GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT

Biên soạn: D.S. Phan Diệu Hiền, D.S. Phạm Hồng Điệp, D.S. Trần Lê Vương Đại, D.S. Vương Mỹ Lượng

Hiệu đính: D.S. Lê Hồng Rosie

GIỚI THIỆU

Theo Hiệp hội Nghiên cứu Đau quốc tế IASP, đau là cảm giác và những trải nghiệm cảm xúc khó chịu có liên quan tới tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả như bị tổn thương tương tự. [1]

Hơn 80% bệnh nhân từng bị đau cấp tính sau phẫu thuật và khoảng 75% trong số đó báo cáo mức độ đau ở mức trung bình, nghiêm trọng, cực kỳ nghiêm trọng. Có bằng chứng cho thấy ít hơn một nửa các bệnh nhân sau phẫu thuật được giảm đau hậu phẫu đủ. Kiểm soát đau không đủ ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng cuộc sống, chức năng và hồi phục chức năng, rủi ro của biến chứng hậu phẫu, và nguy cơ của đau hậu phẫu kéo dài. [5]

Kiểm soát đau giai đoạn chu phẫu bao gồm các bước thực hiện trước, trong, và sau phẫu thuật nhằm làm giảm hoặc loại trừ đau hậu phẫu trước khi bệnh nhân xuất viện.

Có rất nhiều thuốc (opioid và nonopioid), đường dùng (đường uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm tủy sống, cục bộ) và hình thức (bệnh nhân kiểm soát và dùng khi cần) để điều trị đau sau phẫu thuật. Mặc dù thuốc gây tê sau phẫu thuật thường quy có nguồn gốc opioid, ngày càng nhiều bằng chứng ủng hộ liệu pháp giảm đau đa mô thức nhằm làm giảm tác dụng phụ của opioid (như buồn nôn, tắc ruột) và cải thiện điểm đau.

BỆNH SINH

1, Phân loại đau

• Đau cảm thụ là dấu hiệu mô bị kích ứng, chấn thương sắp xảy ra hoặc đã xảy ra. Thụ cảm tại vùng chịu ảnh hưởng được kích hoạt và truyền tín hiệu qua hệ thần kinh ngoại biên và cột sống tới não, kích hoạt các phản xạ phức tạp ở cột sống (ngược lại), tiếp theo là nhận thức, đáp ứng về nhận thức và xúc cảm, và có thể phản ứng có kiểm soát. Đau thụ cảm thường khỏi sau 1 thời gian.
• Đau do thần kinh là kết quả hệ thần kinh bị tổn thương hoặc rối loạn chức năng, ở hệ thần kinh ngoại biên hoặc ở hệ thần kinh trung ương. Đau kéo dài trong nhiều tháng hoặc nhiều năm mà không thể chữa lành hoàn toàn tổn thương ở mô. Đau do thần kinh thường mãn tính, và thường ít có đáp ứng khi điều trị bằng opioids.
• Đau do tâm lý là do yếu tố tâm lý làm phóng đại hoặc biểu hiện sai lệch về đau.
• Đau hỗn hợp gây ra bởi phức hợp các yếu tố thụ cảm và thần kinh. Rối loạn chức năng hoặc tổn thương ở hệ thần kinh làm kích hoạt sự phóng thích các chất trung gian gây viêm dẫn đến hậu quả là viêm thần kinh. Ví dụ như đau nửa đầu, hội chứng đau cân cơ.

