Hướng dẫn quản lý, chẩn đoán và điều trị bệnh van tim – AHA/ACC 2020

Dịch giả: Nguyễn Thanh Huyền, DS. Hoàng Thục Oanh, DS. Trần Linh Giang, Nhung Phạm, Đặng Xuân Thắng, DS. Vương Mỹ Lượng, Phạm Duy Tú Anh, Nguyễn Lan, Đinh Thuỷ

Credit: BS. Trương Thanh Viễn

10 thông điệp chính

1. Các giai đoạn bệnh ở bệnh nhân bị bệnh van tim nên được phân loại (giai đoạn A, B, C, D) dựa trên cơ sở các triệu chứng, hình thái giải phẫu van, mức độ nặng của rối loạn chức năng van, đáp ứng của tuần hoàn thất và tuần hoàn phổi.

2. Khi đánh giá bệnh nhân bị bệnh van tim, các kết quả khám sức khỏe và tiền sử bệnh phải tương quan với các kết quả của xét nghiệm không xâm lấn (điện tâm đồ (ECG), X-quang phổi, siêu âm tim qua thành ngực (TTE)). Nếu có sự khác biệt giữa kết quả khám sức khỏe và kết quả của xét nghiệm không xâm lấn trên, xem xét thêm các xét nghiệm không xâm lấn khác (chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ tim (MRI), nghiệm pháp gắng sức) hoặc các xét nghiệm xâm lấn (siêu âm tim qua thực quản (TEE), đặt ống thông tim) để xác định chiến lược điều trị tối ưu.

3. Đối với bệnh nhân bị bệnh van tim và rung nhĩ (ngoại trừ bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp rheumatic mitral stenosis) hoặc mang van tim nhân tạo), việc quyết định sử dụng thuốc kháng đông đường uống để ngăn ngừa các biến cố huyết khối tắc mạch, thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông không kháng vitamin K nên được thực hiện dựa trên thang điểm CHA2 DS2 -VASc. Những bệnh nhân bị hẹp van hai lá do thấp khớp hoặc phải mang van tim nhân tạo và rung nhĩ nên được dùng thuốc kháng đông đường uống và thuốc kháng vitamin K.

4. Tất cả các bệnh nhân bị bệnh van tim nặng đang được xem xét can thiệp van cần được đánh giá bởi một nhóm đa ngành, có giới thiệu hoặc hội chẩn với Trung tâm van chính hoặc toàn diện (Primary or Comprehensive Valve Center).

5. Điều trị hẹp van động mạch chủ nặng bằng ống thông hoặc van nhân tạo phẫu thuật nên chủ yếu dựa vào các triệu chứng hoặc mức độ giảm chức năng tâm thu thất. Việc can thiệp sớm hơn có thể được xem xét dựa vào kết quả của nghiệm pháp gắng sức, dấu ấn sinh học, tiến triển nhanh hoặc sự hiện diện của tình trạng hẹp van động mạch chủ rất nặng.

6. Các chỉ định thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) đang được mở rộng do kết quả của nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh giữa việc thay van động mạch chủ qua ống thông so với phẫu thuật thay van động mạch chủ. Việc lựa chọn loại can thiệp cho một bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nặng nên là một quá trình ra quyết định chung, có cân nhắc các rủi ro và lợi ích suốt đời liên quan đến loại van (van cơ học so với van sinh học) và loại phương pháp tiếp cận (ống thông (transcatheter) so với phẫu thuật).

7. Chỉ định can thiệp cho hở van tim là làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa hậu quả lâu dài không thể đảo ngược của tình trạng quá tải thể tích thất trái. Ngưỡng can thiệp hiện nay đã thấp hơn trước đây do có nhiều lựa chọn điều trị vững chắc hơn và rủi ro thấp hơn.

8. Phương pháp điều chỉnh cố định mép van hai lá (edge-to-edge) qua ống thông có lợi cho bệnh nhân hở van hai lá nguyên phát có triệu chứng nghiêm trọng, nguy cơ cao hoặc không thể phẫu thuật, cũng như một nhóm nhỏ bệnh nhân hở van hai lá thứ phát vẫn còn triệu chứng nghiêm trọng mặc dù đã được quản lý theo hướng dẫn và liệu pháp điều trị suy tim.

