Các dạng đau đầu: Phân biệt và kiểm soát cơn đau

By DS. Trần Thị Quốc Tuyến (PharmD) Bệnh học, Nổi bật Đau đầu, đau nửa đầu, triptan

Biên dịch: Nguyễn Bảo Kim, Lê Ngọc Thọ, Nguyễn Thị Minh Thúy

Hiệu đính: Lâm Trịnh Diễm Ngọc, Trần Thị Quốc Tuyến

Đau đầu là một triệu chứng thần kinh phổ biến với ước tính khoảng 91,3 % người mắc trong đời.

Đa số bệnh nhân đều tự mua thuốc giảm đau đầu ở những nhà thuốc địa phương mà không tham khảo lời khuyên của bác sĩ có chuyên môn.

Các loại đau đầu

Đau đầu có thể được chia thành hai loại phổ biến là đau đầu nguyên phát phát và đau đầu thứ phát.

Đau đầu nguyên phát

Đau đầu kiểu căng thẳng (Tension-type), đau nửa đầu (migraine) và đau đầu tự chủ dây tam thoa (trigeminal autonomic cephalalgias – TACs) là các loại đau đầu nguyên phát phổ biến hơn cả (xem Bảng 1). Các bệnh nhân đau đầu nguyên phát sẽ vẫn có những đặc điểm lâm sàng bình thường và không có tổn thương về cấu trúc trên hình ảnh [5]. Ngược lại, đau đầu thứ phát sẽ có nguyên nhân cơ bản.

Bảng 1: Đặc điểm của chứng đau đầu nguyên phát

Đau đầu kiểu căng thẳng là loại nguyên phát phổ biến nhất. Nó thường không được điều trị dứt điểm, kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày. Đau nửa đầu và đau đầu kiểu căng thẳng đang ảnh hưởng tới 2,6 tỷ người trên toàn cầu.

Có 4 dạng đau đầu tự chủ dây tam thoa, được phân biệt bởi thời gian phát bệnh và đáp ứng điều trị (xem Bảng 2).

Bảng 2: Đặc điểm của đau đầu tự chủ dây tam thoa

(*): SUNCT/SUNA = Đau đầu do đau thần kinh một bên, thời gian ngắn, kèm xung huyết kết mạc và chảy nước mắt/ Đau đầu do đau thần kinh một bên, thời gian ngắn kèm triệu chứng thần kinh thực vật sọ não

Đau nửa đầu kịch phát và SUNCT/SUNA đều rất hiếm gặp.

Đau đầu thứ phát

Sự hiện diện của một bệnh lý khác là biểu hiện của đau đầu thứ phát. Điều này có thể mang tính cục bộ (như cấu trúc nội sọ/mặt) hoặc có nguồn gốc từ bệnh toàn thân. Các bệnh lí bao gồm xuất huyết dưới nhện, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, u não và viêm động mạch tế bào khổng lồ. Tuy nhiên, nó ít xảy ra, chiếm khoảng 2% người bị đau đầu. Không có đặc điểm lâm sàng chỉ ra rằng có khả năng là do nguyên nhân thứ phát hơn là các nguyên nhân khác.

Có bốn biểu hiện của đau đầu thứ phát:

Đau đầu như sét đánh (đột ngột xuất hiện và đạt cường độ tối đa trong khoảng 5 phút);
Suy giảm thần kinh cục bộ liên quan (như liệt dây thần kinh sọ, suy giảm chức năng vận động hoặc thay đổi cảm giác, có thể biểu hiện như thay đổi các giác quan đặc biệt, yếu tay chân hoặc cơ mặt hoặc tê tương ứng);
Các yếu tố toàn thân liên quan (như tình trạng khó chịu chung, sốt, mệt mỏi);
Bệnh nhân trên 50 tuổi, như các nghiên cứu chỉ ra rằng đây là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý nội sọ bất kể kết quả khám thần kinh.

Đánh giá lâm sàng

Tiền sử bệnh là cần thiết để chẩn đoán đau đầu. SOCRATES là cách ghi nhớ phổ biết có thể được sử dụng như một cấu trúc để hỗ trợ ghi nhận tiền sử bệnh, tuy nhiên, đây chỉ là gợi ý, không hoàn toàn là “tiêu chuẩn vàng” trong bệnh sử.

