ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2

By DS. Lê Hồng Rosie Bệnh học, Nổi bật

Nội dung bài viết

Biên soạn: Đặng Xuân Thắng, D.S Lê Hồng Rosie, TS. DS. Phạm Đức Hùng

Viết tắt: HbA1C (Hemoglobin A1C); IDT (interdisciplinary team): đội liên ngành; ĐTĐ (Đái tháo đường)

TỔNG QUAN:

Đái tháo đường (diabetes mellitus) là một bệnh chuyển hóa, mãn tính đặc trưng bởi sự gia tăng của nồng độ glucose trong máu (hoặc đường huyết), bệnh tiến triển theo thời gian dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Có hai loại ĐTĐ là tuýp 1 và tuýp 2. Đái tháo đường tuýp 2 là phổ biến nhất với khoảng 90%-95% trường hợp bệnh. [1]
Đái tháo đường tuýp 2 thường phát triển ở những người trên 45 tuổi, béo phì nhưng ngày càng có nhiều trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên cũng phát triển bệnh này. ĐTĐ tuýp 2 bao gồm một loạt các rối loạn chức năng đặc trưng bởi tăng glucose máu – là kết quả của sự kết hợp giữa đề kháng hoạt động insulin, tiết insulin không đủ và tiết glucagon quá mức hoặc không thích hợp. Xem hình ảnh bên dưới. [2] [20]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 422 triệu người trên thế giới mắc bệnh đái tháo đường, phần lớn sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, và 1,6 triệu ca tử vong có liên quan trực tiếp đến bệnh tiểu đường hàng năm. Có sự gia tăng đều đặn cả về số ca mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong vài thập kỷ qua [1].
Tại Việt Nam, vào năm 2017 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh theo số liệu của IDF Diabetes Atlas, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,3 triệu vào năm 2045. Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh đái tháo đường được quản lý tại cơ sở y tế. Trong đó, phần lớn bệnh nhân không đạt được đầy đủ các mục tiêu điều trị. Số liệu cũng cho thấy cứ 10 bệnh nhân thì gần 6 người bị biến chứng do đái tháo đường. Căn bệnh này sẽ tiếp tục ảnh hưởng đến nhiều người Việt Nam hơn khi dân số già đi vì người từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ mắc đái tháo đường cao gấp hai lần so với những người ở độ tuổi thấp hơn[3].
Tỷ lệ đái tháo đường tuýp 2 ở Việt Nam ngày càng tăng. Năm 2010, tỉ lệ đái tháo đường tuýp 2 ở Tp.HCM là 10.8% ở nam và 11,7% ở nữ[4].

BỆNH SINH:

1, Sinh lý bệnh.

Kháng insulin thường là bất thường chuyển hóa chính dẫn đến sự phát triển của bệnh đái tháo đường tuýp 2. Bệnh ĐTĐ tuýp 2 có thể được coi là hậu quả của một loạt các thay đổi sinh lý bệnh, mỗi thay đổi đó khiến bệnh nhân dễ bị tổn thương đối với sự phá vỡ kế tiếp cân bằng nội môi của mức glusoce bình thường. Ở hầu hết các bệnh nhân, kháng insulin là biểu hiện đầu tiên trong một chuỗi các bất thường dẫn đến sự phát triển của bệnh đái tháo đường tuýp 2. Kháng insulin được bù trừ bằng cách tăng tiết insulin (tăng insulin máu), việc này cho phép chuyển hóa glucose ở mức bình thường. Các tế bào beta ở các bệnh nhân nhạy cảm về mặt di truyền bị suy giảm, dẫn đến việc tiết insulin chậm và không đủ. Do chức năng tế bào beta suy giảm, bệnh nhân kháng insulin trước hết sẽ gặp tình trạng tăng đường huyết sau ăn và sau đó tiến triển thành tăng đường huyết lúc đói. Tăng đường huyết mãn tính góp phần ức chế hơn nữa sự tiết insulin của tế bào beta tuyến tụy và làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin. Ba thành phần (kháng insulin, thiếu insulin và ngộ độc glucose) là các mục tiêu của các can thiệp điều trị. Sự phân biệt giữa bệnh đái tháo đường tuýp 2 nhạy cảm với insulin và kháng insulin là quan trọng khi xem xét điều trị. Thuốc điều trị kháng insulin có thể là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân kháng insulin, nhưng không nên chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường nhạy cảm với insulin [5].

