Hướng dẫn Phòng ngừa, Chẩn đoán và Điều trị Bệnh Lyme năm 2020

Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Các bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN), và Trường Cao đẳng Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR): Hướng dẫn Phòng ngừa, Chẩn đoán và Điều trị Bệnh Lyme năm 2020

Dịch giả: Nguyễn Thanh Lương, Hoàng Thục Oanh, Đỗ Khánh Linh, Phạm Khánh Huyền

Hiệu đính: DS. Đinh Thuỷ, TS.DS. Phạm Đức Hùng

Tóm tắt các khuyến cáo chính

I. NHỮNG BIỆN PHÁP NÀO CÓ THỂ PHÒNG NGỪA BỌ VE CẮN VÀ CÁC BỆNH TRUYỀN DO VE?

A) Các biện pháp bảo vệ cá nhân

Khuyến cáo:

1. Các cá nhân có nguy cơ phơi nhiễm nên thực hiện các biện pháp bảo vệ cá nhân để giảm nguy cơ tiếp xúc với bọ ve và lây nhiễm các mầm bệnh do bọ ve (tuyên bố thực hành tốt).

(B) Dùng thuốc chống côn trùng để ngăn ngừa bọ ve cắn

Khuyến cáo:

1. Để phòng ngừa bọ ve cắn, chúng tôi khuyên dùng N, N-Diethylmeta-toluamide (DEET), picaridin, ethyl-3- (Nn-butyl-Nacetyl) aminopropionat (IR3535), dầu bạch đàn chanh (OLE), p-methane-3,8-diol (PMD),

2-undecanone, hoặc permethrin (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)

(C) Loại bỏ ve bám

Khuyến cáo:

1. Nên nhanh chóng loại bỏ bọ ve bám vào bằng các biện pháp cơ học như sử dụng nhíp có đầu nhọn sạch (hoặc một vật dụng tương đương) cắm vào giữa thân bọ ve và da (tuyên bố thực hành tốt).
2. Không nên đốt bọ ve bám (bằng que diêm hoặc vật dụng nhiệt khác), hoặc bôi các hóa chất độc hại, hoặc các sản phẩm dầu mỏ để loại bỏ ve bám (tuyên bố thực hành tốt).

II. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG SAU KHI BỊ BỌ VE CẮN?

(A) Xét nghiệm chẩn đoán ve

Khuyến cáo:

1. Nên gửi ve đã được loại bỏ để xác định loài (tuyên bố thực hành tốt).
2. Chúng tôi không khuyến cáo làm xét nghiệm đối với ve Ixodes để xác định B. burgdorferi (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Nhận xét: Sự hiện diện hay vắng mặt của B. burgdorferi trong ve Ixodes được loại bỏ từ bệnh nhân không phải là dự đoántin cậy về khả năng lây nhiễm trên lâm sàng.

(B) Xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân không có triệu chứng sau vết cắn

Khuyến cáo:

1 Chúng tôi không khuyến cáo làm xét nghiệm đối với các bệnh nhân không có triệu chứng sau khi phơi nhiễm với B. burgdorferi bởi vết cắn do ve Ixodes spp. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).

III. ĐỐI TƯỢNG NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐỂ DỰ PHÒNG BỆNH LYME SAU KHI BỊ BỌ VE CẮN?

Khuyến cáo:

1. Chúng tôi khuyến nghị rằng liệu pháp kháng sinh dự phòng chỉ được sử dụng cho người lớn và trẻ em trong vòng 72 giờ sau khi loại bỏ vết cắn của ve được xác định là có nguy cơ cao, nhưng không áp dụng cho các vết cắn có nguy cơ tương đương hoặc nguy cơ thấp (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao). Nhận xét: Nếu vết cắn của ve không thể được phân loại với mức độ chắc chắn cao là vết cắn có nguy cơ cao, thì nên áp dụng phương pháp chờ và theo dõi. Vết cắn của ve chỉ được coi là có nguy cơ cao nếu nó đáp ứng ba tiêu chí sau: (a) vết cắn của ve là từ một loài ve Ixodes spp là vector truyền bệnh đã được xác định, (b) vết cắn xuất hiện trong vùng lưu hành dịch, và (c) bọ ve đã bám từ 36 tiếng trở lên.