9. Những bệnh nhân có biểu hiện hở van ba lá có triệu chứng nặng thường liên quan đến thiết bị và rung nhĩ có thể được can thiệp bằng phẫu thuật để giảm các triệu chứng và tái nhập viện trước khi bắt đầu tình trạng rối loạn chức năng thất phải nghiêm trọng hoặc tổn thương gan và thận.

10. Rối loạn chức năng van sinh học có thể xảy ra do thoái hóa các lá van hoặc huyết khối van. Điều trị dựa trên ống thông (catheter) cho tình trạng rối loạn chức năng van nhân tạo là hợp lý ở một số bệnh nhân bị thoái hóa van sinh học hoặc hở cận van tim không đang bị nhiễm trùng hoạt động.

Các sơ đồ hướng dẫn

Sử dụng thuốc chống đông trong rung nhĩ ở bệnh nhân bệnh van tim

Thời điểm can thiệp trong hẹp van động mạch chủ

Hình 2. Thời điểm can thiệp trong AS (hẹp van động mạch chủ). Các mũi tên biểu thị các đường dẫn quyết định dẫn đến đề xuất AVR. Theo dõi định kỳ được chỉ định cho tất cả bệnh nhân mà AVR chưa được chỉ định, bao gồm cả những bệnh nhân có AS không có triệu chứng (Giai đoạn C) và có triệu chứng (Giai đoạn D) và những bệnh nhân AS có dòng chảy thấp (Giai đoạn D2 hoặc D3) không đáp ứng tiêu chuẩn sự can thiệp. Xem mục 3.2.4 để biết lựa chọn loại van (cơ học hoặc giả sinh học [TAVI hoặc SAVR]) khi AVR được chỉ định. AS, hẹp van động mạch chủ; AVA, vùng van động mạch chủ; AVAi, chỉ số diện tích van động mạch chủ trên diện tích da; AVR, phẫu thuật thay van động mạch chủ; BNP, peptit lợi tiểu natri loại B; BP, huyết áp; Siêu âm tim do gắng sức DSE, dobutamine ETT, xét nghiệm gắng sức; LVEF, phân suất tống máu thất trái; ∆Pmean, gradien áp suất tâm thu trung bình giữa LV và động mạch chủ; SAVR, phẫu thuật thay van động mạch chủ; SVI, chỉ số thể tích hành trình; TAVR, thay van động mạch chủ bằng can thiệp qua ống thông; Vmax, vận tốc cực đại.

Lựa chọn SAVR so với TAVI khi AVR được chỉ định cho hẹp van động mạch chủ

Hình 3: Lựa chọn SAVR so với TAVI khi AVR được chỉ định cho hẹp van động mạch chủ (ĐMC). Màu sắc tương ứng với Bảng 2. * Các độ tuổi xấp xỉ, dựa trên các bảng Tuổi thọ dự kiến của Hoa Kỳ, được cung cấp cho hướng dẫn. Sự cân bằng giữa tuổi thọ mong đợi của bệnh nhân và độ bền của van thay đổi liên tục trong các độ tuổi, với những loại van bền hơn được ưu tiên cho những bệnh nhân có tuổi thọ cao hơn. Van sinh học có độ bền hữu hạn ( đối với bệnh nhân càng trẻ tuổi thì độ bền càng rút ngắn), trong khi van cơ học rất bền nhưng phải sử dụng liệu pháp chống đông suốt đời. Thu thập dữ liệu dài hạn (20 năm) về kết quả của các bệnh nhân được phẫu thuật van sinh học;các dữ liệu chuẩn mạnh ( robost data) về thay van sinh học qua catheter chỉ có thể ghi nhân trong vòng 5 năm, dẫn đến mơ hồ về kết quả dài hạn. Quyết định về loại van nên được cá nhân hóa trên trên cơ sở những điều kiện cụ thể của bệnh nhân, do đó có thể ảnh hưởng đến tuổi thọ dự kiến của họ . Thay van ĐMC qua da yêu cầu giải phẫu mạch máu cho phép tiếp cận đường đùi cũng như không có tình trạng phình động mạch chủ ( mà cần phẫu thuật thay thế). Giải phẫu van tim phải phù hợp với từng loại van nhân tạo cụ thể, bao gồm chu vi và hình dạng, số lượng lá van và độ vôi hóa, và mưc độ hẹp của động mạch vành. Xem Tuyên bố Đồng thuận của Chuyên gia ACC. 20 AS hẹp van động mạch chủ (ĐMC); AVR, thay van động mạch chủ(ĐMC); LVEF, phân suất tống máu thất trái; QOL, chất lượng cuộc sống; SAVR, phẫu thuật thay van động mạch chủ; STS, Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật lồng ngực; TAVI,Thay van động chủ (ĐMC) qua da; TF, transfemoral, Tiếp cận đường đùi; và VKA, thuốc chống đông kháng Vitamin K.

