Phần 15. Quản lý đái tháo đường thai kì – ADA 2023
Biên dịch: Đỗ Thụy Nhật Hà, Phan Ngọc Minh Anh
Hiệu đính: Ds. Trần Thị Quốc Tuyến
Lưu ý: A, B, C, D, E là mức độ bằng chứng của các khuyến cáo
TƯ VẤN TIỀN THAI KỲ
15.1 Bắt đầu từ tuổi dậy thì và tiếp tục đối với tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ và có khả năng sinh sản, tư vấn tiền thai kỳ nên được đưa vào chu trình chăm sóc ĐTĐ định kỳ. A
15.2 Cần thảo luận về kế hoạch hóa gia đình và biện pháp tránh thai hiệu quả (cân nhắc đến biện pháp tránh thai có tác dụng kéo dài, có thể đảo ngược) nên được chỉ định và sử dụng cho đến khi chế độ điều trị và A1C được tối ưu hóa cho việc mang thai. A
15.3 Tư vấn tiền thai kỳ nên đề cập đến tầm quan trọng của việc đạt được mức đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt một cách an toàn, lý tưởng nhất là A1C <6,5% (48 mmol/mol), để giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, bệnh macrosomia, sinh non và các biến chứng khác. A
CHĂM SÓC TIỀN THAI KỲ
15.4 Những phụ nữ mắc ĐTĐ từ trước đang có kế hoạch mang thai tốt nhất nên được kiểm soát ngay từ khi bắt đầu thai nghén tại một phòng khám đa khoa bao gồm bác sĩ nội tiết, bác sĩ chuyên khoa phụ sản (mẹ-thai nhi), chuyên gia dinh dưỡng có chứng nhận và chuyên gia giáo dục và chăm sóc BN ĐTĐ, nếu có thể. B
15.5 Ngoài chú ý vào việc đạt được mục tiêu đường huyết A, cần tăng cường chăm sóc tiền thai kỳ theo tiêu chuẩn bằng cách tập trung nhiều hơn vào dinh dưỡng, giáo dục ĐTĐ, và tầm soát các bệnh đi kèm và biến chứng của ĐTĐ. E
15.6 Phụ nữ mắc ĐTĐ loại 1 hoặc loại 2 từ trước đang có kế hoạch mang thai hoặc đã có thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/hoặc tiến triển của bệnh võng mạc tiểu đường. Tốt nhất nên khám độ giãn mắt trước khi mang thai hoặc trong ba tháng đầu, sau đó bệnh nhân nên được theo dõi mỗi ba tháng và trong 1 năm sau khi sinh theo chỉ định của mức độ bệnh lý võng mạc và theo khuyến cáo của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt. B
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT TRONG THAI KÌ
15.7 Tự theo dõi đường huyết lúc đói và sau khi ăn được khuyến cáo ở cả ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ tiền thai kỳ để đạt được mức đường huyết tối ưu. Mục tiêu đường huyết là đường huyết lúc đói <95 mg/dL (5,3 mmol/L) và đường huyết sau ăn 1 giờ <140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc đường huyết sau ăn 2 giờ <120 mg/dL (6,7 mmol/L). Một số phụ nữ mắc ĐTĐ từ trước cũng nên kiểm tra đường huyết trước khi ăn. B
15.8 Do tăng lưu lượng hồng cầu, thông thường A1C trong thai kỳ sẽ thấp hơn một chút so với phụ nữ không mang thai. Lý tưởng nhất là A1C trong thai kỳ <6% (42 mmol/mol) mà không bị hạ đường huyết đáng kể, nhưng có thể nới lỏng mục tiêu xuống <7% (53 mmol/mol) nếu cần thiết để tránh hạ đường huyết. B
15.9 Tự theo dõi đường huyết trước và sau ăn, và theo dõi đường huyết liên tục có thể giúp đạt được mục tiêu A1C ở BN ĐTĐ và thai kỳ. B
15.10 Khi được sử dụng cùng với việc theo dõi đường huyết nhắm vào các mục tiêu truyền thống trước và sau ăn, theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực có thể làm giảm chứng macrosomia và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh trong thai kỳ phức tạp do ĐTĐ loại 1. B
15.11 Các chỉ số theo dõi đường huyết liên tục có thể được sử dụng bổ sung nhưng không được sử dụng thay thế cho việc tự theo dõi đường huyết để đạt được mục tiêu đường huyết trước và sau ăn tối ưu. E
15.12 Các tính toán chỉ số đường huyết và A1C ước tính thường được sử dụng không nên dùng trong thai kỳ để ước tính A1C. C
15.13 Tư vấn dinh dưỡng nên đảm bảo sự cân bằng các chất dinh dưỡng đa lượng bao gồm: các loại trái cây giàu dinh dưỡng, rau, các loại đậu, tất cả các loại ngũ cốc; chất béo lành mạnh với axit béo n-3 bao gồm: các loại hạt khô, hạt tươi và các loại cá trong mô hình ăn uống. E
QUẢN LÝ BỆNH ĐTĐ THAI KÌ
15.14 Thay đổi hành vi lối sống là một thành phần thiết yếu trong quản lý bệnh ĐTĐ thai kỳ và có thể đủ để điều trị cho nhiều phụ nữ. Nên bổ sung insulin nếu cần để đạt được các mục tiêu về đường huyết. A
15.15 Insulin là thuốc ưu tiên để điều trị tăng đường huyết trong bệnh ĐTĐ thai kỳ. Không nên dùng metformin và glyburide làm thuốc đầu tay, vì cả hai đều qua nhau thai đến thai nhi. A Các loại thuốc hạ glucose đường uống và đường tiêm không-insulin khác thiếu dữ liệu an toàn lâu dài.