2, Có nhiều yếu tố kết hợp dẫn đến bệnh đái tháo đường tuýp 2: [6]

Di truyền: các nhà khoa học đã tìm thấy các đoạn DNA khác nhau ảnh hưởng đến cách cơ thể tạo insulin.
Thừa cân: thừa cân hay béo phì có thể dẫn đến kháng insulin, đặc biệt nếu là ở phần giữa của cơ thể.
Hội chứng chuyển hóa: những người kháng insulin thường có một nhóm các tình trạng bao gồm đường huyết cao, mỡ thừa quanh vòng eo, huyết áp cao, cholesterol và triglyceride cao.
Quá nhiều glucose giải phóng từ gan: khi đường máu thấp, gan sẽ tạo và giải phóng glucose. Sau bữa ăn, đường máu sẽ tăng lên, gan sẽ hoạt động chậm lại và dự trữ đường. Tuy nhiên ở một số người thì không như vậy, gan vẫn tiếp tục đưa đường ra ngoài.
Kết nối thông tin kém giữa các tế bào: Thỉnh thoảng, các tế bào gửi tín hiệu sai hoặc không nhận được tín hệu chính xác. Khi những vấn đề này ảnh hưởng đến cách các tế bào sản xuất và sử dụng insulin hay glucose, một chuỗi phản ứng có thể dẫn đến đái tháo đường.
Phá hủy các tế bào beta: nếu các tế bào tạo ra insulin tiết ra lượng insulin bất thường và vào thời điểm bất thường thì sẽ dẫn đến việc đường huyết bị thay đổi. Đường huyết cao cũng có thể phá hủy các tế bào này.

3, Các yếu tố nguy cơ: [6], [17]

– Các yếu tố không điều chỉnh được:

Tuổi: ≥ 45 tuổi.
Gia đình, trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột). [17]
Chủng tộc.

– Yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng sức khỏe và bệnh sử:

Tiền đái tháo thường.
Bệnh lý tim mạch.
Huyết áp cao (trên 140/90 mmHg [17]), mặc dù đã được điều trị và kiểm soát.
Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL cholesterol dưới 35 mg/dL (0,9 mmol/L) và/ hoặc triglycride trên 250mg/dL (2,8 mmol/l). [17]
Thừa cân hoặc béo phì, BMI ≥ 23: Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á (theo IDF, 2005). [17]
Sinh con trên 9 pounds (4,1 kg).
Hội chứng buồng trứng đa nang.
Trầm cảm.

– Các yếu tố điều chỉnh được: Lối sống và thói quen sinh hoạt:

Ít hoặc không tập thể dục.
Ngủ quá ít hoặc quá nhiều.
Stress.
Hút thuốc lá.

TRIỆU CHỨNG: [6]

Khát nhiều.
Tiểu nhiều.
Nhìn mờ.
Cáu kỉnh.
Cảm giác bị kim châm hay tê bì tay chân.
Mệt mỏi.
Vết thương không lành.
Nhiễm trùng nấm tiếp tục tái phát.
Cảm giác đói.
Gầy sụt cân một cách tự nhiên.
Dễ bị nhiễm trùng.

Biến chứng của đái tháo đường tuýp 2: [7]

Hạ đường huyết: nếu đường huyết giảm dưới 70 mg/dL có thể dẫn đến tai biến, hôn mê và tử vong.
Tăng đường huyết: đường huyết trên 180 đến 200 mg/dL có thể gây ra các vấn đề về tim, thần kinh, thận và thị lực. Tăng cao trong khoảng thời gian dài có thể dẫn đến hôn mê và tử vong.

Theo thời gian, bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có thể có những vấn đề sức khỏe khác:

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
Các bệnh lý tim mạch.
Huyết áp cao dẫn đến các bệnh như là bệnh tim hay đột quỵ
Tổn thương các tế bào thần kinh (bệnh thần kinh đái tháo đường) gây ra cảm giác kim châm hay tê bì, thường là bàn chân và cẳng chân. Nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, đường niệu, các mạch máu và tim.
Tổn thương ở mắt: tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc.
Bệnh thận.
Vấn đề thính giác.
Các vấn đề về da: nhiễm trùng, ngứa, dấu gai đen, bệnh da do đái tháo đường, hoại tử mỡ đái tháo đường, phản ứng dị ứng, phồng rộp da do đái tháo đường, u hạt vòng lan tỏa.

