Bệnh cường giáp (Hyperthyroidism)

By TS.DS. Phạm Đức Hùng Bệnh học

Nội dung bài viết

Tác giả : Đặng Hữu Lễ, Hồ Thủy Tiên

Giới thiệu chung

Cường giáp là một tập hợp các rối loạn liên quan đến sự tổng hợp và bài tiết quá mức hormone tuyến giáp, dẫn đến tình trạng tăng chuyển hóa nhiễm độc giáp. Nồng độ hormone tuyến giáp tăng cao có thể dẫn đến các biểu hiện lâm sàng từ nhiễm độc nhẹ đến nặng kéo theo hậu quả là bệnh lý và có thể tử vong cho người mắc bệnh.

Tỷ lệ chung của cường giáp ước tính từ 0,05% đến 1,3%, với phần lớn là bệnh cận lâm sàng. Một nghiên cứu trên dân số ở Vương quốc Anh và Ireland cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,9 trường hợp trên 100.000 trẻ em dưới 15 tuổi, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo độ tuổi.

Các dạng cường giáp phổ biến nhất bao gồm bướu cổ độc lan tỏa (bệnh Graves), bướu cổ đa nhân độc (bệnh Plummer) và u tuyến độc. Trong nhiễm độc giáp, nồng độ hormone tuyến giáp tăng cao có hoặc không kèm theo tăng tổng hợp hormone tuyến giáp.

Bệnh Graves là dạng cường giáp phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, gây ra khoảng 60-80% trường hợp nhiễm độc giáp. Tỷ lệ mắc bệnh Graves hàng năm được phát hiện là 0,5 trường hợp trên 1000 dân số trong khoảng thời gian 20 năm, với tỷ lệ xuất hiện cao nhất ở những người từ 20-40 tuổi.

Bướu cổ đa nhân độc (15-20% nhiễm độc giáp) xảy ra thường xuyên hơn ở những vùng thiếu iod. Hầu hết mọi người ở Hoa Kỳ đều nhận được đầy đủ iod, và tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ đa nhân độc ở dân số Hoa Kỳ thấp hơn so với các khu vực thiếu iod trên thế giới. U tuyến độc là nguyên nhân của 3-5% các trường hợp nhiễm độc giáp.

Bệnh tuyến giáp tự miễn xảy ra với tần suất tương tự ở người da trắng, người gốc Tây Ban Nha và người châu Á nhưng với tỷ lệ thấp hơn ở người Mỹ gốc Phi.

Tất cả các bệnh tuyến giáp thường xảy ra ở phụ nữ hơn ở nam giới. Bệnh tự miễn Graves có tỷ lệ nam:nữ là 1:5-10. Tỷ lệ nam:nữ đối với bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc là 1: 2-4. Bệnh mắt Graves thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới.

Bệnh sinh và triệu chứng

Bệnh sinh

Thông thường, sự bài tiết hormone tuyến giáp được kiểm soát bởi một cơ chế phản hồi phức tạp liên quan đến sự tương tác của các yếu tố kích thích và ức chế (xem hình 1). Hormone giải phóng thyrotropin (TRH) từ vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH.

Sự liên kết của TSH với các thụ thể trên tuyến giáp dẫn đến việc giải phóng các hormone tuyến giáp – chủ yếu là T4 và ở mức độ thấp hơn là T3. Đổi lại, mức độ cao của các hormone này sẽ tác động lên vùng dưới đồi để làm giảm bài tiết TRH và do đó tổng hợp TSH.

Hormone tuyến giáp khuếch tán vào tuần hoàn ngoại vi. Hơn 99,9% T4 và T3 trong tuần hoàn ngoại vi liên kết với protein huyết tương và không hoạt động. T3 tự do có hoạt tính sinh học gấp 20-100 lần so với T4 tự do. T3 tự do hoạt động bằng cách liên kết với các thụ thể nhân (protein liên kết DNA trong nhân tế bào), điều hòa sự phiên mã của các protein tế bào khác nhau.

Bất kỳ quá trình nào gây ra sự gia tăng tuần hoàn ngoại vi của hormone tuyến giáp tự do đều có thể gây nhiễm độc giáp. Rối loạn cơ chế cân bằng nội môi bình thường có thể xảy ra ở cấp độ tuyến yên, tuyến giáp, hoặc ở ngoại vi. Nguyên nhân phổ biến nhất là do sử dụng quá mức thuốc nội tiết tố tuyến giáp levothyroxine hoặc do giải phóng quá mức nhất thời hormone tuyến giáp do viêm tuyến giáp bán cấp. Bất kể nguyên nhân là gì, kết quả là làm tăng quá trình dịch mã tạo các protein tế bào, gây ra sự gia tăng tỷ lệ trao đổi chất cơ bản.

