Hướng dẫn kiểm soát rối loạn lipid máu theo VA/DoD 2020
Biên dịch: Lê Kim Minh, Hồ Thủy Tiên, Đặng Hữu Lễ, TS.DS. Phạm Đức Hùng
Bác sĩ Daniel D. Dressler, MD, MSc, MHM, FACP nhận xét về Hướng dẫn lâm sàng quản lý lipid máu của Mỹ xuất bản trên các tạp chí O’Malley PG et al. Ann Intern Med 2020 Sep 22 Reston JT et al. Ann Intern Med 2020 Sep 22 Bailey AL and Campbell CL. Ann Intern Med 2020 Sep 22
Hướng dẫn này được cập nhật, tập trung vào ‘ít nhưng hiệu quả hơn’
Cơ quan bảo trợ: Bộ cựu chiến binh (VA) và Bộ quốc phòng của Mỹ (DoD)
Tổng quan
Năm 2015, VA/DoD phát hành một hướng dẫn về việc kiểm soát rối loạn lipid máu cho việc dự phòng nguyên phát và thứ phát các biến cố tim mạch. Hướng dẫn này được cập nhật vào 2020, tập trung vào việc ngăn ngừa tử vong liên quan đến bệnh lý tim mạch (CVD).
Các khuyến cáo chính
- Điều trị cho bệnh nhân rối loạn lipid máu, mục tiêu điều trị cần đạt là liều statin (không phải mức LDL cholesterol mục tiêu), dựa trên nguy cơ CVD 10 năm.
- Để dự phòng nguyên phát, kê đơn statin liều trung bình cho bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý tim mạch 10 năm >12%. Nhóm ức chế PCSK9 không nên được sử dụng cho dự phòng nguyên phát.
- Để dự phòng thứ phát, liều statin trung bình áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân, lên thang statin liều cao áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao – có nhồi máu cơ tim (MI) hoặc hội chứng mạch vành cấp (ACS) trong vòng 12 tháng trước đây; tái diễn ACS, MI hoặc đột quỵ; hoặc CVD kèm các yếu tố nguy cơ khác (hút thuốc, đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên, can thiệp mạch vành qua da hoặc bắt cầu động mạch).
- Theo dõi mức lipid khi không đói không cần thường xuyên (mỗi 10 năm) thay vì theo dõi hằng năm.
- Hạn chế các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: Điểm calci động mạch vành, mức apolipoprotein, protein C phản ứng) vì ít đem lại giá trị khẳng định nguy cơ CVD ở hầu hết bệnh nhân.
- Để dự phòng nguyên phát và thứ phát, khuyến khích bệnh nhân hoạt động thể lực bằng thể dục nhịp điệu (aerobic) thường xuyên. Để dự phòng thứ phát ở bệnh nhân có các biến cố CVD gần đây, cần lên chương trình tập luyện hồi phục, bắt đầu sớm (trong vòng 2-8 tuần) sau biến cố CVD.
- Để dự phòng nguyên phát và thứ phát, chế độ ăn Địa Trung Hải được khuyến cáo. Không khuyến cáo bổ sung acid béo w-3, niacin hoặc fibrate.
- Đối với bệnh nhân không dung nạp statins (do tác dụng phụ của thuốc), đề nghị một khoảng thời gian ngưng thuốc (washout), sau đó thử lại với cùng loại hoặc khác loại statin; quy trình này giúp >90% bệnh nhân phải ngừng statin trước đó có thể sử dụng thuốc lại. Sử dụng statin cách ngày có thể tăng dung nạp và tuân thủ ở một số bệnh nhân.
Bình luận của BS. Dressler
Hướng dẫn này khác biệt so với hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ 2018 (ACC/AHA 2018). Theo hướng dẫn này, liều statin trung bình (so với liều cao) được khuyến nghị cho cho dự phòng thứ phát, lên thang dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hơn là mức LDL cholesterol. Hướng dẫn này khuyến cáo chống lại việc sử dụng điểm calci động mạch vành cho việc phân tầng nguy cơ dự phòng nguyên phát.
Mặc dù hướng dẫn dựa trên bằng chứng thực tế này tập trung vào việc ngăn ngừa tử vong liên quan đến CVD, các nhà bình luận vẫn tranh cãi về việc bệnh nhân có thể không được chữa trị đầy đủ nếu các nhà lâm sàng muốn đạt cả 2 mục tiêu là: ngăn ngừa tỷ lệ tử vong liên quan đến CVD và diễn tiến bệnh nếu những khuyến cáo theo hướng dẫn được tuân thủ nghiêm ngặt.
