Viêm loét đại tràng

Tác giả: Phạm Duy Tú Anh

Review: Tô Lý Cường

1. GIỚI THIỆU

Đại tràng (ruột già) là bộ phận quan trọng trong hệ thống đường ruột, có chức năng hấp thu nước, điện giải, tiêu hóa một số chất và chứa các chất cặn bã của quá trình tiêu hóa thức ăn từ ruột non xuống trước khi thải ra ngoài.

Đại tràng cũng là nơi phát sinh là nhiều bệnh vì là nơi có nhiều mạch máu, đồng thời đại tràng là nơi hình thành và đào thải phân nên rất thuận lợi cho các vi sinh vật phát triển và gây bệnh.

Viêm loét đại tràng (UC) là một trong hai thể bệnh chính của bệnh viêm ruột (IBD), chúng thường được phân biệt với Crohn – Viêm ruột từng vùng (CD). Đây là một căn bệnh có thể kéo dài suốt đời, gây ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. [1]

Đặc điểm:

• Viêm loét đại tràng thường chỉ ảnh hưởng đến lớp trong cùng của đại tràng và trực tràng. Nó xảy ra chỉ trong đại tràng, không giống như bệnh Crohn, xảy ra trong bất cứ nơi nào trong đường tiêu hóa và thường lây lan sâu vào các lớp mô bị ảnh hưởng [1].
• Vị trí gây viêm ở lớp nông (niêm và dưới niêm mạc), hiếm khi bị toàn bộ các lớp của thành đại tràng. Tình trạng viêm này tạo ra các vết loét nhỏ gọi là loét niêm mạch đại tràng, thường bắt đầu ở trực tràng và lan dần lên trên (có thể liên quan đến ống ruột kết). [2]
• Thức ăn và các kháng nguyên vi khuẩn có thể tác động lên những vết loét làm tăng tính thấm. [1]
• Bệnh này hầu hết xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ bị viêm loét đại tràng phổ biến ở nữ giới hơn nam giới (ngoại trừ Nhật Bản [1]), hầu hết người được chẩn đoán ở độ tuổi 15 đến 35. Sau tuổi 50, bệnh có xu hướng gia tăng ở nam giới. [2]

Phân loại: [3]

Các bác sĩ thường phân loại theo vị trí loét của nó, bao gồm:

• Viêm loét trực tràng: tình trạng chỉ giới hạn khu vực gần hậu môn (trực tràng), dấu hiện duy nhất của bệnh là hiện tượng chảy máu. Đây là loại nhẹ nhất.
• Viêm trực tràng – đại tràng sigmoid: Tình trạng này liên quan đến trực tràng và phần cuối của đại tràng gọi là đại tràng sigmoid, dấu hiệu là tiêu chảy máu, đau quặn bụng, đau và cảm giác buốt mót (mót rặn).
• Viêm đại tràng còn lại: tình trạng viêm kéo dài từ trực tràng lên phía bên trái qua và đi xuống đại tràng sigmoid, dấu hiệu bao gồm tiêu chảy ra máu, đau quặn bụng phía bên trái và sụt cân ngoài ý muốn.
• Viêm toàn bộ đại tràng: Ảnh hưởng đến toàn bộ đại tràng, gây nên hiện tượng tiêu chảy ra máu nghiêm trọng, đau bụng, mệt mỏi và giảm cân đáng kể.
• Viêm đại tràng tối cấp: Hiếm nhưng đe dọa đến mạng sống, tình trạng gây đau dữ dội, tiêu chảy nhiều gây mất nước, sốc và không thể ăn được. Những người bị viêm đại tràng tối cấp có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng , bao gồm: đứt đại tràng và megacolon. Hiện tượng trên xảy ra khi đại tràng bị phình to nghiêm trọng.

Nguyên nhân: [1]

Nguồn căn nguyên chính xác của bệnh vẫn chưa biết, tuy nhiên, theo các nghiên cứu thì căn bệnh này có thể có yếu tố đa nguyên nhân. Các nguyên nhân mà thường được đề xuất như: di truyền, phản ứng của hệ thống miễn dịch, môi trường, sử dụng các thuốc thuộc nhóm NSAID, hàm lượng chất chống oxy hóa thấp, stress tâm lý, tiền sử hút thuốc và tiêu thụ các sản phẩm từ sữa. Ngoài ra, việc sử dụng một số mỹ phẩm (Isotretinoin [4]) và thuốc tránh thai cũng có liên quan đến tình trạng này.