Triệu chứng

Các triệu chứng phổ biến của cường giáp và nhiễm độc giáp bao gồm:
Căng thẳng
Lo lắng
Tăng tiết mồ hôi
Không dung nạp nhiệt độ
Tăng động
Đánh trống ngực
Các dấu hiệu phổ biến của cường giáp và nhiễm độc giáp bao gồm:
Nhịp tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tim
Tăng huyết áp tâm thu với áp lực xung rộng
Da ấm, ẩm, mịn
Chậm chạp (lid lag)
Nhìn chằm chằm
Run tay
Yếu cơ
Giảm cân mặc dù tăng cảm giác thèm ăn
Giảm lưu lượng kinh nguyệt hoặc thiểu kinh

Mục tiêu điều trị

Giảm triệu chứng bệnh
Điều trị dứt điểm bằng thuốc kháng giáp, iod phóng xạ hoặc phẫu thuật
Theo dõi biến chứng suy giáp hoặc tái phát cường giáp

Thăm khám

Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp:
Hormone kích thích tuyến giáp (TSH)
Thyroxine tự do (FT4) hoặc chỉ số thyroxine tự do (FTI – tổng T4 nhân với hệ số hiệu chỉnh hormone tuyến giáp dạng liên kết).
Tổng triiodothyronine (T3)
Chẩn đoán xác định:
Cường giáp và nhiễm độc giáp được ghi nhận bằng mức TSH bị ức chế và mức T3 và T4 tăng cao.
Bệnh nhân cường giáp nhẹ hơn có thể chỉ tăng nồng độ T3 với mức TSH bị ức chế
Cường giáp với kết quả cận lâm sàng đặc trưng giảm mức TSH và mức T3 và T4 bình thường.
Các xét nghiệm kháng thể tự miễn:
Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (anti-TPO): Tăng cao với bệnh tuyến giáp tự miễn được tìm thấy ở 85% bệnh nhân Graves.
Kháng thể kích thích tuyến giáp (TSab): Còn được gọi là globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI), chất kích thích tuyến giáp tác dụng kéo dài (LATS), hoặc kháng thể thụ thể TSH (TRab); gặp trong 63-81% bệnh Graves; xét nghiệm dương tính là chẩn đoán đặc hiệu cho bệnh Graves.
Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh Graves: Anti-TPO tăng đáng kể, TSI ab tăng cao.
Bướu cổ đa nhân độc (bệnh Plummer): Anti-TPO thấp hoặc không có và TSI âm tính
U tuyến độc: Anti-TPO thấp hoặc không có và TSI ab âm tính.
Bệnh nhân không có bệnh tuyến giáp hoạt động có thể có Anti-TPO và TSI dương tính nhẹ.
Viêm tuyến giáp bán cấp: Anti-TPO thấp hoặc không có và TSI ab âm tính
Nếu căn nguyên của việc tăng nồng độ hormone tuyến giáp không rõ ràng sau khi khám sức khỏe và các xét nghiệm cận lâm sàng khác, thì có thể khẳng định bằng xạ hình: Mức độ và kiểu hấp thu đồng vị cho biết loại rối loạn tuyến giáp. Kết quả như sau:
- Bệnh Graves: Phì đại khuếch tán của cả hai thùy tuyến giáp, với sự hấp thu đồng vị đồng đều và sự hấp thu iod phóng xạ tăng cao (3B).
- Bướu cổ đa nhân độc: Các khu vực tương đối giảm đi bất thường và đôi khi tăng hấp thu; sự hấp thu iod phóng xạ tổng thể tăng nhẹ đến vừa phải (3C)
- U tuyến độc: Kết quả quét iod phóng xạ chỉ cho thấy “nốt nóng”, phần còn lại của tuyến giáp bình thường bị ức chế vì mức TSH thấp (3D).
- Viêm tuyến giáp bán cấp: Hấp thu iod phóng xạ rất thấp (3E)

Điều trị

Không có đơn trị liệu nào là tốt nhất cho tất cả các bệnh nhân cường giáp. Việc lựa chọn phương pháp trị liệu phù hợp sẽ phụ thuộc vào độ tuổi, loại cường giáp mắc phải, mức độ nặng của bệnh, các tình trạng bệnh lý khác có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân. Nên tham khảo tư vấn từ các bác sĩ nội tiết có kinh nghiệm trong điều trị bệnh nhân cường giáp. Nếu không chắc chắn hoặc chưa rõ về kế hoạch điều trị tuyến giáp, nên cần nhận được sự tư vấn thứ hai.