15.16 Metformin, khi được sử dụng để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và gây rụng trứng, nên ngừng sử dụng vào cuối tam cá nguyệt đầu tiên. A
15.17 Thăm khám từ xa cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ thai kỳ cải thiện kết quả so với chăm sóc tại chỗ thông thường. A
KIỂM SOÁT BỆNH ĐTĐ TYPE 1 VÀ 2 TRONG THỜI KÌ MANG THAI
15.18 Insulin nên được sử dụng để kiểm soát ĐTĐ loại 1 trong thai kỳ. A Insulin là thuốc ưu tiên để kiểm soát ĐTĐ loại 2 trong thai kỳ. B
15.19 Có thể sử dụng nhiều mũi tiêm hàng ngày hoặc công nghệ bơm insulin trong thai kỳ đối với BN bị ĐTĐ loại 1 phức tạp. C
TIỀN SẢN GIẬT VÀ ASPIRIN
15.20 Phụ nữ mắc ĐTĐ loại 1 hoặc loại 2 nên được kê đơn aspirin liều thấp 100–150 mg/ngày bắt đầu từ 12 đến 16 tuần tuổi thai để giảm nguy cơ tiền sản giật. E Có thể chấp nhận liều 162mg/ngày E; hiện tại, ở Hoa Kỳ, aspirin liều thấp có sẵn ở dạng viên nén 81 mg.
CÂN NHẮC KHI MANG THAI VÀ DÙNG THUỐC
15.21 Ở những bệnh nhân mang thai mắc ĐTĐ và cao huyết áp mãn tính, huyết áp mục tiêu ở ngưỡng 140/90 khi bắt đầu hoặc điều trị thuyên giảm để cho kết quả mang thai tốt hơn. Việc đó sẽ tốt hơn là ra sức điều trị tình trạng tăng huyết áp vì nó sẽ không làm gia tăng nguy cơ trẻ sinh ra nhẹ cân. A Có dữ liệu hạn chế về tối ưu giới hạn ở mức thấp hơn, nhưng điều trị nên giảm huyết áp <90/60 mmHg. E Mục tiêu huyết áp được khuyến nghị là 110–135/85 mmHg sẽ giúp giảm nguy cơ tăng huyết áp ở người mẹ. A
15.22 Nên ngừng sử dụng các loại thuốc có khả năng gây hại trong thai kỳ (thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, các thuốc statin) khi thụ thai và tránh dùng ở phụ nữ có quan hệ tình dục trong độ tuổi sinh đẻ nhưng không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B
CHĂM SÓC SAU SINH
15.23 Tình trạng kháng insulin giảm đột ngột ngay sau khi sinh. Vì thế, nhu cầu insulin cần được đánh giá và điều chỉnh lại vì chúng thường chỉ bằng một nửa nhu cầu trước khi mang thai trong vài ngày đầu sau sinh. C
15.24 Cần thảo luận và thực hiện kế hoạch tránh thai đối với tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ có tiềm năng sinh sản. A
15.25 Sàng lọc những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ ở tuần 4-12 sau khi sinh, sử dụng xét nghiệm dung nạp glucose đường uống 75g và các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán không mang thai thích hợp. B
15.26 Người thừa cân/béo phì và tiền sử đái tháo đường thai kỳ nếu tiền tiểu đường nên được tham vấn về lối sống chuyên sâu và/hoặc dùng metformin để ngăn ngừa bệnh tiểu đường. A
15.27 Cho con bú được khuyến nghị giúp giảm nguy mắc đái tháo đường type 2 ở người mẹ. Bên cạnh đó cũng nên cân nhắc xem nên cho trẻ sơ sinh uống sữa mẹ hay sữa bột. B
15.28 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên được tầm soát suốt đời trong việc phát triển ĐTĐ loại 2 hoặc tiền tiểu đường 1-3 năm một lần. B
15.29 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên được chăm sóc và khám sàng lọc ĐTĐ trước khi mang thai để xác định và điều trị tăng đường huyết và ngăn ngừa dị tật bẩm sinh. E
15.30 Chăm sóc sau sinh nên bao gồm đánh giá tâm lý xã hội và hỗ trợ tự chăm sóc. E
Bảng 15.1 – Danh mục kiểm tra chăm sóc tiền thai kỳ cho phụ nữ mắc ĐTĐ
Nguồn: ADA 2023