Dịch tể học [1]

Theo thống kê ở Mỹ, có hơn 1 triệu được được chẩn đoán với UC, tỷ lệ mắc hàng năm 10.4 – 12/100,000 trường hợp. Kết quả này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UC gấp 3 lần so với Crohn. [1]

Theo thống kê quốc tế, bệnh viêm loét đại tràng phổ biến ở Tây và Bắc Bán Cầu. Tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất ở Châu Á và vùng Viễn Đông. [1]

Yếu tố nguy cơ: [3]

• Tuổi tác: Thường bắt đầu trước tuổi 30, tuy nhiên, nó có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và một số người có thể không phát bệnh cho đến sau 60 tuổi.
• Chủng tộc hay sắc tộc: Người da trắng có nguy cơ mắc cao nhất của bệnh, nếu là người gốc Do Thái Ashkenazi thì nguy cơ còn cao hơn.
• Lịch sử bệnh gia đình: Có nguy cơ mắc cao hơn nếu có thân nhân (cha/mẹ, anh/chị/em, con cái) có mắc căn bệnh này.

Các biến chứng có thể gặp:

• Chảy máu nghiêm trọng.
• Thủng đại tràng.
• Mất nước nghiêm trọng.
• Bệnh gan.
• Loãng xương.
• Viêm da, khớp và mắt.
• Tăng nguy cơ ung thư ống ruột kết.
• Đại tràng sưng nhanh (Megacolon).
• Tăng nguy cơ đông máu.

2. SINH LÝ BỆNH: [1]

Viêm loét đại tràng là một dạng viêm lan tỏa, không đặc hiệu cũng như căn nguyên chưa rõ. Những vị trí niêm mạc đại tràng gần trực tràng bị ảnh hưởng dai dẳng, thường xuyên bị ăn mòn gây loét cùng với chu kỳ tái sinh niêm mạc tế bào gây nên các biểu hiện tiềm ẩn ngoài ống tiêu hóa.

Một loạt sự thay đổi về hệ thống miễn dịch đã được ghi nhận lại. Người ta phát hiện ra trong lớp đệm của đoạn ruột kết chứa viêm/vết loét có sự tập hợp của các tế bào T tích tụ,  ở những bệnh nhân chẩn đoán là viêm loét thì những tế bào này gây độc đối với biểu mô ruột kết. Sự thay đổi này đi kèm bởi sự gia tăng số lượng tế bào B, tế bào huyết tương, IgG và IgE.

Kháng thể kháng ion được phát hiện ở những bệnh nhân được chẩn đoán với UC, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có kháng thể chống viêm cơ và chống loãng xương.

3. TRIỆU CHỨNG [2,3]:

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng viêm loét đại tràng khác nhau ở các cá thể bị ảnh hưởng và thay đổi theo thời gian.

Ngoài ra, những người được chẩn đoán mắc UC có thể biểu hiện triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng, tuy nhiên, các triệu chứng có thể trở nên nghiêm trọng. Đây được gọi là giai đoạn bùng phát.

Các triệu chứng phổ biến của viêm loét đại tràng bao gồm:

• Đau bụng và vùng trực tràng.
• Chuột rút.
• Tăng âm bụng.
• Có máu trong phân.
• Tiêu chảy cấp, thường có máu hoặc mủ.
• Sốt kéo dài.
• Sụt cân, mất cảm giác thèm ăn, suy sinh dưỡng.
• Ở trẻ em, không phát triển.

Các triệu chứng hiếm gặp:

• Sưng khớp.
• Buồn nôn.
• Các vấn đề về da.
• Lở miệng.
• Viêm ở mắt.

4. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:[5]

• Giảm các dấu hiệu và triệu chứng viêm.
• Điều hòa hệ miễn dịch (mục tiêu điều trị hàng đầu).
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.