Thuốc kháng giáp :

Thuốc được coi là tác nhân kháng giáp – Methimazole (Tapazole®) hoặc ít gặp hơn là propylthiouracil (PTU) – có thể được kê toa nếu bác sĩ lựa chọn điều trị bằng cách ức chế khả năng tổng hợp hoormone của tuyến giáp. Methimazole hiện được ưu tiên sử dụng do ít tác dụng phụ nghiêm trọng hơn. Các thuốc này có tác dụng kiểm soát tốt hoạt động quá mức của tuyến giáp và không gây ra tổn thương tuyến giáp vĩnh viễn. Khoảng 20 – 30% bệnh nhân mắc bệnh Graves, điều trị với thuốc kháng giáp trong khoảng từ 12 – 18 tháng sẽ giúp tình trạng thuyên giảm của bệnh được kéo dài hơn. Đối với những bệnh nhân bị bướu nhân độc hoặc đa nhân, thuốc kháng giáp đôi khi cũng được dùng để chuẩn bị cho việc phóng xạ hoặc phẫu thuật.

Thuốc kháng giáp gây ra phản ứng dị ứng cho khoảng 5% bệnh nhân sử dụng. Các phản ứng nhỏ thường gặp là phát ban đỏ trên da, nổi mề đay, thỉnh thoảng sốt và đau khớp. Một trường hợp hiếm hơn (xảy ra ở 1/500 bệnh nhân), nhưng tác dụng phụ nghiêm trọng hơn là giảm số lượng bạch cầu. Việc giảm bạch cầu như vậy có thể làm giảm khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể. Rất hiếm trường hợp bạch cầu biến mất hoàn toàn, tạo ra một tình trạng được gọi là mất bạch cầu hạt, có thể gây tử vong nếu bị nhiễm trùng nghiêm trọng. Trong trường bị sốt hoặc đau họng khi đang sử dụng một trong các loại thuốc này, nên ngừng thuốc ngay lập tức và làm xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu vào ngày hôm đó. Ngay cả thuốc đã làm giảm bạch cầu, số lượng sẽ trở lại bình thường nếu ngừng thuốc ngay lập tức. Nhưng nếu vẫn tiếp tục dùng thuốc bất chấp số lượng bạch cầu thấp, nguy cơ nhiễm trùng sẽ trở nên nghiêm trọng hơn, thậm chí đe dọa tính mạng. Tổn thương gan là một tác dụng phụ rất hiếm gặp khác. Một vấn đề về gan rất nghiêm trọng có thể xảy ra khi sử dụng PTU, đó là lý do tại sao thuốc này thường không được kê đơn. Nên ngưng methimazole hoặc PTU và gọi cho bác sĩ nếu bị vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, mệt mỏi nhiều hoặc đau bụng.

Iod phóng xạ :

Một phương pháp khác để điều trị cường giáp là làm tổn thương hoặc phá hủy các tế bào sản xuất hormone giáp. Bởi vì những tế bào này cần iod để tạo ra hormone giáp, chúng sẽ hấp thu bất kỳ dạng iod nào trong máu, dù là phóng xạ hay không. Iod phóng xạ dùng trong trị liệu này được sử dụng bằng đường uống, thường là viên nang nhỏ và chỉ uống một lần. Khi uống vào, iod phóng xạ sẽ đi vào máu và nhanh chóng được các tế bào tuyến giáp hoạt động mạnh hấp thụ. Iod phóng xạ không được tế bào tuyến giáp hấp thụ sẽ đào thải ra khỏi cơ thể trong vòng vài ngày, lâu hơn là trong khoảng thời gian từ vài tuần đến vài tháng (trong thời gian đó, điều trị bằng thuốc có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng cường giáp), iod phóng xạ sẽ phá hủy các tế bào giáp đã hấp thụ chúng. Kết quả là tuyến giáp hoặc nhân giáp thu nhỏ kích thước, nồng độ hormone tuyến giáp trong máu trở lại bình thường. Đôi khi bệnh nhân vẫn bị cường giáp, nhưng thường ở mức độ nhẹ hơn trước. Đối với họ, liệu pháp trị liệu bằng iod phóng xạ lần hai có thể được thực hiện nếu cần. Thông thường, suy giáp (tuyến giáp hoạt động kém) xảy ra sau vài tháng và kéo dài suốt đời, cần phải được điều trị. Trên thực tế, khi bệnh nhân mắc bệnh Graves, một liều iod phóng xạ được thực hiện với mục tiêu làm cho bệnh nhân suy giáp để bệnh cường giáp không tái phát trong tương lai. Suy giáp có thể dễ dàng điều trị bằng cách bổ sung hormone tuyến giáp uống mỗi ngày một lần.

