CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HUYẾT KHỐI XOANG TĨNH MẠCH NÃO KÈM THEO GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI MIỄN DỊCH LIÊN QUAN ĐẾN COVID-19 VACCINE

AHA-Covid-19-Vaccine

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HUYẾT KHỐI XOANG TĨNH MẠCH NÃO KÈM THEO GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI MIỄN DỊCH LIÊN QUAN ĐẾN COVID-19 VACCINE

Dịch giả: Trần Anh Duyên, Nguyễn Tấn Bảo Minh

Hiệu đính: DS. Lê Hồng Rosie

Danh mục các từ viết tắt

COVID-19 (Coronavirus disease 2019): Bệnh virus Corona 2019

CVST (cerebral venous sinus thrombosis): Huyết khối xoang tĩnh mạch não

ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay): Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme

PF4 (platelet factor 4): Yếu tố 4 tiểu cầu

SARS-CoV2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2): Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng của coronavirus 2

VITT (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia): Giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch liên quan đến vắc xin

HIT (heparin induced thrombocytopenia): Giảm tiểu cầu do Heparin

BN: Bệnh nhân

Huyết khối xoang tĩnh mạch não (CVST) là một biểu hiện hiếm gặp của bệnh mạch máu não. Các báo cáo gần đây từ Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật và Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã xác định sáu trường hợp CVST liên quan đến giảm tiểu cầu trên các bệnh nhân ở Hoa Kỳ đã được tiêm vaccine COVID-19 Ad26.COV2.S (Janssen). Các biến cố huyết khối tắc mạch tương tự đã được báo cáo ở Châu Âu sau khi tiêm vaccine ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca). Cả hai vaccine Ad26.COV2.S và ChAdOx1 nCoV-19 đều chứa các vector adenovirus. Ngược lại, không có trường hợp CVST nào được báo cáo kèm theo giảm tiểu cầu sau khi sử dụng 182 triệu vaccine SARS-Cov2 mRNA. Trong khi chờ đợi thêm thông tin về mối quan hệ nguyên nhân – kết quả giữa việc tiêm phòng vaccine và CVST giảm tiểu cầu, bác sĩ lâm sàng nên nhận biết được các triệu chứng, từ đó tạo điều kiện nhận diện các trường hợp CVST tiềm ẩn ở những bệnh nhân đã tiêm vaccine này. Báo cáo này nhằm nâng cao nhận thức về mối liên quan rõ ràng giữa tiêm phòng vaccine SARS-CoV2 adenovirus và CVST kèm theo việc giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch do vắc xin, từ đó đề xuất các hướng tiếp cận xử trí.

Dịch tễ học và các yếu tố rủi ro

  • CVST là một rối loạn mạch máu não không phổ biến (còn có các thuật ngữ khác như huyết khối xoang màng cứng, huyết khối xoang tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch não). CVST thường ảnh hưởng đến người ở lứa tuổi trung niên (trung bình 35-40 tuổi), chủ yếu là phụ nữ trong độ tuổi sinh nở.
  • Các yếu tố rủi ro:
    • Tương tự như đối với huyết khối tĩnh mạch; trên 80% BN có ít nhất một yếu tố nguy cơ có thể xác định được đối với huyết khối và một nửa số BN có nhiều yếu tố nguy cơ.
    • Các yếu tố rủi ro thoáng qua phổ biến bao gồm các tình trạng y tế tạm thời như:
      • Mang thai và giai đoạn hậu sản
      • Dùng thuốc (thuốc tránh thai, hóa trị liệu)
      • Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc nhiễm trùng tai và mặt
      • Chấn thương đầu
    • Các yếu tố nguy cơ mãn tính bao gồm:
      • Bệnh huyết khối do di truyền hoặc mắc phải
      • Các bệnh tự miễn và ung thư
    • Giảm tiểu cầu: là một nguyên nhân chính không phổ biến của CVST. Trước đại dịch COVID-19, các dữ liệu cho thấy một tỷ lệ thấp và không đáng kể về mối liên quan giữa việc giảm tiểu cầu và CVST. (bảng 1)

Triệu chứng

Các dấu hiệu và triệu chứng: đa dạng và có thể giống với nhiều rối loạn thần kinh khác.

Các triệu chứng phản ánh vị trí của tĩnh mạch hoặc xoang bị ảnh hưởng; trong một số trường hợp, nhiều vị trí có thể bị ảnh hưởng đồng thời.