Đau hậu phẫu có thể chia làm 2 loại là cấp tính và mạn tính:

• Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật (có thể kéo dài tới 7 ngày)
• Đau mạn tính kéo dài trên 3 tháng

Cần phân biệt đau nguyên phát và đau thứ phát:

• Đau nguyên phát là cơn đau rõ rệt, có cảm giác “châm chích”. Thường đau khu trú tại một phần của bề mặt cơ thể được điều hòa bới các thụ thể cảm thụ đặc hiệu.
• Đau thứ phát là cơn đau âm ỉ, ít khu trú do kích thích thụ thể ở nhiều mô (trừ não)

2, Sinh lý đau

Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm thần kinh vận động và thần kinh cảm giác. Thần kinh cảm giác nhận kích thích cảm giác. Thần kinh vận động điều khiển vận động của cơ và các vận động do kích thích. Có nhiều loại cơ chế như:

• Thụ cảm là quá trình phản ứng khi não nhận thức được đau do một kích thích có hại. Thành phần thụ cảm bao gồm tải nạp, truyền, chuyển hóa và nhân thức. Đáp ứng quá nhanh (tăng tính nhạy cảm) là một đặc điểm nổi bật của đau bệnh lý

• Nhạy cảm ngoại vi xảy ra khi mô bị viêm dẫn đến phóng thích phức hợp của nhiều chất trung gian hóa học, kết quả làm giảm ngưỡng cảm thụ. Điều này làm tăng phản ứng với kích thích đau (chứng tăng cảm đau nguyên phát)
• Nhạy cảm trung ương đề cập đáp ứng ở thần kinh trung ương (CNS) chủ yếu là sinh lý. Nhạy cảm trung ương là một quá trình sinh lý và nếu kích thích đau tác động liên tục thụ thể cảm thụ C bị hoạt hóa quá mức sẽ dẫn đến hội chứng đau mạn tính.

3, Quá trình dẫn truyền đau

Dẫn truyền cảm giác đau

Gồm có 3 thành phần:

• Neurone thứ nhất (thân tế bào ở hạch gai rễ sau) dẫn truyền đau từ thụ thể ngoại vi đến neurone thứ hai.
• Neurone thứ hai ở sừng sau tủy sống, sợi trục của neurone thứ hai bắt chéo ở nửa bên đối diện, chạy hướng lên trong bó gai đồi thị đến đồi thị nơi có neurone thứ ba
• Neurone thứ ba đi tới hồi sau trung tâm (đi qua bao trong)

Các chất thụ cảm ngoại vi:

Có nhiều chất trung gian quan trọng, hoặc là chất dẫn truyền thần kinh, hoặc chất cảm ứng của các thụ thể đau nội tạng.

• Substance P (=sP)
• Vasoactive intestinal polypeptide (VIP)
• Calcitonin gene-related peptide
• Prostaglandin, histamine, serotonin, bradykinin, ATP, kali và ion H + cũng quan trọng trong vấn đề này, đặc biệt là serotonin, hoạt động chủ yếu trên các thụ thể 5HT3.

Trong “Viêm thần kinh”:Kích thích sợi C gây ra các phản ứng tại chỗ gồm co mạch và tăng tính thấm mao mạch do sự di chuyển ngược dòng và sự phóng thích tại chỗ của sP và peptide calcitonin liên quan đến gen. K+, H+, acetylcholine, histamine và bradykinin có thể được phóng thích ra, và những chất này, gây kích thích sản xuất prostaglandin và leukotriene

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ [4]

+ Giảm đau cho bệnh nhân

+ Vận động sớm sau phẫu thuật

+ Giảm thời gian nằm viện

+ Đạt được sự hài lòng của bệnh nhân

THĂM KHÁM [5],[6]

1, Đánh giá đau:

+ Khai thác tiền sử bệnh nhân

Thông tin qua lời kể của bệnh nhân chính là những thông tin đáng tin cậy nhất. Các dấu hiệu đau về sinh lý và hành vi (khách quan) (như nhịp tim nhanh, nhăn nhó) đều không nhạy cảm và đặc hiệu cho cơn đau và không nên thay thế cho lời kể của bệnh nhân trừ khi bệnh nhân không thể giao tiếp được. Do đó, trò chuyện với bệnh nhân và hỏi họ về cơn đau của họ (“tiền sử đau”) là phần không thể thiếu trong việc đánh giá đau. Tiền sử đau thường được thu thập như một phần của bệnh sử, bao gồm tiền sử bệnh trong quá khứ, các thuốc đã sử dụng, thói quen (ví dụ: hút thuốc, uống rượu), tiền sử gia đình và tiền sử tâm lý xã hội. Việc có được tiền sử đầy đủ về bệnh nhân sẽ mang lại nhiều lợi ích tiềm năng, bao gồm nâng cao chất lượng quản lý, ít tác dụng phụ hơn, cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