IV. PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ƯU TIÊN ĐỂ DỰ PHÒNH BỆNH LYME ĐỐI VỚI VẾT CẮN DO VE CÓ NGUY CƠ CAO

Khuyến cáo:

1. Đối với các vết cắn co nguy cơ cao do ve Ixodes spp. ở tất cả các nhóm tuổi, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng một liều doxycycline uống duy nhất trong vòng 72 giờ sau khi loại bỏ bọ ve (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Nhận xét: Doxycycline được dùng theo đường uống đơn liều 200 mg cho người lớn và 4.4 mg/kg (liều tối đa 200 mg) cho trẻ em.

V. CHIẾN LƯỢC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN ƯU TIÊN ĐỐI VỚI BAN ĐỎ (ERYTHEMA MIGRANS)?

Khuyến cáo:

1. Ở những bệnh nhân có khả năng tiếp xúc với bọ chét trong vùng lưu hành bệnh Lyme, có 1 hoặc nhiều tổn thương da giống như ban đỏ, chúng tôi khuyên bạn nên chẩn đoán lâm sàng hơn là xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
2. Ở những bệnh nhân có 1 hoặc nhiều tổn thương da có thể do, nhưng không điển hình cho ban đỏ, chúng tôi đề nghị xét nghiệm kháng thể được thực hiện trên mẫu huyết thanh giai đoạn cấp tính (theo sau bởi mẫu huyết thanh giai đoạn hồi phục nếu kết quả ban đầu là âm tính) thay vì các xét nghiệm trực tiếp như phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc nuôi cấy được thực hiện trên mẫu máu hoặc da (khuyến cáo yếu, bằng chứng thấp). Nhận xét: Nếu cần, mẫu huyết thanh giai đoạn hồi phục phải được thu thập ít nhất 2-3 tuần sau khi thu thập mẫu huyết thanh giai đoạn cấp tính.

VI. PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ BAN ĐỎ?

Khuyến cáo:

1. Đối với các bệnh nhân có ban đỏ, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường uống như doxycycline, amoxicillin, hoặc cefuroxime axetil (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Nhận xét: Đối với những bệnh nhân không thể dùng cả kháng sinh doxycycline và beta-lactam, lựa chọn thay thế được ưu tiên là azithromycin.

VII. SAU BAO LÂU THÌ BỆNH NHÂN CÓ BAN ĐỎ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ?

Khuyến cáo:

1. Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân có ban đỏ nên được điều trị bằng liệu trình 10 ngày với doxycycline hoặc đợt 14 ngày với amoxicillin hoặc cefuroxime axetil thay vì các liệu trình điều trị dài hơn (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Nhận xét: Nếu sử dụng azithromycin, thời gian được chỉ định là 5–10 ngày, với liệu trình 7 ngày được ưu tiên ở Hoa Kỳ, vì thời gian điều trị này đã được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng lớn nhất được thực hiện ở Hoa Kỳ.

VIII. NGƯỜI MẮC BỆNH DO VE VÙNG PHÍA NAM CÓ LIÊN QUAN TỚI PHAN BAN (STARI) CÓ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH?

Khuyến cáo:

1. Với các bệnh nhân phát triển tổn thương da dạng ban đỏ do vết cắn của bọ ve “ngôi sao cô đơn” (lone star stick – Amblyomma americanum), một bệnh có tên gọi là STARI, chúng tôi không được ra khuyến cáo ủng hộ hay bác bỏ việc sử dụng kháng sinh (không khuyến cáo; khoảng trống kiến thức). Nhận xét:

Ở một số vùng địa lý nhất định, cả bệnh STARI và bệnh Lyme đều là bệnh lưu hành. Việc phân biệt ban đỏ đơn lẻ do bệnh Lyme và STARI có thể không khả thi về mặt lâm sàng, trừ khi xác định được loài ve gây ra vết cắn. Khi không thể phân biệt được STARI với bệnh Lyme ở các khu vực lưu hành cả hai bệnh này, liệu pháp kháng sinh hướng đến bệnh Lyme được chỉ định.

IX. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỐI VỚI BỆNH LYME BIỂU HIỆN THẦN KINH (LYME NEUROBORRELIOSIS)?