Các biểu hiện của CVST có thể được chia thành bốn hội chứng:

  • đau đầu đơn độc hoặc tăng áp lực nội sọ
  • biểu hiện thần kinh khu trú
  • bệnh não bán cấp
  • hội chứng xoang hang/ bệnh lý đa dây thần kinh sọ não

Đau đầu:

    • Thường gặp ở CVST (biểu hiện ở khoảng 90% bệnh nhân), có thể kèm theo tăng áp lực nội sọ (do máu không được dẫn lưu khỏi não đúng cách), bị phù gai thị và liệt dây thần kinh thứ sáu.
    • Đau đầu trong CVST có thể là:
      • Lan tỏa hoặc khu trú, đau đầu dai dẳng và thường tiến triển trong vài ngày đến vài tuần.
      • Trong một số trường hợp, nó không liên tục. Mức độ nghiêm trọng có thể thay đổi.
      • Thường không dung nạp được thuốc giảm đau;
      • Có thể tệ hơn khi nằm nghiêng hoặc thực hiện nghiệm pháp Valsalva (điển hình là khi tăng áp lực nội sọ).
      • Các biểu hiện cấp tính kèm đau nửa đầu hoặc đau đầu như sét đánh có thể xảy ra.
      • Có thể thấy được tĩnh mạch võng mạc, da đầu bị phù hoặc giãn (hiếm gặp).

Dấu hiệu thần kinh khu trú và co giật.

      • Dấu hiệu thần kinh khu trú: phụ thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng, nhưng thường bao gồm chứng liệt nửa người, mất ngôn ngữ hoặc mất thị lực
      • Động kinh: thường xảy ra với CVST hơn so với các dạng đột quỵ phụ khác.

Một số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não sâu có thể dẫn đến bệnh não bán cấp, với biểu hiện lú lẫn và hôn mê. Nếu không được điều trị có thể dẫn đến hôn mê và tử vong. Chẩn đoán hình ảnh có thể thấy thương tích nghiêm trọng, nhưng nếu được điều trị kịp thời, tình trạng phù nề có thể hoàn toàn hồi phục

CVST liên quan đến giảm tiểu cầu do vắc xin (VITT)

Cả hai loại vắc xin Covid-19 của Janssen và AstraZeneca đều chứa các vectơ adenovirus không có khả năng sao chép (tương ứng với Ad26.COV2.S ở người và ChAdOx1 của tinh tinh), mã hóa spike glycoprotein trên SARS-CoV-2.

Người ta tin rằng, đoạn DNA rò rỉ từ các tế bào bị nhiễm adenovirus liên kết với yếu tố 4 tiểu cầu (PF4) và kích hoạt việc sản xuất các kháng thể tự động.

Đặc điểm lâm sàng của CVST với VITT

Vaccine Ad26.COV2.S (Janssen)

(ở Hoa Kỳ)

ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca)

(ở Châu Âu, mô tả giảm tiểu cầu và huyết khối tĩnh mạch sau khi sử dụng)

Đối tượng: phụ nữ mắc CVST (độ tuổi: 18-48)
Triệu chứng Đau đầu

(triệu chứng phổ biến nhất)

Giảm tiểu cầu

(ở tất cả BN)

Khởi phát triệu chứng 6-13 ngày

(sau khi tiêm vaccine)

5-24 ngày

(sau khi tiêm liều đầu tiên,

trong số 2 liều của vắc xin này)

kết quả –    Đau đầu: 5/6 BN

(Trong đó, 1 BN: nôn mửa, 1 BN: lethargy)

 

–    BN thứ 6: đau lưng

–    Liệt nửa người: 2 BN

–    Đau bụng (do huyết khối tĩnh mạch cửa): 2 BN

–    Chứng mất ngôn ngữ: 1 BN

–    Thờ ơ: 1 BN

–    Mất nhận thức: 1 BN

–    Một số xoang não bị ảnh hưởng

 

–    Số BN được điều trị bằng:

Heparin: 4 BN

Thuốc chống đông máu không phải heparin: 5 BN

Tiểu cầu: 3 BN

Globulin miễn dịch (IV): 3 BN

 

–    Ít nhất 1 BN tử vong.

–    Các triệu chứng lâm sàng chi tiết được mô tả bổ sung trong Bảng 2.

