ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 1

Biên soạn: Đặng Xuân Thắng, D.S Hà Châu Mỹ Nga, Phạm Thị Thư Thư, D.S. Lê Hồng Rosie

Viết tắt: DKA (Diabetic ketoacidosis): nhiễm toan keton do đái tháo đường.

ĐTĐ: Đái tháo đường

TỔNG QUAN

Bệnh ĐTĐ là một bệnh mãn tính ảnh hưởng đến cách cơ thể người bệnh chuyển hóa thức ăn thành năng lượng. Hầu hết thức ăn được phân giải thành đường (còn được gọi là glucose) và được giải phóng vào máu. Khi lượng đường trong máu tăng lên sẽ báo hiệu tuyến tụy tiết ra insulin. Insulin hoạt động như một chìa khóa đưa đường trong máu vào các tế bào của cơ thể để sử dụng làm năng lượng.[20]

Nếu bị bệnh ĐTĐ, cơ thể người bệnh không sản xuất đủ insulin hoặc không thể sử dụng insulin mà cơ thể tạo ra một cách bình thường. Khi không có insulin hoặc các tế bào ngừng đáp ứng với insulin, quá nhiều lượng đường huyết lưu lại trong máu. Theo thời gian, điều này có thể gây ra các vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe, chẳng hạn như bệnh tim, giảm thị lực và bệnh thận. [20]

Theo WHO, năm 2014, 8,5% người lớn (tuổi từ 18 trở lên) mắc ĐTĐ. Năm 2016, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp gây ra 1,6 triệu trường hợp tử vong và năm 2012, tăng đường huyết gây ra 2,2 triệu trường hợp tử vong khác.[2]

Tại Việt Nam, hiện có khoảng 3,5 triệu người mắc ĐTĐ, gấp 10 lần so với 10 năm trước đây và dự báo con số này sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040. Trong 10 năm, tỉ lệ tiền ĐTĐcũng tăng từ 7,7% lên 14%. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 chỉ sau tim mạch và ung thư. Riêng trong năm 2017, có 29.000 người chết do các nguyên nhân có liên quan đến ĐTĐ, tương đương với 80 ca tử vong/ngày.[3]

Có ba loại bệnh ĐTĐ chính: tuýp 1, tuýp 2 và ĐTĐ thai kỳ. Khoảng 5 -10% những người bị ĐTĐ mắc bệnh ĐTĐ tuýp 1. Trái với suy nghĩ của nhiều người, ĐTĐ tuýp 1 không phải là một bệnh chỉ gặp ở trẻ em. Bệnh này xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc, mọi vóc dáng và kích thước cơ thể. Thực tế, người lớn mắc đái tháo đường tuýp 1 nhiều hơn trẻ em, mặc dù bệnh này trước đó được biết đến như đái tháo đường vị thành niên. [1]

Với sự hỗ trợ của liệu pháp insulin và các liệu pháp khác, ngay cả trẻ em cũng có thể học cách để kiểm soát đường huyết và duy trì cuộc sống bình thường.[1]

BỆNH SINH

Sinh lý bệnh[4]

ĐTĐ tuýp 1 là kết qủa quá trình xâm nhập của tế bào lympho và phá hủy tế bào β tiết insulin của các tiểu đảo Langerhans trong tuyến tụy. Khi lượng tế bào β giảm, lượng insulin tiết ra sẽ giảm cho tới khi lượng insulin có sẵn không đủ để duy trì nồng độ glucose máu. Khi 80-90% tế bào β bị phá hủy, tăng đường huyết phát triển và bệnh ĐTĐ có thể được chẩn đoán. Bệnh nhân cần insulin ngoại sinh để đảo ngược tình trạng dị hóa này, ngăn ngừa nhiễm keton, giảm tăng glucose huyết và bình thường hóa quá trình chuyển hoá lipid và protein.

Hiện nay, tự miễn được xem như yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 1. Ở bệnh nhân có gen nhạy cảm, nhiễm virus có thể kích thích sự sản suất các kháng thể chống lại một loại protein virus gây ra đáp ứng tự miễn chống lại các phân tử tế bào β tương tự về mặt kháng nguyên.

Khoảng 85% bênh nhân mắc ĐTĐ tuýp 1 có kháng thể kháng tế bào đảo tụy lưu thông và phần lớn bệnh nhân có kháng thể kháng insulin được phát hiện trước khi điều trị bằng insulin. Các kháng thể kháng tế bào đảo tụy được tìm thấy nhiều nhất là: kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD) – một enzyme tìm thấy ở tế bào β tụy.

Tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 1 tăng lên ở những bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn khác như: bệnh Graves, bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh celiac, bệnh Addison, bệnh bạch biến, bệnh viêm gan tự miễn, bệnh nhược cơ và thiếu máu ác tính. Pilia S và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ kháng thể kháng tế bào đảo tụy (IA2) và kháng thể kháng GAD cao hơn ở những bệnh nhân mắc viêm tuyến giáp tự miễn.[4] [13]

Tính đa hình của gen HLA-II mã hóa DR và DQ là những yếu tố quyết định di truyền chính của ĐTĐ tuýp 1. Khoảng 95% bệnh nhân mắc ĐTĐ tuýp 1 có HLA-DR3 hoặc HLA-DR4. Bệnh nhân có các kiểu gen đơn bội dị hợp tử có nguy cơ mắc ĐTĐ cao hơn bệnh nhân có các kiểu gen đồng hợp tử. HLA-DQ cũng được xem như một marker đặc hiệu cho loại ĐTĐ tuýp 1 nhạy cảm. Ngược lại, một số gen đơn bội (ví dụ HLA-DR2) cho thấy khả năng bảo vệ cao chống lại ĐTĐ Tuýp 1.