Thời điểm chụp hình động mạch chủ (ĐMC) ở người có van ĐMC 2 lá

Hình 5: Thời điểm chụp hình động mạch chủ ở bệnh nhân có BAV (van động mạch chủ 2 lá)

Can thiệp thay thế động mạch chủ ở bệnh nhân van ĐMC 2 lá

Hình 6: Can thiệp thay thế động mạch chủ ở bệnh nhân có BAV (van động mạch chủ 2 lá)

Các can thiệp trong hẹp van hai lá

Hở van 2 lá nguyên phát (primary mitral regurgitation)

Hình 8: Hở van 2 lá nguyên phát (MR do thoái hoá) Màu sắc tương ứng với Bảng 2; * xem chương van nhân tạo (11.1.2) để lựa chọn thay van hai lá nếu việc sửa chữa van hai lá không khả quan. CVC: trung tâm van toàn diện; ERO: thể tích lỗ thông hiệu quả; ESD: kích cỡ cuối tâm thu; LVEF: phân suất tống máu; MR: hở van hai lá; MV: van hai lá; MVR: thay van hai lá; RF: phân suất máu bị đẩy ngược; RVol: thể tích máu bị đẩy ngược; VC (vena contracta): vị trí van với đường kính nhỏ nhất.

Hở van 2 lá thứ phát

Hở van 3 lá

Van nhân tạo: lựa chọn loại van cơ học hay van sinh học.

Hình 11: Van nhân tạo: lựa chọn loại van cơ học hay van sinh học. * Tuổi xấp xỉ, dựa trên bảng tính toán tuổi thọ dự kiến của Hoa Kỳ, được cung cấp cho hướng dẫn. Sự cân bằng giữa tuổi thọ mong đợi của bệnh nhân và độ bền của van thay đổi liên tục trong các độ tuổi, loại van bền hơn được ưu tiên dùng cho bệnh nhân có tuổi thọ dự kiến cao hơn. Độ bền của van sinh học là có hạn (với bệnh nhân càng trẻ tuổi, độ bền của van càng rút ngắn), trong khi van cơ học rất bền nhưng lại đòi hỏi dùng liệu pháp chống đông suốt đời. Có dữ liệu dài hạn (20 năm) về kết quả của các bệnh nhân phẫu thuật với van sinh học; Dữ liệu chuẩn (robust data) về thay van sinh học qua ống thông (catheter) chỉ được ghi nhận trong vòng 5 năm trở lại, dẫn đến việc mơ hồ về kết quả dài hạn. Quyết định chọn loại van nào nên được cá thể hóa dựa trên cơ sở là các yếu tố riêng có thể ảnh hưởng đến tuổi thọ dự kiến của họ. † Xem thêm mục 3.2.4.2 thảo luận về việc lựa chọn TAVI hay SAVR. ; CVC (Comprehensive Valve Center) trung tâm van toàn diện ; VKA (vitamin K antagonist) Thuốc chống đông kháng Vitamin K; SAVR (surgical aortic valve replacement) phẫu thuật thay van động mạch chủ; and TAVI (transcatheter aortic valve implantation) Thay van động mạch chủ qua ống thông; AVR Thay van động mạch chủ.

