Ung thư tuyến tiền liệt

By TS.DS. Phạm Đức Hùng Bệnh học

Nội dung bài viết

Tác giả: Đỗ Khánh Linh, Hoàng Thục Oanh, Nguyễn Thanh Lương, Phạm Khánh Huyền

Giới thiệu

Tuyến tiền liệt là một tuyến chỉ có ở nam giới, nằm bên dưới cổ bàng quang và trước trực tràng, bao quanh đoạn đầu của niệu đạo. Dựa vào vị trí giải phẫu, có thể thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng và tiếp cận để sinh thiết qua trực tràng hoặc đáy chậu. Tuyến tiền liệt có chức năng kiểm soát nước tiểu và sản xuất dịch tuyến tiền liệt bảo có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng tinh trùng và làm loãng tinh dịch.

Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới trên toàn cầu và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ năm trong các loại ung thư ở nam giới. Theo ước tính của Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ, trên thế giới trung bình cứ 7 người đàn ông thì có 1 người được chẩn đoán mắc ung thư tuyến tiền liệt và cứ khoảng 38 người thì có 1 người tử vong vì ung thư tuyến tiền liệt. Trong đó, ung thư biểu mô tuyến tiền liệt chiếm 90-95% các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt được chẩn đoán. Trong bài viết này, thuật ngữ ung thư tuyến tiền liệt được dùng để chỉ ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.

Bệnh sinh

Ung thư tuyến tiền liệt phát triển khi tốc độ phân chia tế bào tuyến tiền liệt vượt quá tốc độ chết. Sau biến đổi ban đầu và đột biến trên nhiều gen bao gồm đột biến trên gen p53 và u nguyên bào võng mạc có thể dẫn đến sự tiến triển và di căn của khối u.

Ung thư tuyến tiền liệt thường phát triển rất chậm, phat hiện sớm khi khối u chưa phát triển ra ngoài giới hạn của tuyến tiền liệt thì kết quả điều trị thành công rất cao (95%)

Triệu chứng

Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm thường không có triệu chứng trong nhiều năm và có thể phát hiện nhờ thăm khám trực tràng thường quy, đo nồng độ PSA máu hay một số ít trường hợp được phát hiện khi cắt đốt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo vì những tăng sản lành tính.

Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển có thể gây ra những triệu chứng như:

Triệu chứng tại chỗ:

+ Rối loạn thói quen đi tiểu

+ Bí tiểu, đái ra máu

+ Các triệu chứng ở đường tiết niệu dưới

+ Rối loạn cương dương

Triệu chứng do khối u di căn:

+ Bệnh hạch: phù hạch bạch huyết (chi dưới)

+ Sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh như yếu, liệt hai chân,…gợi ý di căn đến cột sống và chèn ép tủy

+ Ung thư di căn đến gan gây đau bụng, vàng da

+ Ung thư di căn đến xương gây đau nhức xương, gãy xương bệnh lý.

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu chính trong điều trị bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn di căn là cải thiện các triệu chứng hiện tại của người bệnh, đảm bảo chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho người bệnh.

Thăm khám

Chỉ thăm khám sức khỏe (tức là khám trực tràng kỹ thuật số [DRE]) không thể phân biệt chắc chắn bệnh lành tính tuyến tiền liệt với ung thư. Do đó, xét nghiệm sinh thiết được bảo đảm để xác định chẩn đoán. Không may là, kết quả âm tính giả thường xảy ra, vì vậy có thể cần phải sinh thiết nhiều lần trước khi phát hiện ung thư tuyến tiền liệt.

Nếu nghi ngờ ung thư, việc xác định xem bệnh có khu trú hoặc lan rộng ra bên ngoài nang là điều quan trọng để lập kế hoạch điều trị. Sự mất đi của bao phía bên cạnh hoặc liên quan tới túi tinh thường cho thấy bệnh đã tiến triển tại chỗ.

Những phát hiện ở bệnh nhân mắc bệnh tiến triển có thể bao gồm những điều sau:

Suy mòn do ung thư
Nhuyễn xương
Phù bạch huyết chi dưới hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu
Bệnh hạch
Bàng quang quá căng do tắc nghẽn đường ra

Kiểm tra thần kinh, bao gồm xác định trương lực cơ thắt ngoài hậu môn, nên được thực hiện để giúp phát hiện chèn ép tủy sống có thể xảy ra. Tuy nhiên, những phát hiện như dị cảm hoặc gầy mòn là không phổ biến.

Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số

DRE phụ thuộc vào người kiểm tra và các kỳ kiểm tra nối tiếp theo thời gian là tốt nhất. Một u nhỏ sẽ là dấu hiệu đáng ngờ của bệnh ác tính và cần được đánh giá. Ngoài ra, những phát hiện như sự không đối xứng, sự khác biệt trong kết cấu và độ đục là những manh mối quan trọng và cần được xem xét cùng với mức PSA. Sự thay đổi cấu trúc theo thời gian cũng cho thấy sự cần thiết phải sinh thiết.

Không thể phân biệt chính xác u nang hoặc sỏi với ung thư chỉ dựa trên các phát hiện của DRE. Do đó, hãy duy trì sự nghi ngờ cao đối với các rối loạn không phải ung thư nếu kết quả DRE bất thường.

Nếu ung thư được phát hiện, các phát hiện DRE tạo cơ sở cho việc phân giai đoạn lâm sàng của khối u nguyên phát (tức là giai đoạn khối u [T] trong hệ thống phân đoạn khối u-mô-di căn [TNM]). Trong thực tế hiện nay, hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt có kết quả DRE bình thường nhưng chỉ số PSA bất thường.