Khuyến cáo:

1. Khi đánh giá bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh Lyme neuroborreliosis ở hệ thần kinh ngoại vi hoặc hệ thần kinh trung ương, chúng tôi khuyến nghị xét nghiệm kháng thể huyết thanh hơn là PCR hoặc nuôi cấy dịch não tủy hoặc huyết thanh (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
2. Nếu xét nghiệm dịch não tủy được thực hiện trên các bệnh nhân nghi ngờ với bệnh Lyme neuroborreliosis tại hệ thần kinh trung ương, chúng tôi (a) khuyến cáo lấy mẫu đồng thời của dịch não tủy và huyết thanh để xác định chỉ số kháng thể huyết thanh dịch não tủy, được thực hiện bởi phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp đã được kiểm chứng, (b) không khuyến cáo thực hiện lấy huyết thanh dịch não tủy mà không đo chỉ số kháng thể huyết thanh, và (c) không khuyến cáo PCR thường quy hoặc nuôi cấy dịch não tủy hay huyết thanh (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).

X. KHI CÓ CÁC BIỂU HIỆN THÀN KINH NÀO THÌ BỆNH NHÂN NÊN ĐƯỢC XÉT NGHIỆM BỆNH LYME?

Khuyến cáo:

1. Ở những bệnh nhân có 1 hoặc nhiều rối loạn cấp tính sau: viêm màng não, đau đớn dây thần kinh ngoại vi (radiculoneuritis), viêm đơn dây thần kinh đa ổ bao gồm cả viêm đơn dây thần kinh đa ổ dính chùm, bệnh lý dây thần kinh sọ cấp tính (đặc biệt là các dây VII, VIII, ít phổ biến hơn III, V, VI và những dây thần kinh sọ khác), hoặc ở những bệnh nhân với bằng chứng về viêm tủy sống có liên quan đến các đoạn của tủy sống (hoặc hiếm khi là não), và phơi nhiễm về mặt dịch tễ học với bọ ve nhiễm B. burgdorferi, chúng tôi khuyến cáo bạn nên xét nghiệm bệnh Lyme (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)
2. Ở những bệnh nhân bị bệnh xơ cứng teo cơ điển hình, bệnh đa xơ cứng tái phát, bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức, hoặc động kinh mới khởi phát, chúng tôi khuyên bạn không nên kiểm tra định kỳ bệnh Lyme (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).
3. Ở những bệnh nhân có hội chứng thần kinh khác với những hội chứng được liệt kê trong mục (1) hoặc (2), trong trường hợp không có tiền sử về lâm sàng hoặc dịch tễ học khác để hỗ trợ chẩn đoán bệnh Lyme, chúng tôi không khuyến cáo bạn tầm soát bệnh Lyme (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).
4. Đối với bệnh nhân có biểu hiện không đặc hiệu trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) bất thường chất trắng giới hạn trong não, trong trường hợp không có tiền sử về lâm sàng hoặc dịch tễ học khác để hỗ trợ chẩn đoán bệnh Lyme, chúng tôi không khuyến cáo bạn xét nghiệm bệnh Lyme (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

XI. NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH CÓ CÁC BỆNH TÂM THẦN CÓ NÊN ĐƯỢC XÉT NGHIỆM BỆNH LYME?

Khuyến cáo:

1. Ở các bệnh nhân có bệnh tâm thần, chúng tôi không khuyến cáo làm xét nghiệm bệnh Lyme định kỳ (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).

XII. TRẺ EM CÓ CÁC RỐI LOẠN VỀ PHÁT TRIỂN, HÀNH VI HAY TÂM LÝ CÓ NÊN LÀM XÉT NGHIỆM BỆNH LYME?

Khuyến cáo:

1. Đối với trẻ em có các rối loạn về phát triển, hành vi hay tâm lý, chúng tôi không khuyến cáo làm xét nghiệm bệnh Lyme định kỳ (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp

XIII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH NÀO ĐỐI VỚI BIỂU HIỆN THẦN KINH CẤP TÍNH CỦA BỆNH LYME KHÔNG LIÊN QUAN TỚI NHU MÔ NÃO HOẶC TỦY SỐNG?

Khuyến cáo:

1. Đối với bệnh nhân mắc bệnh Lyme có liên quan tới viêm màng não, bệnh thần kinh sọ, bệnh dây thần kinh ngoại vi hoặc các biểu hiện thần kinh ngoại vi khác, chúng tôi khuyến cáo sử dụng ceftriaxone, cefotaxime, penicillin G tiêm tĩnh mạch, hoặc doxycycline đường uống hơn là các khác sinh khác (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Nhận xét: Các quyết định về việc lựa chọn kháng sinh trong số này, bao gồm cả về đường dùng, chủ yếu phải được đưa ra dựa trên các yếu tố cá nhân như tác dụng phụ, dễ dàng quản lý, khả năng dung nạp thuốc đường uống, lo ngại về sự tuân thủ không liên quan đến hiệu quả. Có thể thay đổi đường điều trị từ tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong quá trình điều trị. Thời gian kháng sinh được ưu tiên là từ 14–21 ngày.

