuật.	I	A
3. Đánh giá nguy cơ trong bệnh viện
CSCL chính (1): tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá LVEF (phân suất tống máu thất trái) trước khi ra viện. LVEF cần được đánh giá và thu thập giá trị bằng số cho tất cả bệnh nhân nhập viện vì NSTE-ACS.
Tử số: số bệnh nhân NSTE-ACS được đo LVEF trước khi xuất viện.
Mẫu số: số bệnh nhân NSTE-ACS.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: siêu âm tim được khuyến cáo để đánh giá chức năng vùng và toàn bộ thất trái và để xác định hoặc loại trừ các chẩn đoán phân biệt.	I	C
CSCL chính (2): Đánh giá LDL-C nên được thực hiện trong thời gian nhập viện.
Tử số: số lượng bệnh nhân NSTE-ACS được đo LDL-C trong thời gian nhập viện.
Mẫu số: số bệnh nhân NSTE-ACS.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân NSTE-ACS. Mục đích là giảm LDL-C ít nhất 50% so với ban đầu và/hoặc đạt được LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL).	I	A
4. Điều trị chống huyết khối trong thời gian nằm viện
CSCL chính: tỷ lệ bệnh nhân có ‘ức chế thụ thể P2Y₁₂ đầy đủ’.
Tử số: số bệnh nhân NSTE-ACS được kê toa thuốc ức chế P2Y₁₂ đầy đủ tại thời điểm xuất viện.
Mẫu số: Bệnh nhân NSTE-ACS còn sống tại thời điểm xuất viện với chỉ định dùng prasugrel, ticagrelor hoặc clopidogrel.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: khuyến cáo dùng một thuốc ức chế thụ thể P2Y₁₂cùng với aspirin, duy trì trên 12 tháng trừ khi có chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu quá mức.	I	A
5. Điều trị dự phòng thứ phát khi xuất viện
CSCL chính: tỷ lệ bệnh nhân xuất viện khi điều trị statin liều cao (được định nghĩa là atorvastatin ≥40 mg hoặc rosuvastatin ≥20 mg) trừ khi có chống chỉ định.
Tử số: số bệnh nhân NSTE-ACS được điều trị bằng statin liều cao tại thời điểm xuất viện.
Mẫu số: số bệnh nhân NSTE-ACS còn sống tại thời điểm xuất viện và không có chống chỉ định, từ chối, tác dụng phụ, dị ứng hoặc tiền sử không dung nạp với liệu pháp statin liều cao.
Khuyến cáo CPG ESC tương ứng: statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có hội chứng vành cấp không ST chênh. Mục đích là giảm LDL-C ít nhất 50% so với ban đầu và/hoặc đạt được LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL).	I	A
CSCL phụ (1): tỷ lệ bệnh nhân có LVEF <40% được xuất viện với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) nếu không dung nạp thuốc ức chế men chuyển).
Tử số: số bệnh nhân NSTE-ACS có LVEF <40%, được kê đơn thuốc ức chế ACE/ARB tại thời điểm xuất viện.
Mẫu số: số bệnh nhân NSTE-ACS có LVEF <40% và còn sống tại thời điểm xuất viện đủ điều kiện cho thuốc ức chế ACE /ARB (không suy thận nặng, tăng kali máu, các chống chỉ định khác, từ chối, tác dụng phụ hoặc dị ứng).
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: Thuốc ức chế ACE (hoặc ARB trong trường hợp không dung nạp ACEI) được khuyến cáo ở bệnh nhân NSTE-ACS có bệnh đồng mắc tăng huyết áp, LVEF <40%, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn, trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: suy thận nặng, tăng kali máu, v.v.).	I	A
CSCL phụ (2): tỷ lệ bệnh nhân có LVEF <40% xuất viện được điều trị bằng thuốc chẹn kênh beta.
Tử số: số bệnh nhân có LVEF <40% được kê đơn thuốc chẹn beta tại thời điểm xuất viện.
Mẫu số: bệnh nhân có LVEF <40% và còn sống tại thời điểm xuất viện đủ điều kiện dùng thuốc chẹn kênh beta.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: thuốc chẹn beta được khuyến cáo ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái hoặc suy tim với LVEF giảm (<40%).	I	A
6. Sự hài lòng của bệnh nhân
CSCL chính: phản hồi về trải nghiệm của bệnh nhân nên được thu thập một cách có hệ thống một cách có tổ chức từ tất cả bệnh nhân. Phản hồi nên bao gồm các điểm sau: Các giải thích do bác sĩ và y tá cung cấp (về bệnh mạch vành, lợi ích/nguy cơ của việc điều trị khi xuất viện và theo dõi y tế). Thông tin xuất viện về những việc cần làm trong trường hợp các triệu chứng tái phát và thời gian tái khám.