5. THĂM KHÁM:

• Khám lâm sàng: Thăm khám vùng bụng không đặc hiệu cho bệnh (bệnh nhân có thể không thể hiện triệu chứng ở giai đoạn nhẹ), ngoại trừ có dấu hiệu đau nhẹ ở phần tư bụng dưới bên trái kèm chuột rút, thường cho thấy bệnh đang trong giai đoạn vừa đến nặng. Bệnh nhân ở giai đoạn nặng có những dấu hiệu như: Sốt cao, nhịp tim nhanh, đau quặn bụng và sụt cân. [1]
• Cận lâm sàng: Để giúp bác sĩ xác định chính xác bệnh viêm loét đại tràng mà không lẫn các bệnh khác như Crohn, hội chứng ruột kích thích (IBS), v..v thì các xét nghiệm cận lâm sàng dưới đây sẽ hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán. [1,2,3]
• Xét nghiệm phân: Sự có mặt của các tế bào bạch cầu trong phân chỉ ra các bệnh về viêm – nhiễm gây nên tình trạng loét đại tràng. Một mẫu phân có thể loại trừ các rối loạn khác, chẳng hạn những bệnh gây ra bởi vi khuẩn, virus hay kí sinh trùng. Các bác sĩ có thể kiếm tra thêm về nhiễm trùng đường ruột, nhiều khả năng có thể xảy ra ở những bệnh nhân chẩn đoán với UC.
• Xét nghiệm máu: Đây là xét nghiệm được sử dụng thường xuyên do tích khả dụng của nó. Một công thức máu hoàn chỉnh có thể tìm ra các dấu hiệu của thiếu máu (công thức máu thấp) . Chỉ số protein phản ứng C (hsCRP) cao và tốc độ máu lắng cao cho thấy tình trạng viêm nhiễm của bệnh nhân.
• Nội soi: Xét nghiệm này cho phép các bác sĩ xem toàn bộ ruột bằng cách một ống nhỏ, linh hoạt, có ánh sáng gắn camera. Đây là xét nghiệm không chuyên trong chẩn đoán UC nhưng vẫn có những đặc điểm gợi ý:
• Viêm lan tỏa: đoạn trực tràng luôn bị ảnh hưởng.
• Không có tổn thương ngắt quãng, nếu có loét thì mô xung quang luôn viêm. Nếu đang trong giai đoạn thuyên giảm thì phần niêm mạc “lành” giữa các vết tổn thương nhìn có vẻ bình thường nhưng có/không thấy teo niêm mạc/ sinh thiết thấy viêm mạn.
• Không có sự hình thành sẹo hẹp lòng ruột.

Lưu ý: Trong quá trình thực hiện thủ thuật, các bác sĩ đồng thời thực hiện sinh thiết lấy mẫu mô nhỏ để phân tích ở phòng thí nghiệm. Đôi khi mẫu tế bào có thể giúp xác định chẩn đoán.

• Nội soi đại tràng sigmoid: Phương pháp này cho phép bác sĩ thực hiện kiểm tra mức độ viêm nhiễm ở đại tràng sigmoid (phần cuối đại tràng) và trực tràng. Nếu ống ruột kết bị viêm nghiêm trọng, các bác sĩ có thể thực hiện xét nghiệm này thay vì nội soi toàn bộ.
• CT scan (chụp cắt lớp): Phương pháp chụp X- quang chuyên biệt cho vùng bụng và vùng xương chậu. Thực hiện xét nghiệm này khi có nghi ngờ về biến chứng của viêm loét đại tràng hay viêm ruột non do Crohn gây ra hoặc đánh giá mức độ viêm của ruột kết.
• CTE scan (chụp cắt lớp vi tính ở ruột non) + MRE (Cộng hưởng từ ở ruột non): Bác sĩ có thể đề nghị loại xét nghiệm không xâm lấn này nhằm loại trừ bất kì tình trạng viêm nào ở ruột non.
• X-quang: Chụp tiêu chuẩn ở khu vực bụng nhằm loại bỏ trường hợp megacolon hay thủng megacolon nếu bị nghi ngờ bởi các triệu chứng giai đoạn nghiêm trọng.
• Chẩn đoán phân biệt: (thường phân biệt với Crohn vì hai bệnh có nhiều biểu hiện giống nhau và việc điều trị hai bệnh khác nhau hoàn toàn).
• UC chỉ giới hạn xảy ra ở ống ruột kết (đại tràng) và trực tràng trong khi bệnh Crohn có thể xảy ở bất kì vị tri nào trên ống tiêu hóa.
• Trong bệnh Crohn, những đoạn ruột khỏe mạnh nằm xen lẫn với những đoạn bị tổn thương (viêm/loét). UC là tình trạng đại tràng bị viêm liên tục.
• Về mặt giải phẫu, UC chỉ ảnh hưởng đến lớp trong cùng của đại tràng và trực tràng, trong khi Crohn thường lây lan sâu vào tất cả các lớp của thành ruột.

6. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị không dùng thuốc: Phương pháp này giúp kiểm soát giúp kiểm soát triệu chứng và kéo dài thời gian giữa những lần phát bệnh.

• Thay đổi chế độ ăn uống: Tuy rằng vẫn chưa có bằng chứng chắc chắn về thức ăn hàng ngày gây nên viêm loét đại tràng nhưng một số loại thực phẩm, đồ uống có thể làm trầm trọng thêm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh, đặc biệt là bệnh đang trong giai đoạn bùng phát. Sau đây là một số quy tắc chung hữu ích dành cho những người muốn tránh những cơn bùng phát này:
• Hạn chế các sản phẩm từ sữa: Những bệnh nhân UC có triệu chứng về tiêu chảy, đau bụng, đầy hơi, khó tiêu đã nhận ra sau khi ngừng sử dụng sản phẩm từ sữa thì tình trạng trên được cải thiện. Vì vậy, nếu muốn sử dụng những sản phẩm này hãy thử một sản phẩm enzym (vd: Lactaid) để giúp phá vỡ Lactose trong thức ăn. [2,3]
• Hạn chế ăn nhiều chất béo: Mặc dù vẫn chưa có bằng chứng cụ thể về mặt lợi ích khi hạn chế chất béo nhưng các nghiên cứu cho thấy rằng, việc hạn chế ăn chất béo làm chậm lại cơn bùng phát của bệnh. Vì vậy, nếu muốn sử dụng hãy chọn những chất béo không bão hòa như Dầu oliu, dầu Omega-3, … [2]
• Ăn nhiều chất xơ hơn: Việc duy trì dinh dưỡng trong quá trình phát bệnh là điều cần thiết. Với khối lượng cồng kềnh thì chất xơ đảm bảo lòng ruột không bị trống rỗng, đem lại lợi ích về mặt dinh dưỡng cho người bệnh. Có thể khi ăn nhiều thực phẩm này làm các triệu chứng trở nên tệ hơn nhưng điều này sẽ thuyên giảm sau khi đợt bùng phát chấm dứt. Ngoài khả năng duy trì dinh dưỡng thì nó còn cải thiện khả năng đi tiêu cho bệnh nhân. (Lưu ý: Hạn chế ăn thực phẩm sống, sử dụng chất xơ khoảng 20 – 30g/ngày). [2,3,6]
• Tránh các loại thực phẩm có vấn đề: Hạn chế ăn bắp cải, súp lơ, các loại hạt, bỏng ngô, … cùng với thức ăn cay, rượu, bia và các loại thực phẩm, đồ uống chứa caffein có thể khiến các triệu chứng trở nên tồi tệ hơn. [3]
• Bổ sung vitamin C: Đây là loại vitamin giúp bảo vệ đường ruột. Những bệnh nhân UC được bổ sung dinh dưỡng giàu vitamin C khiến thời gian thuyên giảm của bệnh được kéo dài, thực phẩm chứa nhiều vitamin C như: Rau mùi tây, ớt chuông, rau bina, … [2]
• Ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày: Sẽ tốt hơn nếu ăn 5 – 6 bữa nhỏ trong ngày thay vì 2 – 3 bữa lớn. [3]
• Uống nhiều nước. [3]
• Tránh căng thẳng tâm lý (stress): Yếu tố tâm lý tiêu cực làm gián tiếp gây nên trở nặng cho các triệu chứng. Một số cách để giảm stress bao gồm: tập thể dục thường xuyên, phản hồi sinh học, tập hít – thở, thôi miên, … [3]

Lưu ý: Bệnh nhân nên tập viết Nhật ký thực phẩm hàng ngày nhằm tìm hiểu xem loại thực phẩm nào ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh của mình. Quan sát chặt chẽ từng nguyên liệu trong bữa ăn, cảm giác sau khi ăn, số lần đi tiêu hoặc gặp bất kì triệu chứng nào gặp phải trong vài tuần.