XIV. BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LYME CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÁC BỆNH CỦA NHU MÔ NÃO HOẶC TỦY SỐNG NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG UỐNG HAY TIÊM TĨNH MẠCH?

Khuyến cáo:

1. Đối với bệnh nhân mắc bệnh Lyme có liên quan tới nhu mô não hoặc tủy sống, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch hơn là đường uống (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).

XV. Bệnh nhân mắc bệnh Lyme hoặc bị liệt dây thần kinh mặt có nên bổ sung corticosteroid vào liệu pháp kháng sinh?

Khuyến cáo:

1. Ở bệnh nhân mắc bệnh Lyme liên quan đến liệt dây thần kinh mặt, không khuyến cáo sử dụng corticosteroid cùng với kháng sinh (không khuyến cáo, khoảng trống kiến thức). Bình luận: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên bị liệt dây thần kinh mặt cấp tính nhưng không có biểu hiện lâm sàng khác hoặc bằng chứng huyết thanh học của bệnh Lyme, corticosteroid nên được dùng trong vòng 72 giờ phù hợp với các hướng dẫn hiện tại về bệnh liệt dây thần kinh mặt.

XVI. Bệnh nhân mắc bệnh Lyme sớm có nên làm điện tâm đồ (ECG) để tầm soát viêm tim do Lyme?

Khuyến cáo:

1. ECG chỉ nên thực hiện trên bệnh nhân có các biểu hiện hoặc triệu chứng giống với viêm tim do Lyme (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp). Bình luận: Triệu chứng và biểu hiện của viêm tim liên quan đến Lyme bao gồm khó thở, phù nề, đánh trống ngực, choáng váng, đau ngực và ngất xỉu.

XVII. Đối tượng bệnh nhân viêm tim do Lyme nào cần nhập viện?

Khuyến cáo:

1. Bệnh nhân có nguy cơ mắc hoặc có biến chứng viêm tim nghiêm trọng của bệnh Lyme bao gồm kéo dài khoảng PR đáng kể (PR > 300 milli giây), rối loạn nhịp tim khác hoặc biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim được khuyến cáo nhập viện cùng với theo dõi điện tâm đồ liên tục (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp). Bình luận: biểu hiện lâm sàng của viêm tim bao gồm không dung nạp vận động, đánh trống ngực, ngất, đau màng tim, bằng chứng tràn dịch màng tim, dấu ấn sinh học tăng cao (ví dụ troponin), phù nề và khó thở.

XVIII. Biện pháp tạo nhịp nào nên được sử dụng để kiểm soát viêm tim do Lyme?

Khuyến cáo:

1. Với các bệnh nhân nhịp tim chậm có triệu chứng do viêm tim do Lyme không kiểm soát được bằng thuốc, khuyến cáo sử dụng biện pháp tạo nhịp tạm thời thay vì cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).

XIX. Phác đồ kháng sinh nào ưu tiên cho điều trị viêm tim do Lyme?

Khuyến cáo:

1. Đối với bệnh nhân viêm tim do Lyme điều trị ngoại trú, đề xuất kháng sinh đường uống thay vì kháng sinh đường tĩnh mạch (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).
2. Đối với bệnh nhân nhập viện do viêm tim do Lyme, đề xuất khởi đầu điều trị bằng ceftriaxone đường tĩnh mạch cho đến khi có bằng chứng cải thiện trên lâm sàng, sau đó đổi sang kháng sinh đường uống để hoàn thành điều trị (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).
3. Đề xuất sử dụng liệu pháp kháng sinh trong vòng 14-21 ngày thay vì dài hạn để điều trị viêm tim do Lyme (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp)

Bình luận: các kháng sinh đường uống được lựa chọn để điều trị viêm tim do Lyme bao gồm doxycycline, amoxicillin, cefuroxime axetil và azithromycin.

XX. Có nên làm xét nghiệm Lyme cho các bệnh nhân viêm cơ tim/viêm nội tâm mạc cấp tính hoặc mắc bệnh cơ tim mạn tính không rõ nguyên nhân?