Triệu chứng báo động

Những bệnh nhân có triệu chứng sau đây nên được xem xét kiểm tra y tế:

Đau đầu sét đánh – yêu cầu chuyển đi chụp CT ngay lập tức. Đây là loại đau đầu thứ cấp phổ biến với triệu chứng xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage) chiếm từ 19,5% – 25% các trường hợp bị bệnh.
Các triệu chứng cục bộ (như một bên chi, yếu cơ mặt, thay đổi cảm giác) hoặc toàn thân (sốt, khó chịu, mệt mỏi) với các dấu hiệu thần kinh bất thường (như tăng, giảm khả năng phản xạ, mất sức mạnh cơ bắp) – gia tăng đáng kể khả năng mắc bệnh lý nội sọ.
Loại đau đầu mới liên quan đến các đặc điểm toàn thân và/hoặc trên 50 tuổi – cần phải chuyển đi khám thần kinh.

Nếu một cơn đau đầu mới xuất hiện nhiều ngày đến nhiều tuần và không xuất hiện theo từng đợt được xem như là một triệu chứng báo động. Bệnh nhân được khuyên nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra thêm, vì điều này có thể chỉ ra sự hiện diện của một tổn thương chiếm không gian não, chẳng hạn như một khối u não.

Kiểm soát cơn đau

Mục đích của việc kiểm soát là để làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và giảm suy giảm chức năng, hơn là mục đích chấm dứt hoàn toàn cơn đau.

Liệu pháp trị đau nửa đầu có nhiều khía cạnh, bao gồm liệu pháp cấp tính dùng thuốc giảm đau cơ bản và thuốc nhóm triptan. Nó được giải quyết tốt nhất thông qua tiếp cận phân tầng dựa trên mức độ nghiêm trọng của cơn đau đầu.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách sử dụng thuốc giảm đau đúng cách trong đợt cấp tính để tránh gây đau đầu do lạm dụng thuốc.

Có các nguyên tắc hướng dẫn sau:

Tiền sử dùng thuốc: Xác định xem bệnh nhân đã sử dụng loại thuốc nào và loại thuốc nào họ cho là hiệu quả. Điều này giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ lạm dụng thuốc.

Tiền sử bệnh trong quá khứ: Một số bệnh đi kèm như tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tăng huyết áp mức độ nghiêm trọng, là chống chỉ định điều trị bằng triptan.

Giáo dục: Nhấn mạnh với bệnh nhân rằng chứng đau đầu nguyên phát có thể được kiểm soát hiệu quả với phương pháp điều trị phù hợp. Đảm bảo với họ rằng không có nguyên nhân nghiêm trọng, giải thích nguồn căn tự nhiên của tình trạng bệnh và trao quyền để bệnh nhân tự kiểm soát tình trạng của họ.

Kỳ vọng: Nhấn mạnh rằng mục đích của điều trị là giảm mức độ nghiêm trọng và suy giảm chức năng chứ không phải là chấm dứt hoàn toàn cơn đau đầu.

Đau nửa đầu – kiểm soát cấp tính

Việc quản lý cơn đau nửa đầu cấp tính được tiếp cận theo hai cách:

Phương pháp tiếp cận từng bước, trong đó thuốc giảm đau là lựa chọn đầu tay và tăng dần lên nếu thấy không hiệu quả;
Phương pháp tiếp cận phân tầng, trong đó việc điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của đợt đau đầu (ví dụ: nếu các cơn đau gây mất khả năng vận động nghiêm trọng, triptan sẽ được dùng ban đầu thay vì thuốc giảm đau cơ bản). Đây là cách tiếp cận hiệu quả nhất về chi phí.

Thuốc giảm đau cơ bản

Thuốc giảm đau cơ bản như paracetamol hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) được khuyến cáo cho chứng đau nửa đầu mức độ nhẹ đến trung bình. Opioid không được khuyến cáo bởi nguy cơ cao làm tăng chứng đau đầu do lạm dụng thuốc và xuất hiện các triệu chứng cai nghiện khi ngừng thuốc. Nếu phương pháp điều trị có hiệu quả, người bệnh sẽ thấy phản ứng đáng kể trong 2 giờ (ví dụ: giảm đáng kể hoặc giảm hoàn toàn cơn đau). Nếu không, nên xem xét một phương pháp điều trị thay thế hoặc điều trị kết hợp.