Sơ đồ hướng dẫn lâm sàng của VA/DoD
Bản hướng dẫn đầy đủ
| Bảng: Các khuyến cáo của VA/DoD trong Quản lý rối loạn lipid máu để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) | |
| Khuyến cáo, theo từng chủ đề | Độ mạnh |
Dự phòng tiên phát: sàng lọc và đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch |
|
| 1. Về dự phòng tiên phát trên bệnh nhân tuổi >40 không sử dụng statin và chưa phát triển yếu cơ nguy cơ mắc bệnh tim mạch mới (ví dụ: tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá), khuyến cáo không nên đưa ra đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch thường xuyên hơn mỗi 5 năm/lần. | Yếu, phản đối |
| 2. Về dự phòng tiên phát trên bệnh nhân không sử dụng statin, khuyến cáo không nên làm các xét nghiệm lipid máu thường quy thường xuyên hơn mỗi 10 năm/lần. | Yếu, phản đối |
| 3. Về đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch trong dự phòng tiên phát, khuyến cáo nên sử dụng hệ thống ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm. | Yếu, ủng hộ |
| 4. Khuyến cáo không nên kiểm tra mức độ calci động mạch vành (coronary artery calcium – CAC) thường xuyên. | Yếu, phản đối |
| 5. Khuyến cáo không nên sử dụng thường xuyên các chỉ dấu nguy cơ bổ sung (ví dụ: Protein phản ứng C độ nhạy cao – hsCRP, chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay – ABI, CAC) khi đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch. | Yếu,phản đối |
Dược trị liệu, chế phẩm bổ sung, dược phẩm dinh dưỡng (nutraceuticals)· Dự phòng tiên phát |
|
| 6. Liệu pháp statin liều trung bình được khuyến cáo trên các bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm ≥12%, LDL-C ≥ 4.9 mmol/L, hoặc bị đái tháo đường. | Mạnh, ủng hộ |
| 7. Liệu pháp statin liều trung bình được khuyến cáo trên các bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm trong khoảng từ 6 đến 12% sau khi thảo luận về nguy cơ và lợi ích và thăm dò yêu cầu và mong muốn của bệnh nhân. | Yếu, ủng hộ |
| 8. Đối với bệnh nhân sử dụng liệu pháp statin liều trung bình, khuyến cáo không nên tăng tối đa liều statin vì thiếu bằng chứng chứng minh lợi ích tim mạch bổ sung và rủi ro khi dùng liều statin cao hơn. | Yếu, phản đối |
| 9. Không đủ bằng chứng để khuyến cáo nên hay không nên sử dụng ezetimibe cùng hoặc không cùng statin. | Không ủng hộ cũng không phản đối |
| 10. Khuyến cáo không nên cung cấp chất ức chế PCSK9 vì tính an toàn lâu dài chưa được biết rõ, bằng chứng về lợi ích chưa được xác định và đắt tiền. | Mạnh, phản đối |
· Dự phòng thứ phát |
|
| 11. Khuyến cáo nên sử dụng ít nhất liều statin trung bình*. | Mạnh, ủng hộ |
| 12. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hơn ** sẵn sàng cho một liệu pháp tăng cường, đề nghị cung cấp liệu pháp statin liều cao để giảm thiểu nguy cơ mắc biến cố tim mạch không tử vong sau khi thảo luận về liệu pháp statin liều cao với bệnh nhân và thăm dò yêu cầu và mong muốn của bệnh nhân. | Yếu, ủng hộ |
| 13. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hơn ** sẵn sàng cho một liệu pháp tăng cường, đề nghị thêm ezetimibe vào liệu pháp statin liều trung bình hoặc cao để giảm thiểu nguy cơ mắc biến cố tim mạch không tử vong sau khi thảo luận về liệu pháp statin liều cao với bệnh nhân và tìm hiểu yêu cầu và mong muốn của bệnh nhân. | Yếu, ủng hộ |
| 14. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hơn ** sẵn sàng cho một liệu pháp tăng cường, ngoài một liều statin dung nạp tối đa với ezetimibe, đề nghị cung cấp chất ức chế PCSK9 để giảm thiểu nguy cơ mắc biến cố tim mạch không tử vong sau khi thảo luận về sự an toàn lâu dài không chắc chắn và những lợi ích bổ sung với bệnh nhân và tìm hiểu các yêu cầu và mong muốn của bệnh nhân. | Yếu, ủng hộ |
· Dược trị liệu, chế phẩm bổ sung, dược phẩm dinh dưỡng khác |
|
| 15. Về dự phòng tiên phát hay dự phòng thứ phát, khuyến cáo không nên sử dụng niacin (trong thực phẩm dinh dưỡng, hoặc thuốc pha chế theo đơn). | Mạnh, phản đối |