Khuyến cáo:

1. Khuyến cáo xét nghiệm Lyme cho bệnh nhân viêm cơ tim/viêm nội tâm mạc cấp tính không rõ nguyên nhân (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).
2. Không khuyến cáo xét nghiệm thường quy Lyme cho bệnh nhân mắc bệnh cơ tim

mạn tính không rõ nguyên nhân (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).

XXI. Chiến lược xét nghiệm để chẩn đoán viêm khớp do Lyme?

Khuyến cáo:

1. Khi đánh giá khả năng viêm khớp do Lyme, khuyến cáo xét nghiệm kháng thể hơn là PCR hoặc nuôi cấy máu hoặc dịch khớp/mô (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
2. Ở những bệnh nhân có huyết thanh dương tính đang xem xét chẩn đoán viêm khớp Lyme nhưng quyết định điều trị cần thông tin chính xác hơn, khuyến cáo nên áp dụng PCR cho dịch khớp hoặc mô thay vì nuôi cấy Borrelia từ mẫu bệnh phẩm (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).

XXII. Phác đồ kháng sinh ưu tiên cho điều trị ban đầu viêm khớp do Lyme?

Khuyến cáo:

1. Đối với bệnh nhân viêm khớp do Lyme, khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường uống trong 28 ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).

XXIII. Tiếp cận bệnh nhân viêm khớp do Lyme chưa điều trị khỏi hoàn toàn như thế nào?

Khuyến cáo:

1. Ở những bệnh nhân bị viêm khớp do Lyme có đáp ứng một phần (sưng nhẹ khớp còn lại) sau đợt kháng sinh đường uống đầu tiên, không khuyến cáo điều trị đợt kháng sinh thứ hai (không khuyến cáo, khoảng trống kiến thức). Bình luận: Cần xem xét để loại trừ các nguyên nhân khác gây sưng khớp ngoài Lyme, tuân thủ điều trị, thời gian viêm khớp trước khi bắt đầu điều trị, mức độ tăng sinh hoạt dịch so với mức độ sưng khớp, nhu cầu của bệnh nhân và chi phí. Đợt kháng sinh thứ hai tối đa 1 tháng có thể là giải pháp thay thế hợp lý cho bệnh nhân trong đó sự tăng sinh hoạt dịch ít hơn so với mức độ sưng khớp và cho những bệnh nhân cần lặp lại một đợt kháng sinh đường uống trước khi xem xét liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch.
2. Ở bệnh nhân viêm khớp do Lyme không hoặc ít đáp ứng (sưng khớp mức độ nặng đến nghiêm trọng cùng với mức giảm tràn dịch khớp không đáng kể) với liệu trình kháng sinh đường uống ban đầu, đề xuất điều trị bằng ceftriaxone đường tĩnh mạch 2-4 tuần thay vì tiếp tục đợt 2 kháng sinh đường uống (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

XXIV. Điều trị viêm khớp do Lyme đã thất bại điều trị với kháng sinh trước đó như thế nào?

Khuyến cáo:

1. Bệnh nhân đã thất bại với một đợt kháng sinh đường uống và một đợt kháng sinh đường tĩnh mạch, đề xuất tham khảo ý kiến của bác sĩ thấp khớp hoặc chuyên gia khác để xem xét việc sử dụng thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs), tác nhân sinh học, steroid nội khớp, hoặc cắt bao hoạt dịch qua nội soi (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp). Bình luận: Kéo dài thời gian điều trị kháng sinh trên 8 tuần không đem lại thêm lợi ích cho bệnh nhân bị viêm khớp dai dẳng nếu phác đồ điều trị đã bao gồm một đợt kháng sinh đường tĩnh mạch.

XXV. Bệnh nhân sau điều trị phác đồ chuẩn của bệnh Lyme vẫn còn các triệu chứng dai dẳng có nên bổ sung kháng sinh?

Khuyến cáo:

1. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu dai dẳng hoặc tái phát lại như mệt mỏi, đau, hoặc suy giảm nhận thức sau khi điều trị theo khuyến cáo của bệnh Lyme nhưng thiếu bằng chứng khách quan về việc tái nhiễm hoặc điều trị thất bại, không khuyến cáo bổ sung kháng sinh (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Bình luận: bằng chứng của nhiễm trùng dai dẳng hoặc thất bại điều trị có thể bao gồm dấu hiệu khách quan của mức độ hoạt động của bệnh, ví dụ viêm khớp, viêm màng não hoặc bệnh thần kinh.