+ Công cụ đánh giá đau:

Đánh giá 1 chiều:

Thang đánh giá 1 chiều là công cụ đơn giản để bệnh nhân đánh giá mức độ đau. Các thang đo điển hình sử dụng các ký hiệu mô tả bằng số (ví dụ: 0-10), bằng lời nói (từ ngữ) hoặc trực quan (hình ảnh) để đánh giá mức độ đau hoặc mức độ giảm đau. Công cụ này phù hợp với tình trạng tiến triển, thể chất, cảm xúc và nhận thức của bệnh nhân, cũng như đáng tin cậy, hợp lệ và dễ sử dụng.

Đánh giá đa chiều:

Mặc dù không được sử dụng thường xuyên nhưng các công cụ đa chiều cung cấp những thông tin quan trọng về đặc điểm và ảnh hưởng của cơn đau đối với cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Công cụ này được thiết kế để bệnh nhân tự báo cáo, nhưng bác sĩ lâm sàng cũng có thể hỗ trợ bệnh nhân.

Theo đó, việc lựa chọn một công cụ đánh giá mức độ đau cụ thể cần dựa trên các yếu tố như tình trạng tiến triển cơn đau, tình trạng nhận thức, ý thức, trình độ học vấn và sự khác biệt về văn hóa và ngôn ngữ. Ở trẻ em, nhóm “Sáng kiến ​​Nhi khoa về Phương pháp, Đo lường và Đánh giá Đau trong Thử nghiệm Lâm sàng” đề xuất việc sử dụng nét mặt, chân, tay, tình trạng khóc, sự an ủi của cha mẹ để đánh giá cơn đau cấp tính ở trẻ em biết nói và không biết nói trên cơ sở về độ tin cậy, tính hợp lệ và tính dễ sử dụng.

Đánh giá đau không chỉ đơn thuần là định lượng cường độ của cơn đau. Cần điều tra thêm các trường hợp đau mức độ nặng hoặc thang điểm hành vi không đáp ứng với điều trị để xác định liệu cơn đau có thể là do một vấn đề y tế mới, hoặc biến chứng phẫu thuật, vai trò tiềm ẩn của sự dung nạp opioid hay các vấn đề về tâm thần. Đánh giá cần chỉ ra những biện pháp can thiệp nào đã có hiệu quả đối với cơn đau, cách cơn đau ảnh hưởng đến chức năng cơ thể, loại đau (ví dụ: đau dây thần kinh, đau nội tạng, co thắt cơ) và liệu có những rào cản đối với việc kiểm soát cơn đau hiệu quả hay không, như văn hóa hoặc ngôn ngữ, sự thiếu hụt về nhận thức hoặc quan niệm sai lầm của bệnh nhân về quản lý cơn đau. Ngoài ra, chỉ đánh giá cơn đau ở trạng thái nghỉ là không đủ. Cơn đau được kiểm soát tương đối tốt khi nghỉ ngơi có thể trở nên dữ dội khi vận động hoặc trong các hoạt động cụ thể làm gia tăng cơn đau(ví dụ: nuốt sau khi cắt amidan). Nhóm nghiên cứu đề xuất rằng các bác sĩ lâm sàng cần đánh giá cơn đau cả ở trạng thái nghỉ ngơi và khi hoạt động, vì cơn đau sau thường nghiêm trọng và khó kiểm soát hơn cơn đau ở trạng thái nghỉ ngơi. Sự xuất hiện của cơn đau khi hoạt động có ý nghĩa quan trọng đối với việc sử dụng các biện pháp can thiệp và lập kế hoạch xuất viện. Ví dụ: cơn đau được kiểm soát tốt khi nghỉ ngơi nhưng nặng lên khi vận động có thể ảnh hưởng lớn đến khả năng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, đau khi nuốt sau phẫu thuật cắt amidan làm gia tăng nguy cơ mất nước. Đánh giá các vấn đề lâm sàng khác như an thần, mê sảng và buồn nôn hoặc các tác dụng phụ khác liên quan đến các biện pháp can thiệp cũng rất quan trọng trong việc đưa ra các quyết định liên quan đến việc điều chỉnh chiến lược quản lý cơn đau sau phẫu thuật.