Triptans

Liệu pháp triptan nên được sử dụng nếu giảm đau cơ bản không thành công hoặc trong các cơn đau đầu nghiêm trọng. Triptans là chất chủ vận của thụ thể serotonin (5HT_1B/1D) với nhiều vị trí tác dụng. Chúng điều chỉnh các tín hiệu cảm giác đau tăng dần song song với tín hiệu giảm dần, có khả năng làm giảm các xung động hướng cảm giác đau và tăng cường ức chế cảm giác đau giảm dần.

Tất cả các thuốc nhóm triptan nên được sử dụng sớm trong cơn đau, từ khi cơn đau còn nhẹ. Điều này giúp cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị so với dùng thuốc khi đau vừa hoặc nặng. Almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan và zolmitriptan đều được khuyến cáo ở dạng viên nén. Rizatriptan và zolmitriptan có sẵn dưới dạng phân tán trong miệng, và sumatriptan và zolmitriptan có sẵn dưới dạng thuốc xịt. Sumatriptan cũng có dạng tiêm dưới da 6mg; đây là dạng dùng nhanh chóng và hiệu quả nhất.

Việc lựa chọn triptan sẽ phụ thuộc vào từng cá thể người bệnh, bệnh đi kèm, kiểu đau nửa đầu cụ thể và triptan đã thử trước đó. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network khuyến nghị một liều duy nhất 50-100mg sumatriptan đường uống là lựa chọn hàng đầu hiệu quả, an toàn và tiết kiệm chi phí. Thuốc xịt mũi có hiệu quả tương đương và được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ bị nôn.

Trong trường hợp thất bại với triptan – được định nghĩa là không đạt được hiệu quả giảm đau trong hai cuộc tấn công – nên chuyển sang dùng triptan thay thế. Bảng 3 tóm tắt các lựa chọn thay thế được khuyến nghị liên quan đến sumatriptan 100mg uống.

Bảng 3: Tóm tắt lựa chọn triptan so với sumatriptan 100mg

Hiệu quả của sumatriptan có thể được cải thiện bằng cách dùng thêm NSAID có thời gian bán thải dài (ví dụ: naproxen). Thuốc chống nôn (prochlorperazine, domperidone và metoclopramide) là những thuốc bổ trợ hữu ích. Tuy nhiên, domperidone và metoclopramide lần lượt có liên quan đến các tác dụng phụ trên tim và thần kinh.

Đau nửa đầu – điều trị dự phòng

Bệnh nhân đau nửa đầu ≥ 4 ngày/tháng nên được điều trị dự phòng. Các loại thuốc dưới đây có nhiều cơ chế hoạt động được đề xuất, khiến chúng trở thành thuốc dự phòng hữu ích cho chứng đau nửa đầu – độc lập với các chỉ định chính của chúng:

Amitriptylin: liều khởi đầu 10 – 25mg x 1 lần/ngày, chỉnh liều tăng dần từ 10 – 25mg đến tối đa 150mg/ngày;
Candesartan: liều khởi đầu 2mg x 1 lần/ngày, chỉnh liều tăng dần từ 2mg, tối đa là 16mg tổng/ngày;
Propranolol: 10mg x 2 lần/ngày, chỉnh liều tăng dần từ 10 – 20mg x 2 lần/ngày cho đến tối đa 240mg tổng/ngày;
Topiramate: 25mg x 1 lần/ngày, chỉnh liều tăng dần từ 25mg, tối đa tổng cộng 200mg/ngày.

Có rất ít dữ liệu so sánh trực tiếp về các liệu pháp dự phòng nên quyết định kê đơn phải dựa trên các yếu tố của từng bệnh nhân, chẳng hạn như các liệu pháp phòng ngừa đã thử nghiệm trước đó, các loại thuốc dùng đồng thời có thể tương tác với liệu pháp dự phòng và các bệnh đi kèm của bệnh nhân. Ví dụ, propranolol sẽ được chống chỉ định trên bệnh nhân hen do có nguy cơ dẫn đến co thắt phế quản nặng.

Những loại thuốc này nên được điều chỉnh từ từ đến liều tối đa có thể dung nạp hiệu quả và tiếp tục trong ít nhất 6 tháng đến 1 năm. Để có đánh giá đầy đủ về tác dụng, nên tiếp tục dùng liều tối đa có thể dung nạp được trong 6 – 8 tuần, với đánh giá đáp ứng điều trị thông qua nhật ký đau đầu. Ở cấp độ cơ bản nhất, cần đánh giá số lượng, tần suất và mức độ nghiêm trọng của các cơn đau đầu, cũng như các loại thuốc giảm đau được sử dụng. Đây không phải là một danh sách đầy đủ và bệnh nhân có thể sử dụng các ứng dụng điện thoại thông minh có sẵn để ghi lại các chi tiết khác về thói quen lối sống, v.v.

Đối với những bệnh nhân không dùng được các liệu pháp dự phòng ban đầu, có thể xem xét phương pháp điều trị bằng đường tiêm. Các kháng thể đơn dòng peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP), chẳng hạn như erenumab, fremanezumab và galcanezumab, là những liệu pháp mới hiện có sẵn ở Vương quốc Anh, đối kháng với hoạt động của CGRP (một chất dẫn truyền thần kinh chịu trách nhiệm dẫn truyền cảm giác trung ương trong chứng đau nửa đầu).

Tiêm thuốc giãn cơ onabotulinumtoxin A 12 tuần/lần là liệu pháp dự phòng khác cho bệnh nhân bị chứng đau nửa đầu mãn tính (ít nhất 15 ngày đau đầu mỗi tháng trong hơn 3 tháng, trong trường hợp không sử dụng thuốc quá mức).

Đau nửa đầu do kinh nguyệt

Đau nửa đầu do kinh nguyệt xảy ra trong khoảng thời gian từ 2 ngày trước đến 2 ngày sau ngày đầu tiên có kinh trong ít nhất 2/3 chu kỳ kinh. Điều trị cấp tính cũng giống như đối với chứng đau nửa đầu; tuy nhiên, triptan duy nhất được khuyến nghị là frovatriptan và zolmitriptan do hiệu quả đã được chứng minh.

Bổ sung estrogen đúng mục tiêu có thể có lợi trong chứng đau nửa đầu do kinh nguyệt. Tuy nhiên, biện pháp này được chống chỉ định trong chứng đau nửa đầu kèm theo aura do làm tăng nguy cơ đột quỵ.

Đau đầu do lạm dụng thuốc

Điều này xảy ra ở những bệnh nhân bị đau nửa đầu và đau đầu kiểu căng thẳng, những người thường xuyên sử dụng liệu pháp dược để kiểm soát cơn đau của họ. Đau đầu do lạm dụng thuốc (MOH) thường làm phức tạp việc kiểm soát tình trạng này, liên quan đến việc dùng triptan hoặc opioid trong 10 ngày trở lên mỗi tháng, hoặc thuốc giảm đau tiêu chuẩn trong 15 ngày trở lên mỗi tháng.

Hạn chế sử dụng các loại thuốc trị đau đầu cấp tính không quá 2 ngày trong một tuần có thể giúp ngăn ngừa MOH. Điều trị MOH là cắt bỏ tất cả các chất giảm đau, không có sự khác biệt về kết quả quan sát được giữa việc cắt cơn nhanh hoặc từ từ.

Giáo dục bệnh nhân về nguyên nhân và diễn biến dự kiến của các triệu chứng sau khi ngừng thuốc là một khía cạnh quan trọng của việc quản lý. Cần giải thích rằng sự cải thiện có thể mất đến 12 tuần, nhưng có thể xuất hiện một số cơn đau đầu tồi tệ hơn ban đầu trong thời gian ngắn khi ngừng sử dụng thuốc điều trị bệnh. Đảm bảo với bệnh nhân rằng việc ngừng thuốc có khả năng cải thiện phản ứng với các liệu pháp điều trị đau đầu khác.

Đau đầu kiểu căng thẳng

Bệnh nhân TTH có thể được kiểm soát đầy đủ với sự kết hợp của paracetamol và aspirin, ở liều tối đa hàng ngày của cả hai là 4.000mg. Bệnh nhân nên được đảm bảo rằng không có nguyên nhân cơ bản nghiêm trọng và chỉ cần xử trí thích hợp với các biện pháp giảm đau cơ bản.