XXVI. Phác đồ kháng sinh nào ưu tiên cho điều trị u lympho bào do Borrelial?

Khuyến cáo:

1. Ở bệnh nhân u lympho bào do Borrelial, đề xuất điều trị bằng kháng sinh đường uống trong 14 ngày (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

XXVII. Phác đồ kháng sinh nào ưu tiên cho điều trị các tổn thương da còn nhạy cảm với kháng sinh?

Khuyến cáo:

1. Ở bệnh nhân có các tổn thương da còn nhạy cảm với kháng sinh, đề xuất điều trị kháng sinh đường uống 21-28 ngày (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

XXVIII. Trường hợp nào bệnh nhân mắc hội chứng Lyme nên được đánh giá đồng nhiễm với A.phagocytophilum hoặc B.microti?

Khuyến cáo:

1. Ở bệnh nhân mắc hội chứng Lyme sốt cao hoặc có các chỉ số xét nghiệm bất thường, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá khả năng đồng nhiễm với Anaplasma phagocytophilum và/hoặc microti ở vùng các vùng đặc hữu (tuyên bố thực hành tốt). Bình luận: Đồng nhiễm nên được phát hiện ở bệnh nhân có sốt liên tục > 1 ngày trong khi đang sử dụng kháng sinh điều trị Lyme. Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt mặc dù đã điều trị với doxycycline, cân nhắc nhiễm khuẩn do B.microti. Chỉ số xét nghiệm bất thường trong anaplasmosis và babesiosis bao gồm giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và/hoặc thiếu máu. Bằng chứng tan huyết ví dụ tăng bilirubin gián tiếp, thiếu máu, tăng nồng độ lactat dehydrogenase đặc biệt liên babesiosis.

Giới thiệu

Bệnh Lyme là một bệnh nhiễm trùng do bọ ve gây ra bởi xoắn khuẩn trong phức hợp Borrelia burgdorferi sensu lato và được truyền sang con người do vết cắn của một số loài bọ ve Ixodes. Đây là bệnh truyền nhiễm do véc tơ phổ biến nhất ở người ở vùng ôn đới bắc bán cầu, ảnh hưởng đến hàng trăm nghìn người hàng năm ở Bắc Mỹ và Âu-Á.

Bệnh Lyme là một bệnh nhiễm trùng phức tạp và bệnh lâm sàng có thể biểu hiện sớm nhất là vài ngày và muộn nhất là nhiều tháng sau khi có vết cắn. Các biểu hiện bao gồm tổn thương da tại vị trí bọ ve cắn và bệnh lan tỏa dẫn đến tổn thương da ở xa vị trí bọ ve cắn, bệnh thần kinh, viêm màng não, bất thường dẫn truyền tim và / hoặc viêm khớp. Việc giải thích các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Lyme có những thách thức nhất định do động học của phản ứng huyết thanh sau nhiễm trùng. Cuối cùng, đối với các lựa chọn điều trị bao gồm thuốc, lộ trình và thời gian điều trị có thể khác nhau đối với các biểu hiện bệnh khác nhau.

Phạm vi

Hướng dẫn này bao gồm việc phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh Lyme, cũng như bệnh Lyme phức tạp do đồng thời nhiễm trùng với các tác nhân gây bệnh do ve khác ở Bắc Mỹ. Ngược lại với hướng dẫn năm 2006 của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), hướng dẫn này chỉ đề cập đến bệnh anaplasmosis và bệnh babesiosis trong  trường hợp đồng nhiễm. Anaplasmosis hiện đã được đề cập trong hướng dẫn về bệnh rickettsia do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) phát triển [9], và các khuyến nghị về bệnh  babesiosis có thể được tìm thấy trong một hướng dẫn IDSA riêng biệt (trên báo)

Hướng dẫn này chủ yếu dành cho những người hành nghề y

ở Bắc Mỹ, mặc dù nhiều khuyến cáo sẽ được áp dụng cho bệnh nhân ở Châu Âu và Châu Á. Vì các chủng B. burgdorferi sensu lato Á-Âu có thể gây ra các dấu hiệu lâm sàng không liên quan đến các chủng Bắc Mỹ, hướng dẫn này cũng bao gồm các khuyến nghị để đánh giá và điều trị cho những bệnh nhân có biểu hiện của bệnh u lympho borrelia và viêm da do chronica atrophicans sau khi đi du lịch đến các vùng lưu hành