| 16. Về dự phòng tiên phát hay dự phòng thứ phát, đề nghị không nên thêm fibrate vào liệu pháp statin. | Yếu, phản đối |
| 17. Không đủ bằng chứng để khuyến cáo nên hay không nên sủ dụng acid bempedoic cùng hoặc không cùng statin để dự phòng tiên phát hay thứ phát. | Không ủng hộ cũng không phản đối |
| 18. Về dự phòng tiên phát, không đủ bằng chứng để khuyến cáo nên hay không nên sử dụng ethyl icosapent cho bệnh nhân đang sử dụng statin và có mức triglyceride lúc đói tăng liên tục. | Không ủng hộ cũng không phản đối |
| 19. Về dự phòng thứ phát, đề nghị cung cấp ethyl icosapent cho bệnh nhân đang sử dụng statin và có mức triglycerid lúc đói tăng liên tục >1,7 mmol/L (>150 mg/dL) để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch. | Yêu, ủng hộ |
| 20. Về dự phòng tiên phát hay thứ phát, không đề nghị sử dụng acid béo omega-3 như là thực phẩm chức năng để giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch. | Yếu, phản đối |
| 21. Không đủ bằng chứng để khuyến cáo ủng hộ hay chống lại bổ sung chất xơ, tỏi, gừng, trà xanh, hoặc men gạo đỏ để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. | Không ủng hộ cũng không phản đối |
· Giám sát và tuân thủ |
|
| 22. Không đề nghị theo dõi thường quy mức lipid ở bệnh nhân dùng statin. | Yếu, phản đối |
| 23. Với bệnh nhân không dung nạp statin, đề nghị nên có một khoảng thời gian ngưng thuốc (washout period), sau đó tiếp tục thử với một loại tương tự hoặc một statin khác hoặc liều thấp hơn, nếu thất bại, thử nghiệm liều ngắt quãng (không sử dụng hằng ngày – nondaily). | Yếu, ủng hộ |
| 24. Đề nghị cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tăng cường (ví dụ: gọi điện thoại, e-mail, giáo dục bệnh nhân, đơn giản hóa phác đồ sử dụng thuốc) để cải thiện việc tuân thủ sử dụng thuốc hạ lipid máu. | Yếu, ủng hộ |
Can thiệp vào lối sống |
|
| 25. Với dự phòng bệnh tim mạch nguyên phát và thứ phát, đề nghị nên có một chế độ ăn Địa Trung Hải do chuyên gia dinh dưỡng hướng dẫn. | Yếu, ủng hộ |
| 26. Với dự phòng bệnh tim mạch nguyên phát và thứ phát, đề nghị nên thường xuyên hoạt động thể dục nhịp điệu ở bất kỳ cường độ và thời lượng nào. | Yếu, ủng hộ
|
| 27. Khuyến cáo nên có một chương trình phục hồi chức năng tim bài bản dựa trên tập thể dục cho những bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành gần đây (tức là nhồi máu cơ tim – MI, chẩn đoán bệnh mạch vành, CABG hoặc PCI) để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch | Mạnh, ủng hộ |
ACS = acute coronary syndrome (Hội chứng vành cấp); CABG = coronary artery bypass graft (Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành) ; CAC = coronary artery calcium (Vôi hóa động mạch vành); CVD = cardiovascular disease (Bệnh tim mạch); DoD = U.S. Department of Defense (Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ); LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol (cholesterol-lipoprotein trọng lượng phân tử thấp); MI = myocardial infarction (Nhồi máu cơ tim); PCI = percutaneous coronary intervention (Can thiệp động mạch vành qua da); PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; VA = U.S. Department of Veterans Affairs (Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ).
*Liều statin “trung bình” tương đương với liệu pháp cường độ trung bình; Liệu pháp statin “liều cao” tương đương với liệu pháp cường độ cao.
**Bệnh nhân có nguy cơ cao hơn bao gồm những người có MI hay ACS trong 12 tháng vừa qua; hoặc MI hay ACS, hay đột quỵ tái phát; hoặc BỆNH TIM MẠCH đã thành lập với các yếu tố nguy cơ bổ sung (ví dụ: hiện đang hút thuốc, tiểu đường, bệnh động mạch ngoại biên hoặc CABG / PCI).
Tài liệu tham khảo:
- https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-4648
- https://www.jwatch.org/na52489/2020/10/13/va-dod-guideline-managing-dyslipidemia