THĂM KHÁM:

1, Khám lâm sàng: [19]

– Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn

– Trong nhiều trường hợp, kiểm tra huyết áp của bệnh nhân sẽ phát hiện tình trạng tăng huyết áp, đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường và bệnh thần kinh tự chủ có thể bị hạ huyết áp tư thế. Các dấu hiệu quan trọng về thay đổi đột ngột tư thế có thể hữu ích trong việc đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn lưu thông và gợi ý sự hiện diện của bệnh thần kinh tự chủ.

– Nếu kiểu và chỉ số nhịp thở gợi ý đến hô hấp Kussmaul, phải xem xét ngay tình trạng nhiễm toan keton do đái tháo đường (DKA) và chỉ định các xét nghiệm thích hợp. DKA điển hình hơn ở bệnh đái tháo đường tuýp 1, nhưng có thể xảy ra ở tuýp 2.

– Soi đáy mắt

Soi đáy mắt bao gồm quan sát cẩn thận phần võng mạc và gián tiếp hình dung đĩa thị giác và điểm vàng. Nếu thấy xuất huyết hoặc dịch tiết, bệnh nhân nên được tham vấn bác sĩ nhãn khoa càng sớm càng tốt.

– Kiểm tra bàn chân

Kiểm tra bằng mắt thường (ví dụ: tính toàn vẹn của da, các vết chai, biến dạng hoặc vết loét ở chân, móng chân).
Kiểm tra bệnh động mạch ngoại vi – PAD (peripheral artery disease) (mạch bàn chân; tham khảo chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ankle-brachial index – ABI) nếu giảm).
Kiểm tra nhiệt độ, có rung giật hoặc cảm giác kim châm hay không và kiểm tra bằng phương pháp monofilament 10-g.
Nên cảm nhận qua việc bắt mạch mu bàn chân (động mạch chày trước) và mạch sau mắt cá chân ngoài (động mạch chày sau). Ghi nhận sự hiện diện hay vắng mặt của chúng. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng bàn chân, vì lưu lượng máu ở chi dưới kém có thể làm chậm quá trình lành vết thương và tăng nguy cơ phải cắt cụt chi.

– Đo chiều cao, cân nặng và tính BMI, số đo vòng eo và vòng hông.

– Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 thường là người béo phì, và có thể mắc dấu gai đen và/ hoặc chứng rậm lông kết hợp với dày da vùng cổ và má phệ.

2, Cận lâm sàng: [8] [16]

a, HbA1C:

Xét nghiệm HbA1C đo lượng đường huyết trung bình trong hai đến ba tháng qua. Ưu điểm của việc chẩn đoán theo cách này là bệnh nhân không phải nhịn ăn hoặc uống bất cứ thứ gì.

Bệnh đái tháo đường được chẩn đoán khi A1C lớn hơn hoặc bằng 6,5%.

Kết quả

A1c

Bình thường	Thấp hơn 5.7%
Tiền đái tháo đường	Từ 5.7% đến 6.4%
Đái tháo đường	Từ 6.5% trở lên

b, Glusose huyết tương lúc đói (Fasting Plasma Glucose-FPG):

Xét nghiệm này kiểm tra lượng glucose huyết tương lúc đói. Bệnh nhân phải nhịn ăn và uống bất cứ thứ gì (ngoại trừ nước lọc) ít nhất 8 giờ trước khi xét nghiệm. Xét nghiệm này thường được thực hiện đầu tiên vào buổi sáng, trước bữa sáng.[8]

Đái tháo đường được chẩn đoán khi lượng đường huyết lúc đói lớn hơn hoặc bằng 126 mg /dL.

Kết quả

Fasting Plasma Glucose (FPG)

Bình thường	Thấp hơn 100mg/dL
Tiền đái tháo đường	Từ 100 mg/dL đến 125 mg/dL
Đái tháo đường	Từ 126 mg/dL trở lên

c, Xét nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (OGTT – Oral Glucose Tolerance Test):

OGTT kiểm tra lượng đường huyết trước và hai giờ sau khi bệnh nhân uống một loại dung dịch ngọt đặc biệt. OGTT cho biết cách cơ thể xử lý đường.