Iod phóng xạ đã được sử dụng để điều trị bệnh nhân cường giáp trong hơn 60 năm và đã được chứng minh là an toàn. Điều quan trọng là không có sự gia tăng rõ ràng về ung thư ở những bệnh nhân cường giáp được điều trị bằng iốd phóng xạ.

Phẫu thuật :

Bệnh cường giáp có thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặc gần hết tuyến giáp. Ca phẫu thuật có thể có rủi ro nếu bênh cường giáp không được kiểm soát ban đầu bởi một thuốc kháng giáp hoặc một thuốc chẹn beta, thường thì một vài ngày trước khi phẫu thuật, bác sĩ sẽ cho sử dụng một vài giọt iod không phóng xạ – hoặc dung dịch iod Lugol hoặc kali iodua siêu bão hòa (SSKI). Lượng iod bổ sung này giúp làm giảm lượng máu cung cấp cho tuyến giáp và do đó giúp phẫu thuật dễ hơn và an toàn hơn. Mặc dù bất kỳ phẫu thuật nào cũng có rủi ro, các biến chứng lớn của phẫu thuật tuyến giáp hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân được phẫu thuật bởi bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp giàu kinh nghiệm. Những biến chứng này bao gồm tổn thương các tuyến cận giáp, nằm bên cạnh tuyến giáp và kiểm soát mức canxi trong cơ thể (gây ra các vấn đề về mức calci thấp) và tổn thương các dây thần kinh kiểm soát dây thanh âm (bị khàn giọng).

Sau khi tuyến giáp được cắt đi, nguồn gây ra cường giáp không còn nữa và sẽ trở nên suy giáp. Cũng như suy giáp xảy ra sau khi điều trị bằng iod phóng xạ, nồng độ hormone giáp có thể trở lại bình thường bằng việc điều trị bằng thuốc bổ sung hormone giáp.

Thuốc chẹn beta :

Bất kể phương pháp nào trong ba phương pháp điều trị trên, bác sĩ có thể kê thêm một thuốc chẹn beta để giảm tác dụng của hormone giáp lên cơ thể. Những loại thuốc này không làm thay đổi nồng độ hormone giáp trong cơ thể nhưng có thể cực kỳ hữu ích trong việc làm chậm nhịp tim, và làm giảm các triệu chứng như đánh trống ngực, run, và nóng nảy cho đến khi các hình thức điều trị khác bắt đầu có tác dụng. Propranolol (Inderal®) là loại thuốc đầu tiên trong số những loại thuốc này được phát triển. Một số bác sĩ hiện thích các loại thuốc chẹn beta khác nhưng có tác dụng lâu hơn như atenolol (Tenormin®), metoprolol (Lopressor®), nadolol (Corgard®) và Inderal-LA® vì liều dùng tiện hơn, một hoặc hai lần/ngày.

Chế độ ăn và sinh hoạt cho người bị cường giáp

Bệnh nhân mắc cường giáp không phải tuân theo một chế độ ăn đặc biệt nào. Tuy nhiên, một vài loại thuốc long đờm, thuốc cản quang, viên uống tảo biển và thực phẩm chức năng có thể chứa hàm lượng iod dư thừa và nên tránh sử dụng bởi vì iod có thể cản trở hoặc làm phức tạp hóa liệu pháp iod phóng xạ hoặc liệu pháp sử dụng thuốc kháng giáp.

Khả năng chịu đựng sự gắng sức thường không bị ảnh hưởng đáng kể ở những bệnh nhân mắc cường giáp nhẹ hoặc trung bình. Với những bệnh nhân này, không cần thiết phải giảm các hoạt động thể lực. Với những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có những bệnh lý tim phổi mắc kèm hoặc cường giáp nặng, cần thận trọng giảm các hoạt động thể lực cho đến khi cường giáp được kiểm soát.

Với nhiễm độc giáp nặng, rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương dẫn đến khó thở hoặc gắng sức. Thuốc chẹn beta thường giúp cải thiện tốt khả năng chịu đựng sự gắng sức cho đến khi các liệu pháp khác làm giảm nồng độ hóc môn giáp có tác dụng.