–  Theo dõi

+ Đánh giá lại:

Không có đủ bằng chứng để hướng dẫn một cách chắc chắn về thời gian hoặc tần suất tối ưu để đánh giá lại bệnh nhân hậu phẫu. Thời điểm đánh giá sau khi thực hiện can thiệp nên được thông báo trước để đạt được hiệu quả cao nhất, thường là 15 đến 30 phút sau khi điều trị bằng thuốc đường tiêm hoặc 1 đến 2 giờ sau khi dùng thuốc giảm đau đường uống. Với các can thiệp không dùng thuốc, giảm đau thường xảy ra trong hoặc ngay sau khi áp dụng. Tần suất tối ưu để đánh giá lại có thể phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm loại thủ thuật phẫu thuật, mức độ giảm đau ban đầu, các tác dụng phụ, bệnh mắc kèm và những thay đổi về tình trạng lâm sàng. Đánh giá lại có thể được thực hiện ít hơn đối với những bệnh nhân có cơn đau ổn định (ví dụ, những bệnh nhân đã kiểm soát cơn đau tốt mà không có tác dụng phụ sau 24 giờ điều trị). Đánh giá lại cơn đau nên được thực hiện vào thời điểm thay đổi ca điều dưỡng để thiết lập tính liên tục của việc chăm sóc, mặc dù chưa có bằng chứng nào cho thấy việc đánh giá lại cơn đau thường xuyên khi thay đổi ca điều dưỡng có liên quan đến kết quả lâm sàng được cải thiện.

+ Theo dõi ADR do thuốc opioid: (ức chế hô hấp, buồn nôn, nôn) [4]

Tất cả các opioid đều có các tác dụng phụ phổ biến. Chúng bao gồm sự lơ mơ, giảm sự kiểm soát của não với hô hấp, bí tiểu, buồn nôn và nôn do kích thích trực tiếp các vùng thụ thể hóa học. Sự phóng thích histamine thường xảy ra sau khi dùng morphine và có thể gây hiện tượng đỏ bừng, nhịp tim nhanh, giảm huyết áp, ngứa và co thắt phế quản. Giảm nhu động ruột khi dùng thuốc kéo dài dẫn đến tắc ruột và táo bón cũng là những tác dụng phụ thường gặp của nhóm thuốc này; cơ chế được cho là do sự gắn kết với các thụ thể opioid ở ruột. Methylnaltrexone, một chất đối kháng opioid không đi qua hàng rào máu não, có thể ức chế các tác dụng phụ ở ngoại biên này của opioid trong khi vẫn duy trì được tác dụng giảm đau của thuốc ở thần kinh trung ương.