Có một số bằng chứng hỗ trợ việc phòng ngừa bằng châm cứu; tuy nhiên, amitriptyline là phương pháp điều trị dự phòng duy nhất được khuyến nghị đối với TTH gây tàn phế đáng kể (cản trở các hoạt động thường ngày của cuộc sống hàng ngày). Liều khởi đầu là 10mg x 1 lần / ngày, tăng dần từ 10–25mg tùy theo quyết định của bác sĩ lâm sàng, cho đến liều tối đa là 150mg. Quá trình này có thể kéo dài từ một đến hai tháng để theo dõi mức độ giảm số ngày và mức độ nghiêm trọng của cơn đau đầu thông qua nhật ký đau đầu.

Bệnh nhân có các triệu chứng tàn phế cũng nên được đánh giá lâm sàng để loại trừ chẩn đoán nhầm là đau nửa đầu (xem Bảng 1).

Đau đầu tự chủ dây thần kinh sinh ba

Việc quản lý TACs (Trigeminal autonomic cephalalgias) được xác định bằng đáp ứng với NSAID indomethacin như được trình bày chi tiết trong Bảng 4.

Bảng 4: Đau đầu tự chủ dây thần kinh sinh ba đáp ứng với indomethacin

Đau đầu cụm (đau đầu chuỗi hoặc từng cơn)

Trong các cơn cấp tính, triptan được khuyến cáo sử dụng khi bắt đầu lên cơn đau đầu cụm, các phương pháp điều trị là oxy lưu lượng cao, sumatriptan 6 – 12mg dạng tiêm dưới da hoặc 20 – 40mg dạng xịt mũi, hoặc zolmitriptan 5–15mg xịt mũi.

Điều trị dự phòng chính là verapamil liều cao, bắt đầu từ 80mg x 3 lần/ngày và điều chỉnh tăng lên 80mg sau mỗi 2 tuần đến tối đa là 960mg mỗi ngày.

Corticosteroid đường uống với liều lượng 40mg mỗi ngày trong 10 – 14 ngày sau đó giảm dần hoặc phong bế dây thần kinh chẩm lớn với corticosteroid và/hoặc thuốc gây tê cục bộ được tiêm vào vùng chẩm, có thể được sử dụng như liệu pháp bắc cầu tạm thời trong khi liệu pháp lâu dài hơn được điều chỉnh tăng đến liều điều trị hiệu quả.

Đau nửa đầu kịch phát (Paroxysmal hemicrania)

Nhìn chung, những cơn đau này quá ngắn để đáp ứng với điều trị cấp tính nhưng đáp ứng với indomethacin đường uống 25mg– 75mg x 3 lần/ngày (liều thứ hai vượt quá liều tối đa đã nêu trong British National Formulary là 200mg mỗi ngày). Hiệu quả mang lại nhanh chóng; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể mất đến 1 tuần để đáp ứng. Bệnh nhân nên được tư vấn về các rủi ro và đưa ra kế hoạch rõ ràng để giảm liều hoặc ngừng thuốc trong thời gian thuyên giảm các triệu chứng. Do khả năng loét dạ dày tá tràng, cần phải điều trị dự phòng đồng thời với thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng H2.

Đau nửa đầu liên tục (Hemicrania continua)

Indomethacin đối với chứng Đau nửa đầu liên tục được khuyến cáo với liều lượng tương tự như đối với chứng Đau nửa đầu kịch phát. Bệnh nhân bị chứng Đau nửa đầu liên tục cũng có nguy cơ bị đau đầu do lạm dụng thuốc. Nên thu hồi các loại thuốc giảm đau khác (như được nêu chi tiết trong phần lạm dụng thuốc) trước khi dùng thử indomethacin.

SUNCT/SUNA

Cũng như đối với chứng Đau nửa đầu kịch phát, những cơn này quá ngắn để các phương pháp điều trị cấp tính có hiệu quả. Liệu pháp chống co giật được khuyến khích cho SUNCT/SUNA; lamotrigine được báo cáo là có hiệu quả nhất, nhưng topiramate, carbamazepine và gabapentin cũng được phát hiện giúp làm giảm các triệu chứng.

Tóm lược

Rối loạn đau đầu rất phổ biến và ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn dân số nói chung. Đội ngũ y tế có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc chăm sóc đau đầu thông qua việc xác định phù hợp, giáo dục bệnh nhân và tư vấn. Nên cảnh giác với các dấu hiệu của đau đầu thứ phát, áp dụng các chiến lược điều trị dựa trên y học thực chứng để ngăn ngừa việc lạm dụng thuốc.