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.[16]

Đái tháo đường được chẩn đoán khi lượng đường huyết tại thời điểm 2 giờ lớn hơn hoặc bằng 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Kết quả	Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)
Bình thường	Thấp hơn 140 mg/dL
Tiền đái tháo đường	Từ 140 mg/dL đến 199 mg/dL
Đái tháo đường	Từ 200 mg/dL trở lên.

d, Xét ngiệm glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ:

Xét nghiệm này kiểm tra máu vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày khi bệnh nhân có các triệu chứng đái tháo đường nghiêm trọng.

Bệnh đái tháo đường được chẩn đoán ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)[16].

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán b, c, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.[16]

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.[16]

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

Giữ lượng glucose máu ở mức bình thường nhất có thể mà không gây ra tăng hoặc hạ glucose máu nghiêm trọng.[11].
Loại bỏ các triệu chứng và ngăn ngừa, hoặc ít nhất là làm chậm sự phát triển của các biến chứng. [14]
Giảm nguy cơ biến chứng các mạch máu nhỏ (bệnh về mắt và thận) được thực hiện thông qua việc kiểm soát đường huyết và huyết áp.
Giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn (mạch vành, mạch máu não, mạch máu ngoại vi), thông qua việc kiểm soát lipid và tăng huyết áp, cai thuốc lá và điều trị bằng aspirin.
Giảm nguy cơ biến chứng về chuyển hóa và thần kinh, thông qua việc kiểm soát glucose máu.

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ:

Điều trị và quản lý điều trị đái tháo đường tuýp 2 là việc kết hợp giữa thay đổi lối sống và sử dụng thuốc:

1, Không dùng thuốc: Thay đổi lối sống [6],[9]

Giảm cân: Giảm cân ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có thể làm giảm lượng đường huyết. Chỉ giảm từ 5% đến 10% cân nặng cơ thể có thể tạo ra sự khác biệt, mặc dù giảm cân duy trì ở mức 7% trở lên so với cân nặng ban đầu có vẻ là lý tưởng. Điều đó có nghĩa là một người nặng 180 pound (82 kg) có thể thay đổi lượng glucose trong máu bằng cách giảm khoảng 13 pound (5,9 kg). Kiểm soát khẩu phần và ăn thức ăn có lợi cho sức khỏe là những cách đơn giản để bắt đầu giảm cân.
Chế độ dinh dưỡng lành mạnh:
Ít calo hơn.
Ít carbohydrate tinh chế hơn ( gạo, bánh mỳ,…) đặc biệt là đồ ngọt.
Ít thực phẩm chứa chất béo bão hòa ( mỡ động vật, bơ động vật,…) hơn.
Thêm rau và trái cây.
Thêm thực phẩm có chất xơ.
Hoạt động thể chất: Cố gắng hoạt động thể chất từ 30 đến 60 phút mỗi ngày.Có thể đi bộ, đi xe đạp, bơi lội, chạy hoặc làm bất cứ thứ gì khiến nhịp tim tăng lên. Kết hợp các hoạt động đó với bài tập rèn luyện thể lực như Yoga hay đẩy tạ. Có thể cần ăn nhẹ trước khi luyện tập nếu đang uống thuốc hạ glucose máu.
Giấc ngủ đủ và chất lượng: Ngủ không đủ giấc có thể làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường tuýp 2. Thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ có thể làm tăng HbA1c, điều đó có nghĩa là cải thiện giấc ngủ có thể làm chỉ số glucose máu thấp hơn.
Theo dõi lượng glucose máu: Theo dõi cẩn thận là cách duy nhất để đảm bảo rằng lượng glucose máu vẫn nằm trong phạm vi mục tiêu điều trị.

2, Liệu pháp dùng thuốc và insulin: [9] [10] [12] [13] [15] [18]

2.1. Các thuốc đường uống thường là loại thuốc điều trị đầu tiên được sử dụng đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 sau khi việc áp dụng các biện pháp không dùng thuốc (chế độ ăn uống, luyện tập) không đủ để giữ lượng glucose máu của bệnh nhân ở mức độ tối ưu.