Nguyên tắc chung

1, Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm kháng thể là ưu tiên hàng đầu để chẩn đoán bệnh Lyme. Xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh có độ nhạy cao ở những bệnh nhân đã xuất hiện các triệu chứng ngoài da thông thường sau nhiễm trùng ban đầu từ vài tuần đến vài tháng, đồng thời có tính đặc hiệu cao khi được tiến hành và diễn giải theo đúng các hướng dẫn hiện hành. Sự giảm nồng độ IgG huyết thanh ở những bệnh nhân có triệu chứng từ vài tháng đến vài năm nhưng chưa điều trị là dấu hiệu để loại trừ mắc Lyme, trừ trường hợp lỗi trong quá trình xét nghiệm và tình trạng suy giảm miễn dịch thể hiếm gặp.

Quy trình tiến hành: Xét nghiệm kháng thể nên được thực hiện theo quy trình xét nghiệm hai bậc quy ước gồm xét nghiệm miễn dịch enzyme – EIA (hoặc xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp – IFA) và sau đó là xét nghiệm dấu vết miễn dịch IgM và IgG, hoặc quy trình xét nghiệm hai bậc cải tiến gồm 2 xét nghiệm EIA khác nhau được tiến hành lần lượt hoặc đồng thời mà không tiến hành xét nghiệm dấu vết miễn dịch. Quy trình xét nghiệm 2 bậc làm tăng tính đặc hiệu, đặc biệt khi kết quả tương quan với đặc điểm lâm sàng, tiền sử và yếu tố nguy cơ.

Hạn chế: Xét nghiệm kháng thể có thể cho kết quả âm tính giả trong vài ngày đến vài tuần đầu do cơ thể cần thời gian để tạo kháng thể. Trường hợp này thường gặp ở những bệnh nhân bị ban đỏ (biểu hiện sớm của bệnh Lyme), người xét nghiệm trong thời gian dưới 2 tuần kể từ khi phát hiện tổn thương da. Ở những trường hợp dương tính, có thể khó phân biệt kháng thể được hình thành do nhiễm trùng hiện tại hay nhiễm trùng trước đó do thời gian tồn tại kháng thể lâu. Một phần có thể do kháng thể IgM và IgG đáp ứng đặc hiêu với loài B. burgdorferi đã xuất hiện nhiều năm thậm chí nhiều thập kỉ sau khi ổ nhiễm trùng đã bị loại bỏ. Hơn nữa, bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng nhiều lần, đặc biệt nếu như lần nhiễm trùng đầu đã được điều trị ở giai đoạn sớm, và đáp ứng miễn dịch dịch thể không phát triển nữa. Vì vậy, ở những bệnh nhân có kết quả dương tính ở xét nghiệm kháng thể mà có tiền sử hay nghi ngờ đã mắc Lyme thì việc chẩn đoán có thể dựa vào đặc điểm lâm sàng và việc loại trừ các chẩn đoán khác. Một số bệnh nhân chưa từng tiếp xúc với B. burgdorferi cũng có thể có kết quả dương tính do các kháng thể phản ứng chéo với các vi khuẩn khác hoặc do bệnh tự miễn.

Để khắc phục những hạn chế này, một số xét nghiệm khác cũng được đề xuất như xét nghiệm khuếch đại acid nucleic, phương pháp nuôi cấy, xét nghiệm phát hiện kháng nguyên,… Tuy nhiên, cần cân nhắc khi lựa chọn các xét nghiệm này.

2, Điều trị

Mục tiêu của điều trị là giải quyết triệt để các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng, đồng thời ngăn ngừa tái nhiễm hoặc các biến chứng mới của nhiễm trùng.

Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh chống lại tác dụng  của B. burgdorferi (xem bảng 3, 4). Trường hợp có ban đỏ erythema migrans được điều trị bằng kháng sinh phù hợp trong vòng 7-14 ngày, các trường hợp có những biểu hiện lâm sàng khác thường được điều trị bằng kháng sinh thích trong vòng 14-28 ngày tùy vào triệu chứng cụ thể.