ĐTĐ tuýp 1 vô căn: [13]

Có một số loại ĐTĐ tuýp 1 không rõ nguyên nhân. Các bệnh nhân này bị thiếu hụt insulin vĩnh viễn và dễ bị DKA dù không có bằng chứng của tế bào β tự miễn. Tuy nhiên, chỉ một phần nhỏ bệnh nhân mắc ĐTĐ tuýp 1 rơi vào trường hợp này. Các bệnh nhân mắc ĐTĐ tuýp 1 âm tính với kháng thể tự miễn có nguồn gốc từ châu Á hay châu Phi có thể bị DKA theo từng cơn và biểu hiện mức độ thiếu hụt insulin khác nhau giữa các cơn (có thể là ĐTĐ dễ nhiễm keton). Loại ĐTĐ này có tính di truyền mạnh và không liên quan đến HLA. Yêu cầu tuyệt đối của liệu pháp điều trị thay thế insulin ở những bệnh nhân này có thể không liên tục. Cần thêm các nghiên cứu trong tương lại để xác định nguyên nhân gây ra sự phá hủy tế bào β trong các tình huống lâm sàng hiếm gặp này.[13]

Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân:

Các yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường gây ra viêm, tự miễn, rối loạn chuyển hóa. Các vấn đề này ảnh hưởng đến lượng tế bào β và/hoặc chức năng của tế bào β khiến lượng insulin cuối cùng không thể đáp ứng đủ nhu cầu insulin, dẫn đến tăng nồng độ glucose máu đủ để dẫn đến chẩn đoán đái tháo đường. Trong một số trường hợp, các yếu tố nguy cơ về di truyền và môi trường, và sự tương tác giữa gen-môi trường có thể ảnh hưởng trực tiếp đến lượng và/hoặc chức năng tế bào β.

Bất kể cơ chế bệnh sinh nào của ĐTĐ, tăng nồng độ glucose máu mãn tính có mối liên quan đến các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ. Mô hình dưới cho thấy rằng sự phá hủy và/ hoặc rối loạn chức năng các tế bào β là yếu tố chung cần thiết đối với các dạng bệnh tiểu đường.

Tiền sử gia đình: [6]

Ở hầu hết các trường hợp mắc ĐTĐ tuýp 1, bệnh nhân cần có yếu tố nguy cơ di truyền từ cả bố và mẹ. Các yếu tố nguy cơ này phổ biến hơn ở người da trắng bởi vì người da trắng có tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 1 cao nhất. Nguy cơ mắc bệnh của con bệnh nhân như sau:

• Nếu bệnh nhân nam mắc ĐTĐ tuýp 1, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường của đứa trẻ sinh ra là 1:17. Nếu bệnh nhân nữ mắc ĐTĐ tuýp 1 và bệnh nhân sinh con trước 25 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của đứa trẻ sinh ra là 1:25; nếu bệnh nhân sinh con sau năm 25 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của đứa trẻ sinh ra là 1:100.
• Nếu bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ trước năm 11 tuổi, nguy cơ mắc bệnh của đứa trẻ sinh ra tăng gấp đôi. Nếu cả bệnh nhân và bạn đời của bệnh nhân mắc ĐTĐ tuýp 1, nguy cơ mắc bệnh của đứa trẻ sinh ra là từ 1:4 đến 1:10.
• Có một ngoại lệ với những tỷ lệ này: khoảng 1:7 bệnh nhân mắc ĐTĐ tuýp 1 có tình trạng gọi là hội chứng tự miễn đa tuyến tuýp 2. Không những bị ĐTĐ, những bệnh nhân này cũng mắc bệnh tuyến giáp và khả năng hoạt động của tuyến thượng thận giảm – một số bệnh nhân cũng mắc các rối loạn hệ thống miễn dịch khác. Nếu bệnh nhân có hội chứng này, nguy cơ đứa trẻ sinh ra mắc ĐTĐ tuýp 1 là 1:2.
• Các xét nghiệm kháng thể có thể được tiến hành cho các trẻ có anh chị em ruột mắc ĐTĐ tuýp 1. Các xét nghiệm đo kháng thể kháng insulin, kháng các tế bào đảo tụy hoặc enzyme glutamic acid decarboxylase (GAD). Lượng kháng thể cao có thể cho thấy trẻ có nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 1 cao hơn.

Di truyền:

• Sự hiện diện của một số gen cho thấy chúng làm tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường tuýp 1.

Ví dụ, hầu hết người da trắng mắc ĐTĐ tuýp 1 có gen HLA-DR3 hoặc HLA-DR4, các gen này có mối liên quan với bệnh tự miễn. Nếu bệnh nhân và đứa trẻ sinh ra đều da trắng và có cùng các gen này, nguy cơ mắc ĐTĐ của đứa trẻ sẽ cao hơn.

Các gen nghi ngờ ở các nhóm chủng tộc khác ít được nghiên cứu kỹ càng hơn; tuy nhiên, các nhà khoa học tin rằng gen HLA-DR7 làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ ở người Mỹ gốc Phi và gen HLA-DR9 làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ ở người Nhật.

• Chủng tộc và sắc tộc: người da trắng có nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 1 hơn các chủng tộc khác [7].