– Nhóm đầu tay:

Metformin (Glucophage): thường là lựa chọn ban đầu được ưu tiên khi điều trị bằng một loại thuốc và là một phần tiêu chuẩn đối với phương pháp điều trị kết hợp. Ưu điểm của metformin bao gồm: Hiệu quả và an toàn; Không gây tăng cân hoặc hạ đường huyết; Mức độ tác dụng phụ nhìn chung là thấp; Mức độ dung nạp của bệnh nhân cao; Giá thành tương đối thấp; Có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong. [12] [18]

Metformin làm giảm lượng đường mà gan tạo ra và giúp cơ thể đáp ứng tốt hơn với insulin mà nó tạo ra. Có thể sử dụng các loại thuốc tiểu đường khác cùng với metformin. Thuốc cũng có thể giúp giảm cân nhẹ.

Bệnh nhân bị bệnh gan, có vấn đề về thận, hoặc suy tim, hoặc uống nhiều rượu không nên dùng metformin. Metformin có thể làm hạ đường huyết và gây ra một tình trạng gọi là nhiễm toan lactic, điều này có thể dẫn đến các vấn đề về dạ dày, suy nhược và trong một số trường hợp có thể dẫn tới suy thận hoặc đau tim.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã khẳng định những quan sát trước đây rằng việc sử dụng metformin có liên quan tới việc thiếu vitamin B12 và làm trầm trọng hơn các triệu chứng của bệnh thần kinh. Điều này tương thích với một báo cáo từ Nghiên cứu Kết quả Chương trình Phòng chống Bệnh đái tháo đường đề xuất kiểm tra định kỳ vitamin B12. [18]

– Sulfonylureas là một loại thuốc giúp cơ thể tạo ra nhiều insulin hơn. Các thuốc điển hình bao gồm: Glimepiride (Amaryl), Glipizide (Glucotrol), Glyburide (DiaBeta).

Nhóm thuốc này có thể gây tăng cân và giảm lượng đường trong máu.

– Meglitinides kích thích tuyến tụy tiết ra nhiều insulin hơn. Phát huy tác dụng nhanh hơn nhưng thời gian tác dụng trong cơ thể lại ngắn hơn sulfonylureas.

Các thuốc điển hình bao gồm: repaglinide (Prandin) và nateglinide (Starlix).

Tác dụng phụ của meglitinides bao gồm hạ đường máu và tăng cân.

– Thiazolidinediones làm cho các mô của cơ thể nhạy cảm hơn với insulin dẫn tới tăng hiệu quả sử dụng insulin.

Các thuốc điển hình bao gồm: rosiglitazone (Avandia) và pioglitazone (Actos).

Thiazolidinediones thường chỉ được kê đơn nếu các phương pháp điều trị khác không hiệu quả do nhóm thuốc này có thể gây ra tác dụng phụ bao gồm phù nề, tăng cân. Những tác dụng phụ này có thể gây ra hoặc làm trầm trọng hơn bệnh suy tim.

– Nhóm ức chế dipeptidyl-peptidase 4 (DPP-4) làm giảm lượng đường huyết, nhưng có thể gây đau khớp và tăng nguy cơ mắc viêm tụy.

Các thuốc điển hình bao gồm: Sitagliptin (Januvia), Saxagliptin (Onglyza), Linagliptin (Tradjenta).

– Thuốc ức chế natri-glucose cotransporter-2 (SGLT2) ngăn thận tái hấp thụ glucose. Việc tăng đào thải glucose qua nước tiểu dẫn tới làm giảm lượng đường trong máu. Ví dụ bao gồm: Canagliflozin (Invokana), Dapagliflozin (Farxiga), Empagliflozin (Jardiance).

Các thuốc SGLT2 có thể làm giảm tỷ lệ đau tim và đột quỵ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các tác dụng phụ bao gồm nhiễm nấm hay nhiễm trùng đường tiết niệu, huyết áp thấp và tăng nguy cơ nhiễm toan ceton do tiểu đường.

– Thuốc ức chế alpha – glucosidase làm chậm quá trình tiêu hóa thức ăn có carbohydrate phức tạp như bánh mì, pasta, gạo, khoai tây và ngô. Điều này giúp lượng đường trong máu không tăng lên sau khi ăn.

– Nhóm Resin (Thuốc gắn axit mật) làm giảm cholesterol và cũng có thể giúp giảm lượng đường trong máu.