Germany huyết khối tĩnh mạch 11 BN,

Tuổi 22-49

(9 phụ nữ)

CVST 9 BN
huyết khối tĩnh mạch tạng 3 BN
thuyên tắc phổi 3 BN
Norway huyết khối tĩnh mạch & giảm tiểu cầu (7 đến 10 ngày sau khi tiêm liều đầu tiên của vắc xin này) 5 BN

(aged 32-54)

UK Có kháng thể với yếu tố 4 tiểu cầu (PF4) 23 BN

Tuổi 21-77 (61% là nữ)

Huyết khối 22 BN
Trong đó:

Nghi ngờ CVST: 13 BN

Thuyên tắc phổi: 4 BN

Huyết khối tĩnh mạch sâu và xuất huyết thượng thận hai bên kèm với nhồi máu: 1 BN

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ vùng động mạch não giữa: 2 BN

Huyết khối tĩnh mạch cửa: 2 BN

Xét nghiệm chẩn đoán

Trong trường hợp nghi ngờ CVST, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch có thể phát hiện chính xác CVST.

Các xét nghiệm huyết học nên bao gồm công thức máu đầy đủ với số lượng tiểu cầu và phết máu ngoại vi, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin một phần, fibrinogen, D-dimer và ELISA kháng thể PF4.

Xử trí

Xử trí cấp

Dựa trên bằng chứng về đáp ứng trong HIT, mặc dù không có dữ liệu được công bố về hiệu quả trong VITT, sử dụng immunoglobulin tiêm tĩnh mạch 1 g / kg cân nặng cơ thể hàng ngày trong 2 ngày, được khuyến nghị sau khi xét nghiệm kháng thể PF4 được gửi đi.

Không nên sử dụng các sản phẩm heparin ở bất kỳ liều nào. Một số chuyên gia khuyến nghị sử dụng steroid.

 

Việc chống đông máu nên tuân theo các hướng dẫn gần đây trong HIT về huyết khối, đề xuất sử dụng thuốc chống đông thay thế cho heparin bao gồm argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, hoặc thuốc chống đông dùng đường uống trực tiếp (DOAC) ở cường độ liều điều trị chống đông máu.

Cần hiệu chỉnh liều lượng trong trường hợp giảm tiểu cầu nghiêm trọng (tức là <20.000 mỗi mm3) hoặc fibrinogen thấp. Thuốc chống đông nên được sử dụng trong CVST ngay cả khi có xuất huyết nội sọ thứ phát vì cần ngăn ngừa huyết khối tiến triển để kiểm soát tình trạng xuất huyết này. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, các thuốc đường tiêm có thời gian bán thải ngắn được ưu tiên hơn. Cần tránh truyền tiểu cầu.

Xử trí bán cấp/xử trí mạn

Khi số lượng tiểu cầu hồi phục hoàn toàn, hầu hết bệnh nhân sẽ được chuyển sang thuốc chống đông đường uống nếu không có chống chỉ định. Bảng hướng dẫn HIT 2018 của Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ đưa ra khuyến nghị có điều kiện cho bệnh nhân HIT có huyết khối nên ưu tiên sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) hơn thuốc đối kháng vitamin K (VKA). Với CVST không có HIT, một số chuyên gia dề xuất sử dụng DOAC thay vì VKA.

Trong thử nghiệm ngẫuu nhiên nhãn mở RE SPECT trên 120 bệnh nhân bị CVST cấp tính, sau liệu trình ban đầu 5-15 ngày dùng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, bệnh nhân sẽ được cho dùng ngẫu nhiên dabigatran 150 mg x 2 lần/ngày hoặc warfarin. Trong hơn 6 tháng, kết quả chính (chảy máu nghiêm trọng hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát) xảy ra ở một (1,7%) bệnh nhân sử dụng dabigatran và hai (3,3%) bệnh nhân sử dụng warfarin. Đây đều là những trường hợp chảy máu nghiêm trọng, và tỷ lệ tái tạo và phục hồi chức năng là tương tự nhau ở cả hai nhóm. Tóm lại, nghiên cứu đề nghị xem xét các yếu tố của bệnh nhân và sử dụng thuốc chống đông dùng trực tiếp đường uống DOAC hoặc thuốc đối kháng vitamin K khi số lượng tiểu cầu hồi phục hoàn toàn.

Bảng 1-Giảm-tiểu-cầu-và-CVST

Bảng 2-Đặc-điểm-sau-khi-tiêm-vắc-xin-Ad26.COV2.S-(Janssen)-của-các-bệnh-nhân-mắc-CVST

Tài liệu tham khảo:

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STROKEAHA.121.035564?fbclid=IwAR1tr9M8tluw5DU9lEs8KwxMqh8w7bRa9QDk5p5EO_Ojsg6wL-kdXU5x84k&

 

 

Chia sẻ bài viết