Tuổi. Mặc dù ĐTĐ tuýp 1 có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, có 2 thời điểm cần lưu ý. Thời điểm đầu tiên xảy ra khi đứa trẻ từ 4-7 tuổi, thời điểm thứ hai xảy ra khi đứa trẻ từ 10-14 tuổi.[5]

Môi trường:[5] [6]

• Vị trí địa lý. Tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 1 có khuynh hướng gia tăng khi ở xa đường xích đạo.
• Khí hậu lạnh: ĐTĐ tuýp 1 tăng vào mùa đông hơn mùa hè và phổ biến hơn ở những nơi có khí hậu lạnh.
• Virus: Có thể virus chỉ gây bệnh nhẹ ở hầu hết mọi người nhưng có thể làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 1 ở những đối tượng khác.
• Chế độ ăn dặm có thể cũng đóng vai trò trong ĐTĐ tuýp 1. Ví dụ, ĐTĐ tuýp 1 ít phổ biến ở những đứa trẻ được nuôi bằng sữa mẹ và ăn dặm trễ.

Các yếu tố môi trường và các nhân tố bảo vệ cho quá trình tự miễn tế bào đảo tụy và yếu tố thúc đẩy tiến triển ĐTĐ tuýp 1 (hình dưới). Các yếu tố nguy cơ và nhân tố  bảo vệ có cơ sở bằng chứng mạnh mẽ nhất được hiển thị màu xanh.

TRIỆU CHỨNG:

Các dấu hiệu thường khó thấy nhưng có thể trở nên nghiêm trọng. Các dấu hiệu bao gồm[7]:

• Khát nước nhiều
• Nhanh đói đặc biệt sau ăn
• Khô miệng
• Đau bụng và nôn
• Đi tiểu thường xuyên
• Giảm cân không rõ nguyên nhân, dù ăn rất nhiều và vẫn cảm thấy đói
• Mệt mỏi
• Nhìn mờ
• Thở nhanh, sâu (kiểu thở Kussmaul)
• Thường xuyên bị nhiễm trùng da, đường tiết niệu hoặc âm đạo
• Cảm giác khó chịu hoặc thay đổi tâm trạng thường xuyên
• Đái dầm ở trẻ em trước đó không đái dầm vào ban đêm

Dấu hiệu khẩn cấp của ĐTĐ tuýp 1 gồm[7]:

• Run rẩy và lú lẫn
• Thở nhanh
• Hơi thở có mùi trái cây
• Đau bụng
• Mất ý thức (hiếm khi xảy ra)

Triệu chứng ĐTĐ tuýp 1 ở trẻ em và trẻ vị thành niên có thể bắt đầu rất đột ngột. Cha mẹ cần phải để ý những triệu chứng này[9]:

• Đột ngột có các hành vi khác thường (hành động như say rượu)
• Hơi thở có mùi trái cây, ngọt hoặc mùi rượu
• Buồn ngủ quá mức hoặc thiếu năng lượng
• Khát nước nghiêm trọng, tiến triển
• Thở rên
• Thở nặng nhọc
• Cảm giác thèm ăn
• Thay đổi thị lực đột ngột
• Giảm cân đột ngột
• Đi tiểu thường thường xuyên hơn (trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi có thể bị ướt tã nhiều hơn bình thường)
• Khó thở

Biến chứng ĐTĐ tuýp 1 [7],[8]:

• Mất nước: Lượng đường huyết tăng cao khiến cho bệnh nhân tiểu nhiều. Đó là cơ chế thải trừ của cơ thể. Lượng lớn nước bị thải trừ qua nước tiểu khiến cơ thể bệnh nhân bị mất nước.
• Giảm cân: Glucose mang theo năng lượng khi thải trừ khỏi cơ thể. Đó là lý do những bệnh nhân có nồng độ glucose máu cao thường bị giảm cân. Mất nước cũng đóng một phần nguyên do trong việc giảm cân này.
• Nhiễm toan keton do đái tháo đường (DKA): Nếu cơ thể không thể có đủ glucose để làm nhiên liệu, các mô mỡ sẽ bị giáng hóa tạo năng lượng và kèm theo đó là thể keton. Gan giải phóng lượng đường dự trữ để giúp tăng nhiên liệu cho cơ thể. Tuy nhiên, cơ thể không thể sử dụng đường khi không có insulin nên lượng đường tích tụ trong máu, cùng với thể keton có tính axit. Sự kết hợp giữa nồng độ glucose huyết cao, mất nước và tích tụ keton được gọi là nhiễm toan keton và có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều trị ngay lập tức.
• Tổn thương cơ thể: Theo thời gian, nồng độ glucose huyết cao trong cơ thể có thể gây tổn thương các dây thần kinh và các mạch máu nhỏ ở mắt, thận và tim. Bệnh tim mạch: nguy cơ cao xuất hiện cục máu đông, cũng như tăng huyết áp và cholesterol; điều này có thể dẫn đến đau ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và suy tim. Các vấn đề khác như bệnh về chân, bao gồm loét; bệnh về da; bệnh nướu răng (viêm và nhiễm trùng).

THĂM KHÁM:

Lâm sàng[10]:

• Với các trường hợp mới mắc đái tháo đường tuýp 1, kết quả thăm khám lâm sàng đa số bình thường. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã có biến chứng như DKA thì có thể xuất hiện kiểu thở Kussmaul, có dấu hiệu mất nước, hạ huyết áp, một số trường hợp ghi nhận có sự thay đổi về tình trạng tâm thần.
• Những bệnh nhận đã được chẩn đoán xác định nên được khám 3 tháng một lần để phát hiện kịp thời các biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Bệnh nhận nên được soi đáy mắt để kiểm tra võng mạc và đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên thông qua nghiệm pháp monofilament.

Xem thêm chi tiết tại bài ĐTĐ tuýp 2

Cận lâm sàng:

Các tiêu chí chẩn đoán:[13]

Xem chi tiết tại bài ĐTĐ tuýp 2

Nếu xét nghiệm đường huyết đạt tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, bác sĩ sẽ khuyến nghị các xét nghiệm bổ sung để phân biệt giữa ĐTĐ tuýp 1 và ĐTĐ tuýp 2 vì các chiến lược điều trị giữa 2 tuýp là khác nhau. Các xét nghiệm bổ sung này bao gồm:[11]

• Các xét nghiệm máu tìm tự kháng thể (là các kháng thể do nhầm lẫn mục tiêu và tấn công chính các bộ phận của cơ thể) thường gặp ở bệnh đái tháo đường tuýp 1.
• Xét nghiệm nước tiểu hoặc máu để tìm thể keton (được tạo ra khi cơ thể đốt cháy lipid để lấy năng lượng), điều này cũng hướng tới chẩn đoán đái tháo đường tuýp 1 hơn là tuýp 2.

Các giai đoạn của bệnh đái tháo đường tuýp 1: [13]

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác ở trẻ em và thanh thiếu niên:[16]

• Tình trạng tự miễn: Do tần suất mắc kèm các bệnh tự miễn khác ở bệnh ĐTĐ tuýp 1 tăng lên, nên cần tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp và bệnh celiac (không dung nạp gluten). Việc tầm soát định kỳ ở những người không có triệu chứng đã được khuyến nghị, nhưng tần suất tầm soát tối ưu vẫn chưa rõ ràng.

• Tầm soát tăng huyết áp: đo huyết áp mỗi lần khám định kỳ được khuyến nghị.
• Kiểm tra rối loạn Lipid máu: Xét nghiệm lipid máu nên được thực hiện khi đã kiểm soát được đường huyết ban đầu và bệnh nhân ≥ 2 tuổi.
• Tầm soát bệnh thận: Tầm soát albumin niệu hàng năm với mẫu nước tiểu tại chỗ ngẫu nhiên (ưu tiên vào buổi sáng để tránh ảnh hưởng của vận động) để tìm tỷ lệ albumin-creatinine. Việc này nên được xem xét khi bệnh nhân ở tuổi dậy thì hoặc > 10 tuổi (tùy cái nào xuất hiện trước) khi trẻ đã mắc đái tháo đường 5 năm.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

1. 1. HbA1C mục tiêu cho nhiều phụ nữ không có thai là <7% (53 mmol / mol) mà không bị hạ đường huyết đáng kể là phù hợp. [14]
   2. Trên cơ sở đánh giá của bác sĩ và sự lựa chọn bệnh nhân, HbA1C mục tiêu <7% có thể được chấp nhận và thậm chí có lợi, nếu đạt được nó một cách an toàn mà không bị hạ đường huyết đáng kể hoặc các tác dụng phụ khác của điều trị. [14]
   3. Các mục tiêu HbA1C ít nghiêm ngặt hơn (ví dụ <8% [64 mmol/ mol]) có thể thích hợp cho những bệnh nhân có kì vọng sống ngắn hơn, hoặc khi tác hại của điều trị lớn hơn lợi ích. [14]
   4. Các mục tiêu HbA1C phải được cá thể hóa và đánh giá lại theo thời gian. HbA1C <7% (53 mmol / mol) là thích hợp cho nhiều trẻ em. [16]

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ:

Điều trị không dùng thuốc:

Với người trưởng thành:

Dinh dưỡng trị liệu (15)

Những mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng dành cho người trưởng thành mắc phải bệnh đái tháo đường:

• Thúc đẩy và hỗ trợ các chế độ ăn uống lành mạnh, nhấn mạnh sự đa dạng của các loại thực phẩm giàu chất dinh dưỡng với kích cỡ khẩu phần thích hợp, giúp cải thiện sức khỏe tổng thể và:
• đạt được và duy trì các mục tiêu về cân nặng.
• đạt được mục tiêu về các chỉ số đường huyết, huyết áp và mỡ máu theo từng cá nhân.
• trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh đái tháo đường.
• Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cá nhân.
• Duy trì hứng thú (bệnh nhân tiểu đường thường sợ ăn) trong ăn uống
• Cung cấp các công cụ thiết thực để xây dựng các chế độ ăn uống lành mạnh cho người bệnh ĐTĐ thay vì tập trung vào các chất dinh dưỡng đa lượng, các vi chất dinh dưỡng hoặc thực phẩm đơn lẻ.

Các khuyến nghị trong dinh dưỡng trị liệu [15]

Hoạt động thể chất: [15]

• Nên tham gia vào các hoạt động aerobic từ 150 phút trở lên với cường độ từ trung bình đến mạnh trong mỗi tuần, dàn trải ít nhất 3 ngày/tuần, không quá 2 ngày liên tục không hoạt động. Thời lượng ngắn hơn (tối thiểu 75 phút/tuần) luyện tập cường độ mạnh hoặc cách quãng có thể là đủ đối với những người trẻ hơn và có thể lực tốt hơn.
• Nên tham gia bài tập kháng lực 2–3 buổi/tuần, có cách ngày.
• Nên cắt giảm lượng thời gian dành cho hành vi ít vận động hàng ngày. Việc ngồi lâu nên bị gián đoạn sau mỗi 30 phút để có lợi cho đường huyết.
• Khuyến khích tập luyện linh hoạt và luyện tập thăng bằng 2-3 lần/tuần. Có thể là Yoga hoặc Thái cực quyền tùy theo lựa chọn của cá nhân nhằm tăng tính linh hoạt, sức mạnh cơ bắp và cân bằng.
• Đánh giá hoạt động thể chất cơ bản và thời gian ít vận động. Tăng cường các hoạt động vận động trên mức cơ bản ở những người ít vận động mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1. Ví dụ: đi bộ, yoga, làm việc nhà, làm vườn, bơi lội và khiêu vũ.

Cai thuốc lá: Thuốc lá và thuốc lá điện tử [15]:

• Không sử dụng thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá khác hoặc thuốc lá điện tử.
• Sau khi xác định việc sử dụng thuốc lá hoặc thuốc lá điện tử, việc tư vấn cai thuốc lá và các hình thức điều trị khác nên thực hiện như một phần thường quy trong chăm sóc bệnh đái tháo đường.
• Giải quyết vấn đề cai thuốc lá như một phần của chương trình giáo dục bệnh đái tháo đường cho những đối tượng có nhu cầu.

Các vấn đề tâm lý xã hội[15]:

• Việc chăm sóc tâm lý xã hội nên được tích hợp với một cách tiếp cận mang tính hợp tác, lấy bệnh nhân làm trung tâm và được cung cấp cho tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường, với mục tiêu tối ưu hóa các kết quả về sức khỏe và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe.
• Tầm soát và theo dõi tâm lý xã hội có thể bao gồm, nhưng không hạn chế, thái độ đối với bệnh ĐTĐ , kỳ vọng về việc quản lý và các kết quả y tế, ảnh hưởng hoặc tâm trạng, chất lượng cuộc sống nói chung và liên quan đến bệnh đái tháo đường, các nguồn lực sẵn có (tài chính, xã hội và cảm xúc), và tiền sử tâm thần.
• Các nhà cung cấp dịch vụ nên xem xét việc đánh giá các triệu chứng của chứng trầm uất đái tháo đường, trầm cảm, rối loạn ăn uống và năng lực nhận thức bằng cách sử dụng các công cụ được thẩm định và tiêu chuẩn hóa thích hợp ở lần khám đầu tiên, theo định kỳ, và khi có sự thay đổi về bệnh tật, điều trị hoặc hoàn cảnh sống. Khuyến nghị bao gồm cả người chăm sóc và thành viên gia đình trong đánh giá này.
• Cân nhắc việc tầm soát người lớn tuổi (≥ 65 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường có tình trạng suy giảm nhận thức và trầm cảm.

Trầm uất do bệnh đái tháo đường: Theo dõi định kỳ những người bị bệnh đái tháo đường có chứng trầm uất đái tháo đường, đặc biệt khi các mục tiêu điều trị không đạt và/hoặc khi bắt đầu có biến chứng đái tháo đường.

Rối loạn lo âu:

• Cân nhắc tầm soát rối loạn lo âu ở những bệnh nhân có biểu hiện lo âu hoặc lo lắng liên quan đến biến chứng đái tháo đường, sử dụng insulin và các thuốc, cũng như việc sợ hạ đường huyết và/hoặc hạ đường huyết không nhận thức gây ảnh hưởng đến hành vi tự kiểm soát; và ở những bệnh nhân có biểu hiện sợ hãi, khiếp sợ hoặc suy nghĩ tiêu cực và/hoặc biểu hiện những triệu chứng lo âu như: hành vi né tránh, các hành vi lặp đi lặp lại quá mức hoặc tự cô lập khỏi xã hội. Cân nhắc điều trị nếu bệnh nhân có các dấu hiệu trên.
• Bệnh nhân hạ đường huyết không nhận thức, có thể xảy ra đồng thời với việc sợ hạ đường huyết, nên được huấn luyện nhận thức đường huyết (hoặc các can thiệp khác dựa trên chứng cứ) để tái thiết lập nhận thức về các triệu chứng hạ đường huyết và giảm sự lo sợ hạ đường huyết.

Trầm cảm:

• Bác sĩ nên cân nhắc tầm soát hằng năm đối với tất cả bệnh nhân mắc đái tháo đường về các triệu chứng trầm cảm, đặc biệt những bệnh nhân có tiền sử trầm cảm tự báo cáo. Biện pháp tầm soát trầm cảm phải phù hợp theo từng độ tuổi, cần đánh giá thêm ở những đối tượng có kết quả tầm soát dương tính.
• Cân nhắc đánh giá tình trạng trầm cảm khi bệnh nhân vừa được chẩn đoán có biến chứng hoặc có những thay đổi đáng kể về tính trạng bệnh lý.

Rối loạn ăn uống:

• Bác sĩ nên cân nhắc đánh giá lại liệu pháp điều trị bệnh nhân mắc đái tháo đường hiện có các triệu chứng rối loạn ăn uống hoặc chán ăn.
• Cân nhắc tầm soát rối loạn ăn uống hoặc chán ăn bằng các thước đo xác thực khi tăng đường huyết và giảm cân không rõ nguyên nhân dựa trên các hành vi tự báo cáo liên quan đến liều thuốc, kế hoạch ăn uống và hoạt động thể lực. Thêm vào đó, khuyến nghị xem xét lại phác đồ điều trị để xác định những ảnh hưởng tiềm ẩn liên quan đến điều trị đối với cảm giác đói/ lượng calo tiêu thụ.

Bệnh tâm thần nghiêm trọng:

• Kết hợp kiểm soát tích cực các hoạt động tự chăm sóc bệnh ĐTĐ vào mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ và tâm thần nghiêm trọng.
• Ở những bệnh nhân được kê đơn thuốc chống loạn thần không điển hình, tầm soát tiền đái tháo đường và đái tháo đường 4 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc và ít nhất hàng năm sau đó.
• Nếu trẻ vị thành niên hoặc người trưởng thành mắc đái tháo đường được kê thuốc chống loạn thần thế hệ 2 nên kiểm soát chặt chẽ sự thay đổi cân nặng, kiểm soát đường huyết, và mức cholesterol; và nên đánh giá lại phác đồ điều trị.

Trẻ em và thanh thiếu niên:

Thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 và cha mẹ/người chăm sóc (đối với bệnh nhân <18 tuổi) cần được giáo dục trong việc tự quản lý bệnh đái tháo đường sao cho thích hợp về mặt văn hóa và sự phát triển của từng cá nhân, đồng thời hỗ trợ theo tiêu chuẩn quốc gia trong việc chẩn đoán và các hoạt động thường quy sau đó. [16]

Liệu pháp dinh dưỡng [16]

• Liệu pháp dinh dưỡng y tế cá nhân được khuyến nghị là một thành phần thiết yếu của kế hoạch điều trị tổng thể.
• Theo dõi lượng carbohydrate dung nạp, bằng cách tính carbohydrate hay ước lượng dựa trên kinh nghiệm, là chìa khóa để đạt được sự kiểm soát đường huyết tối ưu.
• Giáo dục dinh dưỡng toàn diện khi chẩn đoán, với các cập nhật hàng năm, bởi một chuyên gia dinh dưỡng kinh nghiệm có giấy pháp hành nghề được khuyến nghị nhằm đánh giá lượng calo và dinh dưỡng dung nạp liên quan đến tình trạng cân nặng và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và để thông tin về các lựa chọn dinh dưỡng đa lượng.

Hoạt động thể chất và tập thể dục[16]:

• Việc tập thể dục được khuyến nghị với mục tiêu 60 phút hoạt động aerobic với cường độ từ trung bình đến mạnh mỗi ngày, với các hoạt động mạnh nhằm tăng cường cơ bắp và giúp xương chắc khỏe ít nhất 3 ngày mỗi tuần.
• Việc giáo dục về các trạng thái đường huyết thường gặp trong và sau khi tập thể dục, có thể bao gồm tăng đường huyết thoáng qua ban đầu mà nối tiếp là hạ đường huyết, là điều cần thiết. Gia đình cũng nên được giáo dục về cách phòng ngừa và quản lý tình trạng hạ đường huyết trong và sau khi tập thể dục, bao gồm việc đảm bảo bệnh nhân có mức đường huyết trước khi tập thể dục trong khoảng 90–250 mg/dL (5,0–13,9 mmol/L) và lượng carbohydrate có thể sử dụng trước, trong và sau khi tập tham gia vào hoạt động, được cá nhân hóa theo loại/cường độ của hoạt động thể chất đã lên kế hoạch.
• Bệnh nhân nên được giáo dục về các chiến lược để ngăn ngừa hạ đường huyết trong khi tập thể dục, sau khi tập thể dục và sáng hôm sau (qua đêm) sau khi tập thể dục, có thể bao gồm việc giảm liều lượng prandial insulin sử dụng trước bữa ăn/bữa ăn nhẹ trước khi (và, nếu cần, sau) tập thể dục, giảm liều lượng insulin nền, tăng lượng carbohydrate, ăn nhẹ trước khi đi ngủ và/hoặc theo dõi lượng đường liên tục.
• Việc theo dõi đường huyết thường xuyên trước, trong và sau khi tập thể dục, có hoặc không sử dụng phương pháp theo dõi đường huyết liên tục, là điều quan trọng trong việc phòng ngừa, phát hiện và điều trị hạ đường huyết và tăng đường huyết khi tập thể dục.

Trường học và Chăm sóc trẻ em[16]:

• Do phần lớn thời gian trong ngày của trẻ là ở trường học và/hoặc nhà trẻ, việc đào tạo nhân viên nhà trường hoặc nhà trẻ nhằm cung cấp sự chăm sóc phù hợp với kế hoạch quản lý bệnh đái tháo đường ở từng trẻ là cần thiết.

Các vấn đề tâm lý xã hội [16]:

• Đánh giá sự đảm bảo về lương thực, sự ổn định nhà ở/tình trạng vô gia cư, sự hiểu biết về sức khỏe, các rào cản tài chính, và hỗ trợ từ xã hội/cộng đồng và áp dụng các thông tin đó vào những quyết định điều trị.
• Cân nhắc việc hỏi thanh thiếu niên và cha mẹ của họ về sự điều chỉnh xã hội (các mối quan hệ đồng lứa) và học lực ở trường để xác định xem có cần can thiệp thêm hay không.
• Đánh giá thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường về tâm lý xã hội và các dấu hiệu lo âu liên quan đến bệnh ĐTĐ, thường bắt đầu từ 7–8 tuổi.
• Đề xuất việc thanh thiếu niên dành thời gian riêng với (những) nhân viên y tế bắt đầu từ 12 tuổi, hoặc khi thích hợp về mặt phát triển.
• Bắt đầu từ tuổi dậy thì, việc tư vấn tiền thai nên được kết hợp vào việc chăm sóc bệnh đái tháo đường định kỳ cho tất cả các bạn gái trong độ tuổi sinh sản.
• Bắt đầu tầm soát thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 về chứng rối loạn ăn uống từ 10 đến 12 tuổi. Bản Khảo Sát Các Vấn Đề Ăn Uống của Bệnh Đái tháo đường đã được chỉnh sửa (The Diabetes Eating Problems Survey-Revised – DEPS-R) là một công cụ sàng lọc ngắn gọn, hợp lệ và đáng tin cậy để xác định hành vi ăn uống bị rối loạn.

Hút thuốc:

• Khai thác tiền sử hút thuốc khi thăm khám bệnh đái tháo đường lần đầu cũng như theo dõi sau đó; không khuyến khích hút thuốc ở thanh niên chưa hút thuốc và khuyến khích bỏ thuốc ở những người có hút thuốc.
• Không khuyến khích sử dụng thuốc lá điện tử.

Liệu pháp dược lý cho bệnh đái tháo đường tuýp 1:

Liệu pháp Insulin[17]:

• Vì dấu hiệu nhận biết của bệnh đái tháo đường tuýp 1 là không có hoặc gần như không có chức năng của tế bào β, điều trị bằng insulin là điều cần thiết đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1.

Nhìn chung, bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 cần 50% lượng insulin hàng ngày ở dạng nền và 50% dạng tác dụng nhanh để kiểm soát nồng độ glucose máu sau các bữa ăn. Tổng nhu cầu insulin hàng ngày có thể được ước tính dựa trên cân nặng, với liều lượng điển hình từ 0,4 đến 1,0 đơn vị/ kg/ ngày. Lượng cao hơn được yêu cầu sử dụng trong tuổi dậy thì, mang thai và bệnh tật. Sách nguồn về Bệnh ĐTĐ Tuýp 1 của Quỹ Nghiên cứu bệnh ĐTĐ vị thành niên (JDRF)/ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ghi nhận 0,5 đơn vị/ kg/ ngày là liều khởi đầu điển hình ở những bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 ổn định về mặt chuyển hóa, với một nửa là prandial insulin để kiểm soát đường huyết sau các bữa ăn và nửa còn lại là insulin nền để kiểm soát đường huyết trong khoảng thời gian bữa ăn được hấp thụ.

* Insulin pha sẵn kết hợp một lượng cụ thể của insulin tác dụng trung gian và tác dụng ngắn trong một lọ hoặc bút tiêm insulin.(Các số sau tên thương hiệu cho biết tỷ lệ phần trăm của từng loại insulin)

Kỹ thuật tiêm Insulin[18]:

Việc tiêm đúng kỹ thuật có thể nâng cao hiệu quả điều trị của liệu pháp này và qua đó có thể cải thiện kết quả lâm sàng.

Kỹ thuật tiêm Insulin đúng cách gồm:

• Tiêm vào các vùng cơ thể thích hợp: bụng, đùi, mông, và bắp tay.
• Luân chuyển các vị trí tiêm.
• Vệ sinh cẩn thận các vị trí tiêm để tránh nhiễm trùng hoặc các biến chứng khác.
• Tránh tiêm bắp (IM) insulin.

Phương pháp điều trị không dùng insulin cho bệnh đái tháo đường tuýp 1[17]:

Thuốc hạ đường huyết dạng tiêm và đường uống đã được nghiên cứu về tính hiệu quả trong việc hỗ trợ điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 1 bằng insulin.

• Pramlintide, chất tổng hợp tương tự amylin. Được chấp thuận sử dụng trên người lớn mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1.
• Việc bổ sung metformin ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 làm giảm nhẹ trọng lượng cơ thể và nồng độ lipid nhưng không giúp cải thiện A1C.
• Việc bổ sung chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide 1 (GLP-1) liraglutide hoặc exenatide vào liệu pháp insulin làm giảm một lượng nhỏ (0,2%) A1C so với sử dụng insulin đơn thuần ở những người mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 và cũng làm giảm trọng lượng cơ thể ∼3 kg. Tương tự, việc bổ sung thuốc chẹn kênh SGLT2 vào liệu pháp insulin có liên quan đến việc cải thiện A1C và trọng lượng cơ thể khi so sánh với sử dụng insulin đơn thuần; tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chẹn kênh SGLT2 ở bệnh đái tháo đường tuýp 1 có liên quan đến việc tăng tỷ lệ nhiễm toan ketone lên 2 – 4 lần.

Nguy cơ và lợi ích của các thuốc hỗ trợ đang tiếp tục được đánh giá, nhưng chỉ pramlintide được chấp thuận để điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 1.

Điều trị phẫu thuật cho bệnh đái tháo đường tuýp 1[17]:

Ghép tụy hoặc cấy tế bào đảo tụy (islet) thành công có thể bình thường hóa nồng độ đường huyết và giảm thiểu các biến chứng vi mạch của bệnh đái tháo đường tuýp 1. Tuy nhiên, những bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này này cần phải dùng liệu pháp ức chế miễn dịch suốt đời để ngăn ngừa thải ghép và/hoặc tái hủy hoại đảo tự miễn. Do tác dụng phụ tiềm ẩn của liệu pháp ức chế miễn dịch, việc ghép tụy nên được chỉ định cho những bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 đang đồng thời phải ghép thận, sau ghép thận, hoặc cho những người bị nhiễm toan keton tái phát hoặc hạ đường huyết nghiêm trọng mặc dù đã được quản lý đường huyết tích cực.

TIPS AND PEARLS:

Khuyến nghị: [17]

Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 nên được điều trị bằng cách tiêm nhiều lần insulin trước bữa ăn và insulin nền, hoặc truyền insulin dưới da liên tục.

• • Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 nên sử dụng insulin tác dụng nhanh (ngắn) để giảm nguy cơ hạ đường huyết.
  • Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 nên được giáo dục về cách điều chỉnh liều insulin trước bữa ăn theo lượng carbohydrate tiêu thụ, lượng glucose máu trước bữa ăn, và hoạt động thể chất dự kiến.

Đối với các hoàn cảnh khác:[18]

• Lái xe. Hạ đường huyết có thể xảy ra bất cứ lúc nào vì vậy phải kiểm tra đường huyết trước khi lái xe. Nếu dưới 70 mg/dL (3,9 mmol/L), hãy ăn nhẹ với 15 gam carbohydrate. Kiểm tra lại sau 15 phút để đảm bảo nó đã tăng lên mức an toàn.
• Đang làm việc. Đái tháo đường tuýp 1 có thể gây ra một số thách thức ở nơi làm việc. Ví dụ, nếu công việc có liên quan đến lái xe hoặc vận hành máy móc hạng nặng, hạ đường huyết có thể gây ra rủi ro nghiêm trọng cho chính mình và những người xung quanh. Người bệnh có thể cần làm việc với bác sĩ và chủ lao động của mình để đảm bảo rằng một số điều kiện nhất định được thực hiện, chẳng hạn như nghỉ giải lao thêm giờ để kiểm tra lượng đường huyết và ăn nhanh đồ ăn và thức uống.
• Có thai. Vì nguy cơ biến chứng thai kỳ cao hơn đối với phụ nữ mắc đái tháo đường tuýp 1, các chuyên gia khuyến nghị phụ nữ nên đánh giá tiền thai và chỉ số HbA1C lý tưởng nên < 6,5% trước khi mang thai. Nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng lên đối với phụ nữ mắc đái tháo đường tuýp 1, đặc biệt là khi bệnh nhân được kiểm soát kém trong 6 đến 8 tuần đầu của thai kỳ. Kiểm soát cẩn thận đái tháo đường trong thai kỳ có thể làm giảm nguy cơ biến chứng.

• Người lớn tuổi. Đối với những người sức khỏe kém hoặc suy giảm về nhận thức, việc kiểm soát chặt chẽ lượng đường huyết thường không khả thi và có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Đối với nhiều bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1, mục tiêu HbA1C (ít nghiêm ngặt hơn) < 8% có thể phù hợp.

TEAMWORK[19]:

Sau khi được chẩn đoán mắc đái tháo đường tuýp 1, bệnh nhân cần được theo dõi y tế chặt chẽ cho đến khi ổn định được đường huyết. Các bác sĩ chuyên khoa nội tiết thường điều phối việc chăm sóc bệnh đái tháo đường. Nhóm chăm sóc sức khỏe có thể sẽ bao gồm:

• Nhà giáo dục về bệnh đái tháo đường đã được chứng nhận
• Chuyên gia dinh dưỡng
• Nhân viên xã hội hoặc chuyên gia sức khỏe tâm thần
• Dược sĩ
• Bác sĩ nha khoa
• Bác sĩ chuyên khoa chân
• Bác sĩ nhãn khoa

Khi bệnh nhân đã có những kiến thức cơ bản về quản lý bệnh đái tháo đường tuýp 1, bác sĩ nội tiết có thể sẽ khuyên bệnh nhân đến kiểm tra sức khỏe vài tháng một lần. Việc khám kỹ lưỡng hàng năm, khám chi dưới và mắt thường xuyên cũng rất quan trọng – đặc biệt nếu bệnh nhân đang gặp khó khăn trong việc kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp, bệnh thận hoặc đang mang thai.

Tham khảo thêm: Golimumab và chức năng tế bào beta ở người trẻ tuổi mắc bệnh ĐTĐ tuýp 1 mới khởi phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. https://www.diabetes.org/blog/type-1-diabetes-basics
2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
3. https://soyte.hanoi.gov.vn/benh-truyen-nhiem/-/asset_publisher/4IVkx5Jltnbg/content/nhieu-bien-chung-cua-benh-tieu-uong
4. https://emedicine.medscape.com/article/117739-overview#a3
5. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/type-1-diabetes/symptoms-causes/syc-20353011
6. https://www.diabetes.org/diabetes/genetics-diabetes
7. https://www.webmd.com/diabetes/type-1-diabetes
8. https://www.webmd.com/diabetes/diabetes-complications-type-1
9. https://www.webmd.com/diabetes/might-my-child-have-type-1-diabetes
10. https://emedicine.medscape.com/article/117739-clinical
11. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/type-1-diabetes-in-children/diagnosis-treatment/drc-20355312#:~:text=Random%20blood%20sugar%20test.,)%2C%20or%20higher%20suggests%20diabetes.
12. https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_Diabetes_Guide/547013/all/Autoantibodies_in_Type_1_Diabetes#:~:text=DESCRIPTION,protein%20tyrosine%20phosphatase%5B2%5D
13. https://pharmavn.org/dai-thao-duong-tuyp-2.html
14. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S73
15. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S53
16. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S180
17. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S111
18. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/type-1-diabetes/diagnosis-treatment/drc-20353017
19. https://www.diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/your-health-care-team
20. https://www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetes.html