ĐIỀU TRỊ

a.  Điều trị không dùng thuốc:[15]

Một số phương pháp kiểm soát cơn đau không dùng thuốc có thể được sử dụng kết hợp với các phương pháp dùng thuốc trong môi trường hậu phẫu

b. Điều trị dùng thuốc:

1/ Lựa chọn non-opioid :

• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Thuốc có tác dụng với đau ở mức vừa và nhẹ. NSAIDs tác động bằng cách ức chế enxym cyclooxygenase (COX) dẫn đến ngăn chặn phóng thích prostaglandin nên có hiệu quả chống viêm. NSAIDs phân loại theo sự chọn lọc ức chế COX

• Acetaminophen là một thuốc giảm đau tác dụng thần kinh trung ương nhưng không tác dụng chống viêm ở ngoại vi. Acetaminophen đường uống được sử dụng rộng rãi để giảm đau cấp tính. Paracetamol đường tiêm (IV) là một dạng ổn định của acetaminophen và đã có ngoài thị trường. Ưu điểm chính của Paracetamol so với NSAIDs là nó không ảnh hưởng tới chức năng tiểu cầu và sử dụng an toàn với bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng và hen suyễn. [11]
• Các thuốc khác: Ketamine (gây mê), Gabapentine (điều trị đau thần kinh ngoại biên), chủ vận α2, Magne, Lidocain tiêm

2/ Nhóm thuốc opioid [4]:

3/ Giảm đau PCA [12]

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) là một phương pháp cho phép bệnh nhân kiểm soát cơn đau của họ. Trong PCA, một bơm đã được lập trình sẵn gọi là bơm giảm đau do bệnh nhân kiểm soát, chứa một bơm tiêm thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ, được kết nối trực tiếp với đường truyền tĩnh mạch (IV) của bệnh nhân.

Trong một số trường hợp, máy bơm được cài đặt để đưa một lượng nhỏ, liên tục thuốc giảm đau . Các liều thuốc bổ sung có thể được tự sử dụng khi cần thiết bằng cách để bệnh nhân nhấn một nút. Những lần khác, bệnh nhân có thể kiểm soát thời điểm dùng thuốc giảm đau và không dùng dạng tiêm liên tục.

4/ Giảm đau thần kinh ngoại biên

Phong bế thần kinh ngoại vi là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn dùng để giảm đau sau phẫu thuật và trong nhiều trường hợp để gây mê phẫu thuật. Thuốc gây tê cục bộ thường được sử dụng bao gồm các loại thuốc có tác dụng kéo dài như ropivacain và bupivacain, với thời gian tác dụng tương ứng khoảng 7–15 giờ và 9–20 giờ. Một số chất nhất định đã được chứng minh là có thể kéo dài thời gian hoạt phong bế thần kinh. Ví dụ, việc bổ sung dexamethason hoặc methylprednisolon có thể tăng thêm vài giờ giảm đau [13]

Phong bế thần kinh ngoại vi bao gồm việc tiêm thuốc gây tê cục bộ gần dây thần kinh hoặc bó dây thần kinh ngoại vi để ức chế điện thế hoạt động xuyên màng kích thích truyền một kích thích cảm thụ dọc theo các sợi thần kinh khác nhau về phía hệ thần kinh trung ương, điều chỉnh cảm giác đau [19].

5/ Giảm đau hệ thần kinh trung ương [14]

Gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống là phương pháp đưa các thuốc gây tê qua lớp dưới nhện của cột sống để vào bên trong dịch não tủy bao quanh tủy sống. Các chất gây tê tủy sống thường được sử dụng trong chu phẫu bao gồm: thuốc gây tê tại chỗ, opioid, và các chất bổ sung như epinephrine.

Các opioid được tiêm vào khoang tủy sống có thể mang lại tác dụng giảm đau hậu phẫu hiệu quả. Các chất này gắn vào các thụ thể opioid ở sừng sau tủy sống, điều hòa các tín hiệu đau ở mức tủy sống. Các oipiod tiêm tủy sống có thể được dùng như một thành phần bổ sung trong gây mê toàn thân (ví dụ trong phẫu thuật vẹo cột sống) hoặc kết hợp với các chất gây tê tại chỗ khác để gây tê tủy sống (ví dụ trong phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng). Đối với morphine tiêm tủy sống, thời gian khởi phát tác động giảm đau khoảng 30-60 phút, hiệu quả kéo dài trong 18-24 giờ, tùy thuộc vào liều.

Tác dụng không mong muốn của opioid tiêm tủy sống bao gồm: buồn nôn, ngứa, bí tiểu và suy hô hấp. Suy hô hấp do morphine tiêm tủy sống đạt đỉnh khoảng 7-9 giơ sau mổ và phụ thuộc vào liều.

Gây tê tủy sống thường dùng 1 liều tiêm duy nhất. Ưu điểm của giảm đau bằng opioid tiêm tủy sống, đặc biệt nếu được lên kế hoạch sẵn, là sự đơn giản, không yêu cầu catheter hay bơm, giá thành thấp và dễ dàng bổ sung liều thấp opioid bằng PCA nếu cần. Nhược điểm chính của kĩ thuật này là thời gian tác dụng hạn chế (so với phương pháp đặt catheter) và các tác dụng phụ đã đề cập ở trên. Việc theo dõi hô hấp thường xuyên được khuyến cáo do nguy cơ suy hô hấp khởi phát trễ.

Chống chỉ định của kĩ thuật gây tê tủy sống bao gồm: đang sử dụng heparin hoặc các chất chống đông khác, nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, và dị ứng morphin.

Giảm đau ngoài màng cứng

Giảm đau ngoài màng cứng là việc đưa chất gây tê vào khoang màng cứng với mục đích kiểm soát đau. Các thuốc thường dùng gồm opioid và thuốc gây tê tại chỗ. Opioid có thể tiêm bolus hoặc tiêm truyền. Tác dụng không mong muốn tương tự như kĩ thuật gây tê tủy sống. Các chất gây tê tại chỗ để đưa vào khoang màng cứng như bupivacaine hay ropivacaine thường sử dụng bằng đường truyền. Tác dụng không mong muốn của các thuốc này bao gồm bí tiểu, ức chế vận động và tụt huyết áp do “cắt hạch giao cảm”. Các thuốc gây tê tại chỗ và opioid thường được phối hợp ở liều thấp để giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc.

A wide variety of dosing regimens for regional anesthesia are in use. Opioid and local anesthetic drugs can be combined in the same infusion. Intravenous (IV) PCA opioid can be administered as an adjunct to local anesthetic infusions.

Có nhiều chế độ liều của kĩ thuật giảm đau vùng được sử dụng. Opioid và chất gây tê tại chỗ có thể được phối hợp trong cùng một đường truyền. PCA opioid đường tĩnh mạch có thể được sử dụng như một chất bổ sung vào việc truyền chất gây tê tại chỗ.

Một số ví dụ về thành phần của dung dịch truyền giảm đau ngoài màng cứng:

Morphine (0.01%) – 5–10 mL/h

Fentanyl (0.001%) – 5–10 mL/h

Hydromorphone (0.005%) – 5–10 mL/h

Bupivacaine (0.05-0.1%) – 5–10 mL/h

Ropivacaine (0.1%) – 5–10 mL/h

TIPS/PEARLS

Lựa chọn công cụ đánh giá đau [15]

Lựa chọn điều trị giảm đau sau PT tùy theo mức độ đau [15]

Guidelines:

1. European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy – Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice [15]
2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management, Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting [2]

 TEAMWORK [15]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=PainDefinitions.
2. https://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/practice-guidelines-for-acute-pain-management-in-the-perioperative-setting.pdf
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255434/
4. https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-perioperative-pain
5. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/fulltext
6. https://www.npcnow.org/publication/pain-current-understanding-assessment-management-and-treatment
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14710063/
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18812633/
9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21965355/
10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18843665/
11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21285082/
12. https://www.webmd.com/pain-management/guide/pca
13. https://emedicine.medscape.com/article/1268467-overview#a3
14. https://emedicine.medscape.com/article/1268467-overview#a2
15. https://www.fpmx.com.au/resources/clinicians/postoperative-pain-management-good-clinical-practice.pdf
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255434/
17. https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.11477
18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3747287/
19. http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-33472011000300009&script=sci_arttext&tlng=en