Phác đồ chống đông ở bệnh nhân có van nhân tạo

Hình 12: Phác đồ chống đông ở bệnh nhân có van nhân tạo
Màu sắc tương ứng với bảng 2. *Các yếu tố nguy cơ huyết khối bao gồm van thế hệ cũ, AF, từng bị huyết khối trước đây, trạng thái tăng đông, và rối loạn tâm thu LV. ψĐối với 1 bệnh nhân AVR On-X và không có các yếu tố nguy cơ huyết khối, đích INR từ 1,5-2,0 cùng với aspirin 75-100 mg mỗi ngày có thể là phác đồ ban đầu phù hợp sau khi phẫu thuật ≥3 tháng. ASA có nghĩa là aspirin; AVR, thay van động mạch chủ; INR, tỷ số chuẩn hóa quốc tế; MVR, thay van hai lá; VKA, thuốc chống đông kháng vitamin K; Rx, thuốc; và TAVI, cấy ghép van động mạch chủ qua ống thông.

Kiểm soát các biến cố tắc mạch và huyết khối van

Hình 13: Kiểm soát các biến cố tắc mạch và huyết khối van.
Màu sắc tương ứng với bảng 2. 3D có nghĩa là 3-chiều; 4D, 4-chiều; AVR, thay van động mạch chủ; CT, chụp cắt lớp vi tính; INR, tỷ số chuẩn hóa quốc tế; MVR, thay van hai lá; TEE, siêu âm tim qua thực quản; TTE, siêu âm tim qua lồng ngực; và VKA, thuốc chống đông kháng vitamin K.

Điều trị viêm nội tâm mạc

Hình 16: Điều trị viêm nội tâm mạc
Màu tương ứng với bảng 2. *IE gây ra bởi liên cầu, E.faecalis, S.aureus, hoặc tụ cầu âm tính coagulase được coi là ổn định bởi Nhóm Van Tim. ΨPhẫu thuật sớm được định nghĩa là trong thời gian nằm viện ban đầu và trước khi dùng hết một đợt kháng sinh phù hợp. ѲỞ những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và có đột quỵ nhưng không có bằng chứng của xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh lan tỏa có thể cân nhắc phẫu thuật ngay. DUA có nghĩa là viêm nội tâm mạc liên quan tiêm chích ma túy; HF, suy tim; ICD, máy khử rung tim cấy ghép; ID, bác sĩ truyền nhiễm; IE, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; IV, tĩnh mạch; NVE, viêm nội tâm mạc van tự nhiên; OST, điều trị thay thế opioid; PVE, viêm nội tâm mạc van nhân tạo; S.aureus, Staphylococcus aureus; TEE, siêu âm tim qua thực quản; TTE, siêu âm tim qua lồng ngực; VHD, bệnh van tim; và VKA, thuốc chống đông kháng vitamin K.

Quản lý phụ nữ bị bệnh van tim

Hình 17: Nhận định về việc quản lý phụ nữ bị bệnh van tim.
Màu tương ứng với bảng 2. TTE – siêu âm tim qua thành ngực, VHD – bệnh van tim.

Hình 18: Thuốc chống đông cho van tim cơ học ở phụ nữ đang trong thời kỳ mang thai.
Màu tương ứng với bảng 2. *LMWH chỉnh liều nên uống ít nhất 2 lần/ ngày cùng với theo dõi sát mức độ ức chế yếu tố Xa. Mục tiêu là từ 0,8 đến 1,2 U/mL, 4 đến 6 giờ sau liều điều chỉnh. Nồng độ thấp nhất có thể giúp duy trì bệnh nhân trong phạm vi điều trị. Dùng liên tục UFH nên được điều chỉnh tới aPTT kiểm soát 2 lần. aPTT – thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa, IV – tiêm tĩnh mạch, LMWH – heparin trọng lượng phân tử thấp, UFH – heparin không phân đoạn, VDK – thuốc chống đông kháng vitamin K.

Quản lý bệnh mạch vành ở bệnh nhân trãi qua can thiệp van tim

Can thiệp rung nhĩ ở bệnh nhân có bệnh van tim

Tài liệu tham khảo:

The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e••••-e•••. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923. Link