Quản lý huyết khối mao mạch (Thrombotic microangiopathy) ở phụ nữ có thai và sau sinh – ASH 2020
Bảng 1. Định nghĩa Thrombotic microangiopathy (TMA) và các tình trạng chính liên quan đến các đặc điểm của TMA trong thai kỳ và sau sinh
| Tình trạng chính liên quan đến các đặc điểm của TMA trong thai kỳ và sau sinh |
| TMA: lược dịch: Huyết khối mao mạch
TMA được định nghĩa là một mô hình bệnh lý1,3; tế bào nội mô phù nề và bóc tách ra khỏi màng đáy, huyết khối trong vi tuần hoàn và ở thận, đường viền kép của mao mạch cầu thận và sự hòa tan hoặc suy giảm của chất nền trung bì (mesangiolysis); Tuy nhiên, TMA thường được chẩn đoán dựa trên bộ ba bệnh lý lâm sàng: a) giảm tiểu cầu ngoại vi (số lượng tiểu cầu < 100 x 109/ L) b) thiếu máu tán huyết cơ học (hemoglobin < 10 g/dL, LDH > giới hạn bình thường trên, không phát hiện haptoglobin, mảnh hồng cầu (schistocytes) trên lam máu) c) tổn thương cơ quan Phát ban huyết khối giảm tiểu cầu (lược dịch: từ TTP: Thrombotic (hình thành huyết khối) Thrombocytopenic (giảm tiểu cầu) Purpura (ban màu tím hay vệt ở da) TMA với liên quan chủ yếu trên huyết học, thần kinh và tim Thường liên quan đến di truyền hoặc do suy giảm miễn dịch do hoạt động của enzyme ADAMTS13 huyết tương |
| Hội chứng tăng ure máu tán huyết (lược dịch: HUS – Hemolytic (vỡ hồng cầu) uremic (tăng urea máu do tổn thương thận) Syndrome)
TMA với liên quan chủ yếu trên thận và có khả năng có liên quan thần kinh và tim Có thể liên quan đến nhiều loại tổn thương tế bào nội mô 1,107 HUS không điển hình (atypical HUS – aHUS) là do sự bất điều hoà con đường bổ thể thay thế ,107 |
| HUS có thể bao gồm các biểu hiện ngoài thận và TTP có thể liên quan đến chủ yếu đến bệnh thận, khó phân biệt hai hội chứng nếu chỉ dựa trên cơ sở lâm sàng |
| Tiền sản giật/sản giật (PE/E) và tán huyết, tăng men gan và hội chứng số lượng tiểu cầu thấp (HELLP)
PE được định nghĩa là tăng huyết áp thai kỳ (huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg) kèm theo ít nhất một trong số các tình trạng mới khởi phát sau đây khi thai được 20 tuần tuổi.4 Protein niệu. Tổn thương thận cấp (creatinin huyết thanh ≥ 90 µmol/L). Alanine hoặc aspartate aminotransferase ˃40 IU/L ± đau bụng trên bên phải hoặc thượng vị Sản giật, ngoài các tiêu chí xác định PE, còn được đặc trưng bởi tình trạng tinh thần bị thay đổi, mù, đột quỵ, co giật, đau đầu dữ dội và nhiều điểm mù trên thị giác kéo dài. Số lượng tiểu cầu ˂ 100 g / L, đông máu nội mạch lan tỏa, tán huyết. Hạn chế sự phát triển của bào thai, bất thường trong phân tích dạng sóng Doppler động mạch rốn hoặc thai chết lưu. Hội chứng HELLP được coi là một phần của PE/E4,5 (phần nghiêm trọng nhất của phổ PE/E) Hội chứng PE/E và HELLP có liên quan đến sự mất cân bằng giữa yếu tố tạo mạch máu mới (yếu tố tăng trưởng nhau thai) và yếu tố chống tạo mạch máu mới (Flt1 hòa tan). Cho đến nay, hội chứng PE/E và HELLP không liên quan đến thiếu hụt nghiêm trọng mắc phải hoặc di truyền (< 20%) trong hoạt động ADAMTS13 cũng như rối loạn điều hòa bổ thể di truyền. |
| Hội chứng kháng phospholipid nghiêm trọng (CAPS)
CAPS được định nghĩa bởi sự xuất hiện của tổn thương đa cơ quan nghiêm trọng (não, thận, phổi, da, v.v.) do xuất hiện huyết khối mạch máu nhỏ trên diện rộng do việc các kháng thể kháng phospholipid dai dẳng (thuốc chống đông máu lupus, anticardiolipin và kháng thể kháng b2GPI)7; thường liên quan đến giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết cơ học |
Hình 2: Sơ đồ chẩn đoán sinh học ban đầu trên phụ nữ mắc TMA trong quá trình mang thai và sau sinh.