Việc lựa chọn kháng sinh nào phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, việc có hay không biểu hiện ngoài da của bệnh Lyme, tiền sử dị ứng, tác dụng phụ của kháng sinh (dung nạp), tần suất đưa liều, mức độ tiếp xúc với ánh sáng mặt trời (liên quan đến tác dụng phụ của doxycycline), khả năng nhiễm đồng thời Anaplasma phagocytophilum  hoặc Ehrlichiamuris eauclairensis (trường hợp này nên dùng doxycycline), cân nhắc giữa viêm mô tế bào và ban đỏ erythema migrans trong chẩn đoán phân biệt, chi phí.

Một số thuốc và nhóm thuốc không được chỉ định để điều trị bệnh Lyme bao gồm Cephalosporin thế hệ I, fluoroquinolones, aminoglycoside, pyrazinamide, vancomycin, tigecycline, metronidazole, tinidazole, rifampin, hydroxychloroquine, hoặc fluconazole.

Bảng 3. Liều dùng của các kháng sinh theo tuổi

Đáp ứng với phác đồ có thể bị trì hoãn sau thời gian điều trị, đồng thời khả năng tái phát cũng có thể xảy ra với bất kì phác đồ nào. Bệnh nhân có các dấu hiệu tái phát khách quan có thể cần đợt điều trị thứ hai.

(a) Liều lượng của kháng sinh nhóm -lactam (amoxicillin, penicilin, cefuroxim và cefotaxim) có thể cần hiệu chỉnh trên nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

(b)Ngày càng có nhiều thông tin ủng hộ cho tính an toàn của việc sử dụng doxycycline trong thời gian ngắn ở trẻ nhỏ, điều này ảnh hưởng đến tỉ lệ nguy cơ/lợi ích khi sử dụng doxycycline trên bệnh nhân có nhiều biểu hiện của bệnh Lyme.

(c)Cefuroxim dạng hỗn dịch uống hiện không có sẵn ở Hoa Kỳ.

(d)Do lo ngại về hiệu quả thấp, kháng sinh macrolide bao gồm azithromycin được coi là thuốc hàng thứ hai và nên được dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với các nhóm kháng sinh khác.

Bảng 4. Phác đồ điều trị với các biểu hiện cụ thể của bệnh Lyme

• Khuyến cáo áp dụng cho cả ban đỏ đơn và đa ban đỏ erythema migrans
• Do lo ngại về hiệu quả thấp, kháng sinh macrolide bao gồm azithromycin được coi là thuốc hàng thứ hai và nên được dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với các nhóm kháng sinh khác. Azithromycin chưa được nghiên cứu đầy đủ trên các biểu hiện khác ngoài ban đỏ erythema migrans của bệnh Lyme
• Kháng sinh đường tiêm được ưu tiên là Ceftriaxone. Cefotaxime và penicillin G là các kháng sinh thay thế
• Sử dụng kháng sinh đường tiêm để khởi trị được khuyến cáo ở những bệnh nhân phải nhập viện, sau đó có thể sử dụng đường uống. Bệnh nhân viêm tim Lyme không cần nhập viện có thể sử dụng đường uống.
• Phác đồ tiêm có thể được lặp lại và kéo dài đến 28 ngày nếu tình trạng bệnh không cải thiện

3, Phòng bệnh

Một loại vaccin phòng bệnh Lyme đã được FDA chấp thuận cách đây 20 năm nhưng do doanh thu thấp nên đã bị ngừng sản xuất. Khi không có vaccin, việc tránh tiếp xúc với ve và hiểu biết về loài ve truyền bệnh Lyme, các biện pháp bảo vệ cá nhân (bảng 5), loại trừ ve, chỉ định dự phòng kháng sinh sau khi bị ve đốt (bảng 6), các dấu hiệu nhiễm trùng là cần thiết.

Tại Bắc Mỹ, loài ve là trung gian truyền bệnh Lyme là Ixodes scapularis (kí sinh trên hươu nai) và I. pacifcus (ve chân đen miền Tây). Vòng đời của ve trải qua các giai đoạn ấu trùng, nhộng và trưởng thành. Trong đó, ve ở giai đoạn nhộng và trưởng thành là các vector truyền bệnh Lyme. Tuy nhiên nhộng ve thường là tác nhân truyền bệnh Lyme chính do kích thước nhỏ, màu sắc khó phát hiện, số lượng nhiều và thời gian hoạt động tương tự với người.

Bảng 5. Các biện pháp bảo vệ

Bảng 6. Xử lí vết đốt nghi ngờ do ve Ixodes tại Hoa Kỳ

Tài liệu tham khảo:

Lantos et al.IDSA-AAN-ACR Lyme Disease Guidelines. 2020