– Các chất chủ vận dopamine hoạt động trực tiếp trên não để giúp xử lý dopamine. Điều này có thể làm tăng độ nhạy cảm với insulin để cơ thể không cần quá nhiều insulin. Những bệnh nhân dùng thuốc chủ vận thụ thể dopamine cũng nên thực hiện một số thay đổi lối sống như chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục để thuốc có hiệu quả hơn.

2.2. Các thuốc đường tiêm giúp làm chậm quá trình thức ăn rời khỏi dạ dày, khiến cơ thể có cảm giác no, qua đó làm giảm quá trình gan tân tạo glucose sau ăn.

Các chất chủ vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 Receptor Agonists) là loại thuốc giúp cơ thể tạo ra nhiều insulin hơn sau ăn. Điều đó giúp giảm lượng đường máu sau ăn. Semaglutide (Ozempic) là dạng viên nén duy nhất của loại thuốc này. Những loại dùng đường tiêm bao gồm: Dulaglutide (Trulicity), Exenatide (Byetta), Liraglutide (Victoza), Lixisenatide (Adlyxin).

Các tác dụng phụ có thể gặp phải: Buồn nôn, Nôn mửa, Tiêu chảy, Giảm cân, Nhức đầu, Suy nhược, Chóng mặt.

Pramlintide (Symlin), chất tổng hợp tương tự amylin. Chỉ dùng kèm khi đang sử dụng insulin.

2.3. Liệu pháp insulin: [18]

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 cuối cùng cũng cần và có lợi từ liệu pháp insulin.

Insulin nền: Chỉ sử dụng riêng insulin nền là phác đồ điều trị insulin ban đầu thuận tiện nhất và có thể dùng chung cùng metformin và các thuốc uống khác. Liều khởi đầu có thể được ước tính dựa trên cân nặng cơ thể (0,1–0,2 đơn vị/ kg/ ngày) và mức độ tăng đường huyết, cùng với việc điều chỉnh liều phù hợp theo từng cá nhân trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần nếu cần thiết.
Insulin trước bữa ăn: Nhiều người mắc đái tháo đường tuýp 2 cần liều insulin trước bữa ăn, ngoài insulin nền, để đạt được mục tiêu đường huyết. Liều 4 đơn vị hoặc 10% lượng insulin nền tại bữa ăn nhiều nhất là một ước tính an toàn để bắt đầu điều trị.
Insulin đậm đặc: Những chế phẩm đậm đặc này có thể thuận tiện và thoải mái hơn cho bệnh nhân khi tiêm và có thể cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị ở những người đã chuyển sang giai đoạn kháng insulin; những người cần liều lượng lớn insulin.
Insulin dạng hít: có sẵn để sử dụng trước bữa ăn với khoảng liều lượng giới hạn. Insulin dạng hít được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh phổi mãn tính, chẳng hạn như hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), và không được khuyến nghị ở những bệnh nhân đang hút thuốc hoặc mới ngừng hút thuốc. Tất cả bệnh nhân đều được yêu cầu đo chức năng hô hấp (FEV1) để xác định bệnh phổi tiềm ẩn trước và sau khi bắt đầu điều trị bằng insulin dạng hít.

Liệu pháp tiêm kết hợp: Nếu insulin nền đã được điều chỉnh liều đến mức lượng đường huyết lúc đói có thể chấp nhận được (hoặc nếu liều> 0,5 đơn vị/ kg/ ngày) và A1C vẫn trên mục tiêu, hãy cân nhắc chuyển sang liệu pháp tiêm kết hợp.
Kỹ thuật tiêm insulin: Việc tiêm đúng kỹ thuật có thể nâng cao hiệu quả điều trị của liệu pháp này và qua đó có thể cải thiện kết quả lâm sàng.Kỹ thuật tiêm Insulin đúng cách gồm: Tiêm vào các vùng cơ thể thích hợp: bụng, đùi, mông, và bắp tay; Luân chuyển các vị trí tiêm; Vệ sinh cẩn thận các vị trí tiêm để tránh nhiễm trùng hoặc các biến chứng khác; Tránh tiêm bắp (IM) insulin.

3, Phẫu thuật giảm béo:[10]

Nếu bệnh nhân bị ĐTĐ tuýp 2 có chỉ số BMI lớn hơn 35 thì có thể phẫu thuật giảm béo. Những cải thiện đáng kể về lượng đường trong máu thường thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 sau khi phẫu thuật giảm béo, tùy thuộc vào quy trình thực hiện.