2. Điều trị dùng thuốc: Phương pháp này tiến hành dựa trên giai đoạn phát bệnh, vị trí viêm/loét và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân để xem xét các thuốc được sử dụng nhằm kiểm soát tình trạng viêm.

Mức độ nhẹ – trung bình (thường xảy ra ở trực tràng): [1]

• Nhóm đầu tay:
• Mesalazine (Asacol) tại chỗ (thuốc đạn). Dạng Enemas và foams thì kém hiệu quả hơn ở trực tràng.
• Dạng thuốc đạn Mesalazine và dạng uống aminosalicylate (sulfasalazine) kết hợp điều trị tốt nhất cho viêm đại tràng bên trái.
• Lựa chọn kế:
• Steroid toàn thân thay thế cho aminosalicylat khi bệnh nhân không đáp ứng.
• Budesonide dạng uống (FDA chấp thuận 01/2013) phóng thích kéo dài.

Mức độ cấp tính, nặng: (giai đoạn nhập viện) [1]

• Nhóm đầu tay:

Tiêm corticosteroid liều cao, IV.

• Lựa chọn thay thế: (dành cho bệnh nhân không đáp ứng steroid)
• Cyclosporine*.
• Infliximab*.
• Adalimumab (đáp ứng cho bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch).

Ngoài ra còn có Tofacitinib đường uống – một chất ức chế Janus kinase (JAK) sử dụng cho giai đoạn khởi phát và duy trì cho bệnh nhân trung bình – nặng.

*: Sử dụng hiệu quả hơn các thuốc khác.

Liều duy trì (dành cho giai đoạn thuyên giảm nhằm ngăn ngừa tái phát)

• Nhóm đầu tay:

Aminosalicylat được chỉ định cho bệnh nhân đáp ứng với Acide Acetylsalicylic (ASA) hoặc Steroid. [1]

Lựa chọn kế:

Azathioprine. [1]

6-mercaptopurine. [1]

Probiotics. [2]

Thảo dược: nhũ hương Ấn Độ (Boswellia), Bromelain, hạt/vỏ của Psyllium, Củ nghệ. [2]

7. TIPS/PEARLS [7]

Tham khảo hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology) 2019: các khuyến cáo quản lý viêm loét đại tràng người lớn.

8. TEAMWORK: [2]

Khi gặp bất kì triệu chứng nào liên quan đến bệnh hãy liên lạc với bác sĩ gia đình/bác sĩ đa khoa để kiểm tra, sau đó các bác sĩ có thể giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia về tiêu hóa để điều trị.

Nếu tiến triển của bệnh tăng nhanh thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng là cách duy nhất. Nếu gặp phải tính trạng này, bác sĩ cần theo dõi và bệnh nhân bắt buộc phải tuân thủ kế hoạch điều trị đến suốt đời.

Bệnh nhân cần phải tuân thủ điều trị và tránh những thực phẩm, thực phẩm hay hoạt động làm tăng nguy cơ phát triển bệnh thêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. https://emedicine.medscape.com/article/183084-overview#a2
2. https://www.healthline.com/health/ulcerative-colitis
3. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ulcerative-colitis/symptoms-causes/syc-20353326
4. https://www.mdedge.com/familymedicine/article/30241/gastroenterology/isotretinoin-use-may-increase-risk-ibd#:~:text=SAN%20DIEGO%20%E2%80%94%20Isotretinoin%20use%20was,control%20study%20of%2030%2C021%20patients.
5. https://www.crohnscolitisfoundation.org/what-is-ulcerative-colitis/treatment-options
6. https://www.webmd.com/ibd-crohns-disease/ulcerative-colitis/qa/how-many-grams-of-fiber-should-i-get-per-day-to-help-treat-ulcerative-colitis-uc
7. David R et al. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. AJG 2019
8. https://www.vinmec.com/vi/tin-tuc/thong-tin-suc-khoe/suc-khoe-tong-quat/viem-loet-dai-trang-va-covid-19/