Tử số: số lượng bệnh nhân NSTE-ACS còn sống tại thời điểm xuất viện được thu thập phản hồi.
Mẫu số: số bệnh nhân NSTE-ACS xuất viện còn sống.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng (1): không có khuyến cáo từ PĐTHLS ESC.	NA	NA
CSCL phụ: sử dụng công cụ đã được chuẩn hóa để đánh giá có hệ thống về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở tất cả bệnh nhân.
Tử số: số bệnh nhân NSTE-ACS còn sống tại thời điểm xuất viện được đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trong quá trình nhập viện bằng công cụ đã được chuẩn hóa.
Mẫu số: số bệnh nhân NSTE-ACS xuất viện còn sống.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: không có khuyến cáo từ PĐTHLS ESC.	NA	NA
7. Chỉ số chất lượng tổng hợp
CSCL tổng hợp chính (dựa trên cơ hội): với các CSCL riêng lẻ sau (tất cả các chỉ số đều có trọng số như nhau): Trung tâm nên tham gia thường xuyên đăng ký sổ bộ hoặc chương trình để đánh giá chất lượng. Tỷ lệ bệnh nhân NSTEMI được CMVXL trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán. Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá LVEF trước khi ra viện. Tỷ lệ bệnh nhân nhận ‘ức chế thụ thể P2Y₁₂ đầy đủ’. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị statin liều cao khi ra viện. Tỷ lệ bệnh nhân có LVEF <40% dùng thuốc ức chế men chuyển/ARB khi xuất viện. Tỷ lệ bệnh nhân LVEF <40% ra viện được điều trị bằng thuốc chẹn bêta. Phản hồi về trải nghiệm của bệnh nhân được thu thập một cách có hệ thống và có tổ chức từ tất cả bệnh nhân.
Tử số: tất cả bệnh nhân NSTE-ACS xuất viện còn sống: tổng điểm (một điểm cho mỗi chỉ số riêng lẻ)
Mẫu số: tất cả bệnh nhân NSTE-ACS xuất viện còn sống: tổng điểm (một điểm cho mỗi chỉ số áp dụng, theo đặc điểm của bệnh nhân và trung tâm)
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: không có khuyến cáo từ PĐTHLS ESC.	NA	NA
CCSCL phụ (tất cả hoặc không): dựa trên ba hoặc năm thành tố, theo LVEF: • Được tính toán trên ba CSCL riêng lẻ ở những bệnh nhân có LVEF ≥40%: (1) Tỷ lệ bệnh nhân NSTEMI được CMVXL trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán. (2) Tỷ lệ bệnh nhân có ‘ức chế thụ thể P2Y₁₂ đầy đủ’. (3) Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện có điều trị statin liều cao. • Được tính toán trên năm CSCL riêng lẻ ở bệnh nhân có LVEF <40%: (1) Tỷ lệ bệnh nhân NSTEMI được CMVXL trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán. (2) Tỷ lệ bệnh nhân có ‘ức chế thụ thể P2Y₁₂đầy đủ’. (3) Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện điều trị statin liều cao. (4) Tỷ lệ bệnh nhân có LVEF <40% được xuất viện điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển/ARB. (5) Tỷ lệ bệnh nhân có LVEF <40% được xuất viện điều trị bằng thuốc chẹn beta
Numerator: tất cả bệnh nhân NSTE-ACS xuất viện còn sống: tổng điểm (một điểm cho mỗi chỉ số riêng lẻ)
Mẫu số: tất cả bệnh nhân NSTE-ACS xuất viện còn sống: tổng điểm (một điểm cho mỗi chỉ số áp dụng, theo đặc điểm của bệnh nhân và trung tâm)
8. CSCL về kết cục
CSCL phụ: tỷ lệ tử vong 30 ngày được điều chỉnh theo nguy cơ.
Numerator: tất cả bệnh nhân NSTE-ACS tử vong trong vòng 30 ngày sau khi nhập viện.
Mẫu số: tất cả bệnh nhân NSTE-ACS tại 30 ngày theo dõi.
Khuyến cáo từ PĐTHLS ESC tương ứng: không có khuyến cáo từ PĐTHLS ESC.	NA	NA

Khuyến cáo dùng thuốc

Các hình còn lại và các khuyến cáo có thể được lấy tại link sau:

Phần 1: các hình chính

Phần 2: full sharing

Dịch giả:
Hoàng Thục Oanh
Nguyễn Ngọc Thùy Trâm
Nguyễn Hồng Trâm
Trần Linh Giang
Đỗ Khánh Linh
Nguyễn Viết Nhựt Quang
Nguyễn Thái Minh Trận
Lê Huỳnh Tú Mỹ
Nguyễn Thanh Huyền
Nguyễn Thị Cẩm Trâm
Nguyễn Lê Hiệp
Lâm Trịnh Diễm Ngọc
Đỗ Mỹ Ngọc
BS. Lê Việt Trân
Nguyễn Cao Quỳnh Anh
TS.DS. Phạm Đức Hùng

Các hình do thành viên nhóm HP (Hippocrates Pharmacy) biên dịch dựa trên tài liệu của ESC
European Heart Journal (2020) 00, 1-79 ESC GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

Quản lý hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ESC2020 (link tải về)