Hình 2: Sơ đồ chẩn đoán sinh học ban đầu trên phụ nữ mắc TMA trong quá trình mang thai và sau sinh. Các nguyên nhân khác nhau của TMA liên quan đến thai kỳ phải được bao gồm hoặc loại trừ (từ trên xuống dưới) trước khi chẩn đoán HUS không điển hình. Các chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất được thể hiện trong các hình chữ nhật có màu. *TMA thai kỳ được chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L, nồng độ hemoglobin <10 g/dL, LDH >1,5 trên giới hạn bình thường, haptoglobin huyết thanh không phát hiện được, xét nghiệm kháng globulin hồng cầu trực tiếp âm tính, và (1) sự có mặt của hồng cầu bị vỡ trên lam kính phết máu hoặc (2) các đặc điểm TMA trong sinh thiết thận. ** Ngưỡng do nhóm làm việc đề xuất. Có thể thay đổi tùy theo xét nghiệm chẩn đoán được sử dụng trong từng phòng thí nghiệm chuyên môn. ***Những bước này là không bắt buộc và được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. ALAT (alanine aminotransferase); ASAT (aspartate aminotransferase); BP (Blood pressure), huyết áp; GPI (glycoprotein I); HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count), tán huyết, men gan tăng và giảm tiểu cầu; LPS, lipopolysaccharide; MMACHC (methylmalonic aciduria and homocystinuria type C protein) , nhiễm acid methylmalonic niệu và homocystin niệu týp C; PCR (polymerase chain reaction) ,phản ứng chuỗi polymerase; PlGF (placental growth factor), yếu tố phát triển nhau thai; PE/E (preeclampsia/eclampsia), tiền sản giật/sản giật; sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1); Stx (Shiga toxin), độc tố shiga; ULN (upper limit of normal), trên giới hạn bình thường; WG (weeks of gestation), tuần thai.
Bảng 2. Một số phát hiện có thể giúp quản lý lâm sàng bệnh nhân P-TMA (TMA thai kỳ)
| Phát hiện hỗ trợ quản lý bệnh nhân P-TMA |
| 1. Bối cảnh (PE/E, HELLP, xuất huyết sau sinh) mà TMA xảy ra là tối quan trọng. |
| 2. aHUS và TTP là những rối loạn hiếm gặp nói chung và trong thai kỳ. 14,17,22,23 |
| 3. Hội chứng PE / E và HELLP vẫn là nguyên nhân chính của P-TMA. 22,42 |
| 4. Cho đến nay, không có xét nghiệm chẩn đoán aHUS và xét nghiệm bổ thể và kết quả xét nghiệm di truyền không cần thiết để chẩn đoán ở giai đoạn cấp tính.
Các xét nghiệm bổ thể bình thường không loại trừ aHUS36,37 thai kỳ; ngược lại, các đặc điểm của hoạt hóa bổ thể không đồng nghĩa với aHUS thai kỳ (hoạt hóa bổ thể thoáng qua có thể là hậu quả của tổn thương nội mô). |
| 5. aHUS thai kỳ hoặc TTP giả HELLP rất hiếm gặp.26 |
| 6. Tăng men gan cực kỳ hiếm trong aHUS |
| 7. Không có giảm tiểu cầu không loại trừ aHUS.23 liên quan đến thai kỳ |
| 8. Hội chứng HELLP là một TMA ảnh hưởng chủ yếu đến gan và hiếm hơn là thận (tổn thương thận thường gặp nhất là hoại tử ống thận cấp tính).38,39 |
| 9. Hội chứng PE/E và HELLP phần lớn không phải là TMA gây ra bởi bổ thể. 41,109 |
| 10. Sự thay đổi tự nhiên của các thông số thận/huyết học trong 48 giờ đầu tiên sau khi sinh là rất quan trọng trong việc quản lý P-TMA.42 |
| 11. Lợi ích của thay huyết tương chỉ được chứng minh ở TTP liên quan đến thiếu ADAMTS13 miễn dịch. |
| 12. Trong trường hợp vô niệu (đặc biệt trong trường hợp xuất huyết sau sinh), nên loại trừ chẩn đoán hoại tử vỏ thận (Doppler, chụp cộng hưởng từ) 40 |
| 13. Sinh thiết thận, khi khả thi, có thể hữu ích cho việc chẩn đoán phân biệt giữa hoại tử ống thận cấp, TMA và các nguyên nhân khác của AKI (tổn thương thận cấp – Acute Kidney Injury). |
P-TMA, TMA thai kỳ
Bảng 3. Đặc điểm của TMA liên quan với PPH (postpartum hemorrhage xuất huyết sau sinh) có biến chứng RCN (irreversible ischemic necrosis of the renal cortex: hoại tử thiếu máu không phục hồi của lớp vỏ thận)
| 1. Xuất huyết sau sinh (được định nghĩa bởi sự mất máu >500 mL) có thể liên quan tới tổn thương thận cấp tính (AKI) gây ra bởi chứng giảm dung lượng máu, truyền dung dịch keo, hoặc đông máu nội mạch lan toả. |
| 2. Trong các trường hợp hiếm gặp, xuất huyết sau sinh liên quan tới tổn thương thận cấp tính có thể có các đặc điểm của TMA (thiếu máu tan huyết và rối loạn giảm tiểu cầu nặng).