Hạn chế của phẫu thuật bao gồm chi phí cao và rủi ro, trong đó có cả nguy cơ tử vong nhỏ. Nó cũng đòi hỏi thay đổi nhiều về lối sống. Các biến chứng lâu dài có thể bao gồm thiếu hụt dinh dưỡng và loãng xương.

TIPS/PEARLS

Theo Tiêu chuẩn chăm sóc Y tế cho bệnh đái tháo đường năm 2021, Hiệp Hội Đái tháo đường của Hoa Kỳ đã đưa ra những khuyến nghị về Liệu pháp điều trị dược lý cho bệnh ĐTĐ tuýp 2 như sau: [18]

Metformin là thuốc đầu tay được ưu tiên để điều trị ĐTĐ tuýp 2.
Sau khi bắt đầu, nên tiếp tục metformin miễn là thuốc vẫn được dung nạp và không có chống chỉ định; các thuốc khác, kể cả insulin, nên được kết hợp cùng metformin.
Liệu pháp phối hợp thuốc sớm có thể được xem xét ở một số bệnh nhân khi bắt đầu điều trị để kéo dài thời gian cho đến khi thất bại điều trị.
Nên cân nhắc điều trị insulin sớm nếu có bằng chứng về quá trình dị hóa đang diễn ra (sụt cân), nếu có các triệu chứng tăng glucose máu, hoặc khi nồng độ A1C (> 10% [86 mmol / mol]) hoặc nồng độ glucose máu (≥300mg/ dL [16,7 mmol/ L]) là rất cao.
Sử dụng mô hình lấy bệnh nhân làm trung tâm làm hướng dẫn để lựa các chế phẩm dược lý phù hợp.
Các cân nhắc bao gồm các bệnh đi kèm như tim mạch, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí, nguy cơ tác dụng phụ và yêu cầu của bệnh nhân.
Trong số những bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đã có sẵn bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc có yếu tố nguy cơ cao, bệnh thận hoặc suy tim, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 hoặc thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 có ích cho bệnh tim mạch được khuyến nghị là một phần của phác đồ hạ đường huyết độc lập với A1C và nên có sự xem xét các yếu tố cụ thể của từng bệnh nhân.
Ở những bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 mà các thuốc đường uống không đủ để đạt được đường huyết mục tiêu, các thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn insulin khi có thể.
Không nên trì hoãn việc tăng cường điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 không đạt được các mục tiêu điều trị.
Phác đồ điều trị bằng thuốc và hành vi uống thuốc nên được đánh giá lại theo định kỳ (3–6 tháng một lần) và điều chỉnh khi cần thiết để kết hợp với các yếu tố cụ thể có ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị.
Các bác sĩ lâm sàng nên nhận biết về sự tiềm ẩn của overbasalization (xảy ra khi tăng liều insulin nền nhưng không đạt được mục tiêu đường huyết) khi điều trị bằng liệu pháp insulin. Các dấu hiệu lâm sàng có thể nhanh chóng đánh giá overbasalization bao gồm liều insulin nền hơn ∼5 IU/kg, chênh lệch glucose cao trước khi đi ngủ-buổi sáng hoặc sau-trước bữa ăn, hạ đường huyết (nhận biết hoặc không nhận biết), và mức độ thay đổi cao. Các dấu hiệu của overbasalization nên được nhanh chóng đánh giá lại để tiếp tục liệu pháp điều trị cho từng cá nhân.

Hướng dẫn quản lý dùng thuốc bệnh Đái tháo đường tuýp 2 năm 2020: https://pharmavn.org/huong-dan-quan-ly-dung-thuoc-benh-dai-thao-duong-tuyp-2.html

Approaches to Treatment of Type 2 Diabetes: https://care.diabetesjournals.org/content/31/8/1697

How an Insulin Pump Works: https://www.webmd.com/diabetes/insulin-pump

How to use Trulicity Pen Injector: https://www.webmd.com/drugs/2/drug-167025/trulicity-subcutaneous/details

TEAMWORK: [14]

Để cung cấp “chăm sóc sức khỏe bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2” một cách tốt nhất thì nên được thực hiện bởi một nhóm chuyên gia y tế đa ngành có chuyên môn về bệnh tiểu đường, phối hợp với bệnh nhân và gia đình. Quản lý bao gồm những điều sau đây: