Chẩn đoán gout và điều trị đau trong viêm khớp gout cấp

Chẩn đoán gout và điều trị đau trong viêm khớp gout cấp  

Trong chương trình đào tạo y khoa liên tục (CME) do Hội Lão khoa TPHCM thực hiện vào giữa tháng 8 vừa qua, TS.BS Cao Thanh Ngọc – Phó Chủ tịch Liên Chi Hội Lão khoa TPHCM là một trong hai diễn giả tham dự mang đến chủ đề “Chẩn đoán gout và điều trị đau trong viêm khớp gout cấp”.  

Tuy gout không phải là bệnh mới lạ, nhưng những thông tin được được chuyên gia cung cấp trong chương trình đã giúp các hội viên là bác sĩ, dược sĩ có thêm góc nhìn mới trong việc điều trị đem lại hiệu quả, lợi ích nhất về kinh tế cho người bệnh. 

1.Bệnh gout – “vua của đau” 

Mở đầu chương trình, TS.BS Cao Thanh Ngọc cho rằng giãn cách xã hội do dịch bệnh COVID-19 ảnh hưởng đến việc tái khám của nhiều người bệnh, trong đó vấn đề cần được đặt biệt quan tâm là đau trong bệnh lý gout. Bởi những cơn đau do bệnh gout gây ra được ví “đau khủng khiếp”, “đau tóe lửa”, vì vậy giới khoa học gọi căn bệnh này là “vua của đau”. 

Gout là bệnh lý rối loạn chuyển hoá do lắng đọng tinh thể urate ở các mô trong cơ thể, đặc biệt là khớp và mô quanh khớp, gây viêm khớp cấp tính tái đi tái lại hoặc mãn tính. Ngoài ra, tinh thể urate còn lắng đọng ở những cơ quan khác làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạn tính đi kèm (tim mạch, bệnh thận mạn,…).  

TS.BS Cao Thanh Ngọc: “Ngày nay, tăng acid uric máu và gout là vấn đề thường gặp ở người lớn, đặc biệt là nam giới. Căn bệnh này không chỉ là vấn đề “đặc trưng” của người giàu mà bất kỳ ai cũng có thể mắc phải, bao gồm cả người trẻ tuổi.  

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh gout như: di truyền, yếu tố môi trường (chế độ ăn, trọng lượng cơ thể…), các bệnh lý đi kèm (đặc biệt là bệnh thận mạn tính, đây là yếu tố làm cho cơ thể giảm acid uric). Ngoài ra, còn có các yếu tố khác như giới tính, tuổi tác, sử dụng các loại thuốc đi kèm…. Khi acid uric tăng đến một mức độ nào đó thì sẽ lắng đọng tại các mô, đặc biệt là mô quanh khớp, và gây ra bệnh viêm khớp gout”. 

Bệnh gout diễn tiến qua nhiều giai đoạn. Trong đó, nếu ở giai đoạn tăng acid uric máu hoặc lắng đọng tinh thể acid uric, người bệnh không có triệu chứng. Ngay cả khi chuyển sang giai đoạn bắt đầu xuất hiện cơn gout cấp, người bệnh vẫn hoàn toàn bình thường.  

Tuy nhiên, nếu không được chẩn đoán và điều trị, bệnh sẽ diễn tiến thành viêm khớp gout mạn khi đó người bệnh sẽ chịu đựng những cơn đau triền miên. Đây là nguyên nhân khiến người bệnh phải đến bệnh viện, nhưng hiện nay do dịch bệnh vấn đề đi lại gặp nhiều khó khăn, trong khi đó việc chẩn đoán bệnh gout cho người bệnh qua video call, điện thoại còn nhiều hạn chế.  

2.Chẩn đoán gout, dựa trên tiêu chuẩn nào? 

Về chẩn đoán, nếu trước đây có nhiều tiêu chuẩn thì hiện nay bác sĩ thường sử dụng ACR/EULAR 2015 vì độ nhạy, độ đặc hiệu cao, cải thiện được giá trị và tăng mức độ chẩn đoán chính xác, sớm hơn.  

Trong đó, yêu cầu bắt buộc là người bệnh phải có ít nhất 1 lần viêm, sưng khớp ở ngoại biên hoặc bao hoạt dịch. Người bệnh thường nhầm lẫn tăng acid uric máu với bệnh gout, vì vậy khi khám bệnh, bác sĩ cần trao đổi về triệu chứng sưng đau khớp. Nếu người bệnh không/ chưa bị tình trạng này sẽ không đưa vào tiêu chuẩn để chẩn đoán. Hay nói cách khác, nếu bệnh nhân không sưng khớp, bác sĩ sẽ không nghĩ đến bệnh gout.  

Nếu người bệnh có sưng khớp, chọc hút dịch được và xét nghiệm có tinh thể acid uric trong máu, có triệu chứng hoặc nốt tophi (những u cục nhỏ nằm dưới da, có thể nhìn thấy được và cấu trúc trắng như phấn, thường xuất hiện ở các vị trí điển hình như tai, túi hoạt dịch vùng khuỷu, ngón tay, gân, ví dụ gân achilles) thì chẩn đoán chắc chắn là bệnh gout mà không cần qua tiêu chuẩn nào.  

“Tuy nhiên, bệnh gout thường bị ở những khớp mà không thể chọc hút dịch được như khớp bàn ngón chân, khớp bàn chân, khớp cổ chân. Khi đó, bác sĩ sẽ đánh giá bằng thang điểm ACR/ EULAR 2015, dựa vào chủ yếu là lâm sàng và cận lâm sàng. Sau khi đánh giá trên thang điểm này, nếu người bệnh có từ 8 điểm trở lên thì được đánh giá là mắc bệnh gout” – TS.BS Cao Thanh Ngọc cho biết. 

Khi siêu âm trong chẩn đoán gout sẽ thấy dấu viền đôi (double contour sign). Đây là 2 đường gồm một là dải echo dày có bề mặt không đều do tinh thể urat (monosodium urate, MSU) lắng đọng trên bề mặt sụn khớp, và đường thứ hai là đường viền vỏ xương có echo dày. 

X-quang thường cho thấy có ít nhất một hình ảnh hủy khớp ở bàn tay/ bàn chân. Hủy xương với đặc điểm hủy vỏ xương với viền rõ và bờ nhô ra. 

TS.BS Cao Thanh Ngọc cũng lưu ý, cần chẩn đoán phân biệt bệnh gout với viêm khớp giả gout, đây là những tình trạng thường rất dễ nhầm lẫn với nhau. Trong khi bệnh gout là do lắng đọng tinh thể urat trong các mô thì viêm khớp giả gout do lắng đọng tinh thể canxi hydro photphat. 

Nếu soi dưới kính hiển vi quang cực, tinh thể urat có dạng hình kim, trong khi tinh thể canxi hydro photphat có dạng hình thoi. Ngoài ra, với bệnh gout người bệnh thường bị ảnh hưởng ở khớp bàn ngón chân (ngón chân cái), bệnh giả gout thường bị ở khớp gối. Khi chụp X-quang, bệnh gout sẽ cho hình ảnh ăn mòn xương, bệnh giả gout cho những đường vôi hóa trong sụn.

3.Các nhóm thuốc điều trị viêm khớp gout cấp 

TS.BS Cao Thanh Ngọc cho rằng, điều may mắn là bệnh gout có thể phòng ngừa, kiểm soát tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và duy trì điều trị thường xuyên.  

Về nguyên tắc điều trị bệnh gout sẽ tùy theo từng giai đoạn khác nhau. Với người tăng acid uric không triệu chứng, nồng độ acid uric dưới 9 mm/dL thì người bệnh chỉ cần thay đổi lối sống và không cần điều trị bằng thuốc.

Nhưng khi người bệnh bị ảnh hưởng bởi cơn viêm khớp gout cấp, đau dữ dội và đột ngột, thậm chí có thể khiến người bình thường phải ngồi xe lăn thì việc điều trị kiểm soát cơn đau, viêm là cần thiết. Khi đó, việc kiểm soát cơn đau trong viêm khớp gout cấp là một nghệ thuật. Còn ở giai đoạn viêm khớp gout mạn, người bệnh phải điều trị kiểm soát tình trạng tăng acid uric máu. 

Theo TS.BS Cao Thanh Ngọc, để điều trị cơn viêm khớp gout cấp có 4 lựa chọn: 

Colchicine – loại thuốc cổ điển trong điều trị viêm khớp gout cấp.

Colchicine có hiệu quả khi sử dụng sớm trong vòng 36 giờ kể từ khi khởi phát, đặc biệt là 24 giờ đầu. Colchicine thường được sử dụng ở bệnh viện tuyến đầu hoặc bệnh nhân tự sử dụng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, không lựa chọn Colchicine nếu bệnh nhân đã được dự phòng bằng Colchicin hoặc được điều trị đợt cấp bằng Colchicin trong vòng 14 ngày.  

Colchicine đường tĩnh mạch có độc tính cao nên khuyến cáo hiện nay là dùng đường uống và liều thấp. Trong một nghiên cứu, người ta nhận thấy rằng việc dùng Colchicine liều thấp vẫn đủ hiệu quả giảm đau cho người bệnh trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng viêm khớp gout cấp. Tại Việt Nam, hiện nay chỉ có loại viên 1mg, để bệnh nhân dễ sử dụng bác sĩ thường chỉ định dùng Colchicine trong ngày đầu là 1mg x 2, sau đó 1mg/ngày. 

Mặc dù hiệu quả, song Colchicine vẫn có nhiều tác dụng phụ, chủ yếu trên đường tiêu hóa với các triệu chứng tiêu chảy, nôn. Thậm chí một số bệnh nhân vì quá đau nên dùng lượng lớn Colchicine dẫn đến suy gan, suy thận cấp. Bệnh nhân gout sử dụng Colchicine có tỷ lệ nhồi máu cơ tim thấp hơn và có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với bệnh nhân không dùng Colchicine. 

NSAIDs – một trong những lựa chọn đầu tay hiện nay trong điều trị viêm khớp gout cấp ở các bệnh viện tuyến sau. NSAIDs được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với Colchicine khi cần thiết. NSAIDs có thể sử dụng liều thấp với mục đích dự phòng viêm khớp gout cấp. 

Trong việc sử dụng thuốc NSAIDs, nguy cơ tim mạch là vấn đề cần quan tâm nhất. Qua nhiều nghiên cứu, người ta thấy rằng gần như không có loại NSAIDs nào an toàn tuyệt đối với nguy cơ tim mạch.  

Do đó, khi sử dụng NSAIDs ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cần lựa chọn cẩn thận để giảm đau tốt nhưng không làm tăng nguy cơ tim mạch. Nguy cơ tử vong/ tái nhồi máu ở bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim gia tăng theo thời gian sử dụng NSAIDs, do đó nếu có chỉ định phải sử dụng ngắn ngày. 

NSAIDs được chia thành nhiều nhóm:  

– Nhóm ức chế COX-1 và COX-2: Ibuprofen, Piroxicam, Naproxen, Ketoprofen;  

– Nhóm ức chế chọn lọc COX-2: Etoricoxib, Celecoxib, Meloxicam 

Trong đó, đối với nhóm ức chế chọn lọc COX-2 hiện có Etoricoxib gây ấn tượng mạnh. Khi so sánh với Indomethacin, Etoricoxib có hiệu quả cải thiện triệu chứng tương tự, tính an toàn và khả năng dung nạp tốt hơn. Liều dùng Etoricoxib 120 mg/ngày sẽ giúp bệnh nhân sẽ tuân thủ hơn Indomethacine 50 mg x 3/ngày. 

Etoricoxib giảm 56% biến cố trên đường tiêu hóa so với NSAIDs không chọn lọc. Do đó, với bệnh nhân cần dùng NSAIDs nhưng có nguy cơ đường tiêu hóa thì ưu tiên chọn thuốc nhóm ức chế chọn lọc COX-2. 

Trên thị trường, Etoricoxib có nhiều chế phẩm khác nhau như Arcoxia, Atocib của DHG pharma,… Trong đó, Atocib của DHG pharma có sinh khả dụng tương tự như arcoxia, giúp người bệnh có thêm lựa chọn với hiệu quả tương tự nhưng chi phí thấp hơn. 

Glucocorticoid, bao gồm Glucocorticoid đường uống và Glucocorticoid tiêm nội khớp. Trong đó, Glucocorticoid đường uống thường được chỉ định nếu bệnh nhân không dung nạp với NSAIDs hoặc gout kháng trị. Tuy nhiên, bác sĩ cơ xương khớp cũng rất hạn chế khi kê toa vì khi sử dụng bệnh nhân cảm thấy giảm đau tốt nên thường bỏ qua việc tái khám. 

Chỉ khi bệnh nhân điều trị nội trú, cần được giảm đau nhanh, bác sĩ sẽ dùng Glucocorticoid với 2 liều lượng khuyến cáo: 

• 0,5 mg/kg Prednisone hoặc tương đương trong 5 – 10 ngày. Sau đó ngưng.
• 0,5 mg/kg Prednisone hoặc tương đương dùng trong vòng 2 – 5 ngày sau đó giảm dần liều trong 7 – 10 ngày. 

Nếu bệnh nhân không dùng đường uống, có thể sử dụng đường tĩnh mạch thay thế. Thận trọng ở các bệnh nhân có suy tim sung huyết, đái tháo đường, tăng huyết áp, GERD. Ở bệnh nhân suy tim, có thể sử dụng Dexamthasone thay thế. 

Đối với Glucocorticoid tiêm nội khớp, thường hiệu quả và an toàn trong viêm khớp gout cấp trong trường hợp có 1 – 2 khớp viêm. Có thể sử dụng Methyprednisolone cho khớp nhỏ/ khớp bề mặt (nông). Có thể sử dụng Triamcinolone cho khớp lớn như khớp khuỷu, khớp gối. Đánh giá lâm sàng và chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm để loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.  

Ức chế IL-1 – loại thuốc có tác dụng giảm triệu chứng đau trong viêm khớp gout cấp, đạt hiệu quả nhanh chóng sau khi sử dụng. Loại thuốc này thường được chỉ định ở bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị cổ điển hoặc có chống chỉ định với NSAIDs, Colcichine hoặc Glucocorticoid.  

Các báo cáo hàng loạt ca cho thấy không có tác dụng bất lợi nghiêm trọng khi sử dụng IL-1 blocker ở bệnh nhân suy thận/ suy tim. Chống chỉ định sử dụng thuốc ức chế IL-1 khi có tình trạng nhiễm trùng. Tuy nhiên, đây là loại thuốc tương đối mới và hiện nay chưa có ở Việt Nam.

4.Nguyên tắc lựa chọn thuốc trong điều trị viêm khớp gout cấp

Trong phần báo cáo, TS.BS Cao Thanh Ngọc đưa ra khuyến cáo điều trị viêm khớp gout cấp theo Hội thấp khớp học Hoa Kỳ – ACR 2020. Cụ thể, ở bệnh nhân có viêm khớp gout cấp, khuyến cáo sử dụng Colchicine đường uống, NSAIDs hoặc glucocorticoid (uống, tiêm nội khớp hoặc tiêm bắp) như lựa chọn đầu tay phù hợp cho điều trị hơn so với thuốc ức chế IL-1 hoặc ACTH. 

Việc lựa chọn Colchicine, NSAIDs hoặc glucocorticoid dựa trên các yếu tố phụ thuộc và bệnh nhân. Nếu lựa chọn Colchicine, khuyến cáo nên sử dụng liều thấp thay vì liều cao, vì cho hiệu quả tương đương và ít tác dụng không mong muốn. 

Chỉ khi nào bệnh nhân có viêm khớp gout cấp nhưng không dung nạp hoặc chống chỉ định thuốc chống viêm, thì mới cân nhắc sử dụng thuốc ức chế IL-1 thay vì lựa chọn điều trị lựa chọn điều trị thay thế (ngoài các điều trị hỗ trợ/giảm đau khác).  

Ở những bệnh nhân không thể sử dụng qua đường miệng, khuyến cáo sử dụng glucocorticoid (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm nội khớp) thay vì dùng thuốc ức chế IL-1 hoặc ACTH. Bên cạnh đó, bệnh nhân có viêm khớp gout cấp cũng cần cân nhắc sử dụng chườm lạnh tại chỗ như một biện pháp hỗ trợ.  

Ngoài khuyến cáp của ACR 2020, TS.BS Cao Thanh Ngọc cũng giới thiệu đến hội viên tham dự chương trình một sơ đồ đơn giản giúp lựa chọn thuốc trong điều trị viêm khớp gout cấp. 

Đầu tiên, khi bị viêm khớp gout cấp cần điều trị sớm nhất có thể, vì khi đó bệnh nhân đau rất dữ dội. Đồng thời, cần tầm soát bệnh đi kèm của bệnh nhân để quyết định việc dùng thuốc. Chẳng hạn nếu bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng tránh dùng NSAIDs; nếu bệnh nhân có suy thận nặng tránh dùng colchicine/NSAIDs; hoặc bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế mạnh CYP3A4 tránh dùng colchicine.  

“Khi đó, chúng ta sẽ lựa chọn một trong các nhóm thuốc sau bao gồm: colchicine liều thấp, hoặc NSAIDs, glucocorticoid uống, glucocorticoid tiêm nội khớp, kết hợp colchicine và NSAIDs, kết hợp colchicine và glucocorticoid. Việc lựa chọn thuốc tùy vào mức độ đau của người bệnh, số khớp bị ảnh hưởng, thời gian đợt cấp. Sau khi lựa chọn được thuốc thích hợp, nếu bệnh nhân ổn, không còn sưng đau khớp thì chuyển sang điều trị hạ acid uric máu. 

Nếu bệnh nhân có chống chỉ định, không đáp ứng, không dung nạp với colchicine, NSAIDs, glucocorticoid thì lựa chọn thay thế là thuốc ức chế IL-1. Tuy nhiên, thuốc ức chế IL-1 chưa có ở Việt Nam, nên sẽ tập trung lựa chọn 6 phương án trên” – TS.BS Cao Thanh Ngọc cho biết.  

Một vấn đề khác trong quá trình điều trị TS.BS Cao Thanh Ngọc nhận thấy các đồng nghiệp rất quan tâm đó là thời điểm khởi đầu thuốc hạ acid uric.  

Trước đây có quan niệm cho rằng khi bệnh nhân đang trong cơn viêm khớp gout cấp mà hạ acid uric máu sẽ làm bùng lên tình trạng nặng nhiều hơn. Do đó, bệnh nhân thường chỉ dùng thuốc hạ acid uric máu khi đợt cấp ổn định.  

Tuy nhiên, từ cơ sở của một nghiên cứu so sánh giữa việc cho thuốc hạ axit uric máu sớm và cho thuốc hạ acid uric sau khi đã ổn định thì ACR 2020 khuyến cáo rằng, có thể chỉ định thuốc hạ acid uric cho bệnh nhân ngay cả trong khi cơn viêm khớp gout cấp chứ không cần phải điều trị khi đã ổn định như trước đây.  

Do đó, TS.BS Cao Thanh Ngọc cho rằng, thời điểm khởi đầu của thuốc hạ acid uric trong viêm khớp gout cấp hay sau khi viêm khớp gout cấp ổn định sẽ tùy thuộc vào bác sĩ điều trị. Bởi, nếu khởi đầu trong viêm khớp gout cấp sẽ không làm tăng đau cho người bệnh nhưng sẽ có khả năng cao không tái khám sau xuất viện vì nghĩ bệnh đã ổn định, dẫn đến thất bại trong điều trị. Với việc sử dụng thuốc hạ acid uric máu sau khi viêm khớp gout cấp ổn định, bệnh nhân sẽ có nhiều khả năng tuân thủ và tái khám đúng hẹn.

5.Kết luận 

Cuối cùng, TS.BS Cao Thanh Ngọc đưa ra 4 điểm chính để người tham dự nắm điểm trọng điểm của phần báo cáo, đó là: 

• Hiện nay chẩn đoán gout dựa vào tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2015.
• Thuốc điều trị viêm khớp gout cấp hiện nay có thể lựa chọn 1 trong 3 nhóm thuốc: NSAIDs, colchicine liều thấp đường uống, glucocorticoid. Nếu người bệnh không dung nạp, chống chỉ định hoặc không đáp ứng với 1 trong 3 nhóm thuốc này, kể cả khi đã phối hợp thì có chỉ định sử dụng ức chế IL-1.
• Việc lựa chọn loại thuốc, đường dùng, đơn trị liệu hay phối hợp phù thuộc vào đánh giá mức độ nặng, số khớp ảnh hưởng, chi phí điều trị, bệnh lý đi kèm, tương tác thuốc và cân nhắc lợi ích – nguy cơ. 
• Một điểm khác biệt so với các khuyến cáo trước đây là thầy thuốc cân nhắc khởi đầu thuốc hạ acid uric máu ngay khi bệnh nhân đang có viêm khớp gout cấp.