Điều trị

Phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt

Phẫu thuật là một lựa chọn phổ biến trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt trong trường hợp nó chưa lan ra bên ngoài tuyến tiền liệt. Có hai phương pháp chính để thực hiện đó là phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt mở và phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt sử dụng nội soi

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt mở

Đây là cách tiếp cận truyền thống, hiện nay được thực hiện ít thường xuyên hơn so với trước đây. Bác sĩ phẫu thuật thực hiện thông qua một vết rạch da dài (cắt) để loại bỏ tuyến tiền liệt và các mô lân cận.

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt nội soi

Trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt nội soi, bác sĩ phẫu thuật tạo các vết rạch nhỏ hơn và sử dụng các công cụ phẫu thuật đặc biệt để loại bỏ tuyến tiền liệt. Bác sĩ phẫu thuật có thể cầm các dụng cụ trực tiếp hoặc sử dụng bảng điều khiển để di chuyển chính xác các cánh tay robot giữ các dụng cụ. Phương pháp cắt bỏ tuyến tiền liệt này đã trở nên phổ biến hơn trong những năm gần đây. Nếu được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi có thể cho kết quả tương tự như phương pháp mở.

Các rủi ro của phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt

Các rủi ro có thể xảy ra khi thực hiện phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt có thể bao gồm:

Phản ứng với thuốc mê
Chảy máu do phẫu thuật
Cục máu đông ở chân hoặc phổi
Tổn thương các cơ quan lân cận
Nhiễm trùng tại vùng phẫu thuật.
Trường hợp hiếm gặp: Một phần của ruột có thể bị thương trong quá trình phẫu thuật, dẫn đến nhiễm trùng trong bụng. Loại tổn thương này phổ biến với phẫu thuật nội soi và robot hơn so với phương pháp mổ mở.
Trường hợp cực kỳ hiếm gặp: Bệnh nhân có thể tử vong vì các biến chứng của phẫu thuật. Rủi ro này một phần phụ thuộc vào sức khỏe tổng thể, tuổi và kỹ năng của bác sỹ phẫu thuật.

Tác dụng phụ của phẫu thuật tuyến tiền liệt

Các tác dụng phụ chính có thể xảy ra khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để là tiểu không kiểm soát (không thể kiểm soát nước tiểu) và rối loạn chức năng cương dương. Những tác dụng phụ này cũng có thể xảy ra với các hình thức điều trị ung thư tuyến tiền liệt khác.

Xạ trị

Xạ trị có thể sử dụng trong các trường hợp

– Điều trị ban đầu khi khối u vẫn nằm trong tuyến tiền liệt, mức độ nhẹ. Tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhân thuộc nhóm này tương đương với bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt.

– Một phần của điều trị ban đầu (cùng với liệu pháp hormon) đối với khối u phát triển bên ngoài tuyến tiền liệt và các mô bên cạnh.

– Khối u không được loại bỏ hoàn toàn hoặc tái phát tại vị trí tuyến tiền liệt sau phẫu thuật.

– Kiểm soát khối u lâu nhất có thể và phòng ngừa hoặc giảm triệu chứng khi khối u đã di căn.

Phương pháp xạ trị

Chỉ định

Kỹ thuật

Tác dụng phụ có thể gặp phải

Xạ trị chùm tia bên ngoài

– Điều trị ung thư giai đoạn sớm

– Giúp giảm triệu chứng như đau xương nếu khối u di căn đến vị trí xương

– Xạ trị 3 chiều (3D-CRT)

– Xạ trị điều biến liều (IMRT)

– Xạ phẫu (SBRT)

– Xạ trị bằng proton

Trên ruột:

· Triệu chứng: viêm trực tràng do bức xạ (tiêu chảy, phân lẫn máu, tiết dịch hậu môn).

· Cách khắc phục: tuân theo chế độ ăn uống đặc biệt/ sử dụng thiết bị như quả bóng hoặc gel đặt giữa trực tràng và tuyến tiền liệt trước phẫu thuật để giảm tác động của bức xạ.

Trên đường tiết niệu:

· Triệu chứng: viêm bàng quang do bức xạ (đi tiểu nhiều, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu lẫn máu. Triệu chứng thường cải thiện theo thời gian, một số bệnh nhân triệu chứng không mất đi.

· Hiếm gặp: hẹp niệu đạo

Vấn đề cương cứng, bao gồm liệt dương

Mệt mỏi

Phù bạch huyết

Cận xạ trị (xạ trị trong)

– Điều trị đơn độc trên nam giới ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm, phát triển chậm

– Phối hợp với xạ trị ngoài ở nam giới có nguy cơ cao khối u phát triển bên ngoài tuyến tiền liệt

– Dài hạn (suất liều thấp, LDR)

– Tạm thời (suất liều cao, HDR)

Phòng ngừa bức xạ

· Điều trị LDR: tránh xa phụ nữ có thai và trẻ nhỏ trong thời gian điều trị. Thực hiện biện pháp phòng ngừa theo chỉ dẫn của bác sĩ điều trị.

· Điều trị HDR: không cần thiết phải phòng ngừa.

Trên ruột:

Viêm trực tràng do bức xạ (đau rát trực tràng, tiêu chảy (kèm chảy máu). Tuy nhiên triệu chứng nghiêm trọng lâu dài thường không phổ biến

Trên đường tiết niệu:

· Đi tiểu nhiều. Tình trạng có xu hướng xấu đi sau vài tuần điều trị nhưng cải thiện theo thời gian.

· Hiếm gặp: hẹp niệu đạo, són tiểu nghiêm trọng.

Vấn đề cương cứng.

Điều trị bằng thuốc

Xem file điều trị bằng thuốc bệnh ung thư tuyến tiền liệt (link)

Ung thư tuyến tiền liệt