Trong hoàn cảnh này, đặc biệt ở những ca vô niệu/giảm niệu, cần kiểm tra xem bệnh nhân có RCN hay không thông qua chụp hình cộng hưởng từ hạt nhân hoặc siêu âm Doppler để tránh các trị liệu không cần thiết (thay thế huyết tương, ức chế bổ thế). |
| 3. Ở 18 trường hợp xuất huyết sau sinh biến chứng RCN gần đây, tất cả bệnh nhân bị thiếu máu tan huyết và tổn thương thận cấp tính đều cần thẩm phân.
Tình trạng tan huyết và rối loạn giảm tiểu cầu giảm thiểu đáng kể sau 7 ngày mà không cần trị liệu cụ thể; 8 bệnh nhân vẫn phụ thuộc vào thẩm phân máu và 10 bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính. |
| 4. Liều lượng cao (>2g) và thời gian sử dụng dài của tranexamic acid trong hoàn cảnh ‘nội mô thai kỳ’ được khuyến khích sử dụng
(Tranexamic acid là thuốc chống phân huỷ fibrin; gây TMA cho chuột thí nghiệm). |
| 5. Mặc dù vậy, xuất huyết sau sinh là một biến chứng nghiêm trọng của thai kỳ và kết quả nghiên cứu từ WOMAN cho thấy tỉ lệ tỉ vong do mất máu giảm đáng kể ở bệnh nhân xuất huyết sau sinh không có biến chứng về thận được chữa trị bằng tranexamic acid (liều đầu tiên 1g, và có thể có liều thứ hai cũng 1g sau 30 phút). |
Bảng 4. Các yếu tố quan trọng trong tư vấn kế hoạch mang thai cho bệnh nhân có tiền sử aHUS (HUS không điển hình). Việc tư vấn cần dựa trên những thông tin sau
| 1. Mang thai không còn là điều cấm kỵ cho phụ nữ có tiền sử aHUS.
Tỉ lệ tái phát hội chứng ure huyết tán máu không điển hình trong thai kỳ hoặc sau sinh được cho là thấp hơn (~25%) tỉ lệ được dự đoán trước đó. Các biện pháp chữa trị hiệu quả cho bệnh này (thuốc chống C5 như là eculizumab) đã có. |
| 2. Khó dự đoán được nguy cơ tái phát aHUS do mang thai gây ra.
Thai phụ vẫn có khả năng tái phát bệnh trong thai kỳ mặc dù những lần mang thai trước không phát bệnh Thai phụ không có biến thể gene bổ thể không có nghĩa là không bị aHUS thai kỳ. |
| 3. Bệnh nhân được cho là an toàn để mang thai nếu kế hoạch bắt đầu mang thai sau 12 tháng kể từ lúc chức năng thận ổn định và không xuất hiện aHUS. |
| 4. Đối với phụ nữ có tiền sử aHUS, tỉ lệ tái phát bệnh trong thai kỳ cao hơn sau sinh.
Trước thời đại thuốc anti-C5 xuất hiện, điều này liên quan với tăng tỉ lệ chết bào thai hoặc sinh non. |
| 5. Bệnh thận mãn tính có thể là một chướng ngại cho việc mang thai.
Tình trạng của bệnh thận mãn tính hoặc cao huyết áp sau aHUS có thể diễn biến xấu hơn trong thời kỳ mang thai, tăng tỉ lệ mắc tiền sản giật hoặc hội chứng HELLP, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc chết bào thai. |
| 6. Trong trường hợp bệnh nhân tái phát aHUS, sử dụng thuốc kháng C5 tăng cơ hội để giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và sinh em bé đủ ngày tuổi. |
| 7. Không khuyến khích sử dụng thuốc kháng C5 như một phương pháp phòng bệnh
Thường không phải ngưng thuốc kháng C5 nếu bệnh nhân đã được điều trị trước khi mang thai (thông thường ở bệnh nhân ghép thận). |
| 8. Thai phụ có tiền sử aHUS có rủi ro cao
Bắt buộc có sự giám sát và tư vấn của các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực (sản khoa, thận học, trẻ sơ sinh, và các nhà sinh học chuyên về bổ thể) từ tuần đầu mang thai tới 3 tháng sau sinh và thai phụ cần được chăm sóc trong bệnh viện phụ sản có đầy đủ cơ sở vật chất và chuyên gia. |
Dịch giả: Hồ Thuỷ Tiên, Võ Phạm Thuỷ Tiên, Huỳnh Thị Thuý Ngân, Phạm Duy Tú Anh
Tài liệu tham khảo:
Fakhouri et al. Blood 2020.
