Hướng dẫn của Hội Huyết học Hoa kỳ 2021 trong quản lý Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Dự phòng và điều trị ở bệnh nhân ung thư

Bối cảnh và mục tiêu

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) thường gặp phổ biến trên những bệnh nhân ung thư tạng đặc hoặc ung thư máu ác tính, góp phần gia tăng tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân này. Điều trị  thông thường bao gồm các thuốc: Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và Thuốc chống đông đường uống (DOAC); tuy nhiên liệu pháp điều trị này không phù hợp ở những bệnh nhân VTE kèm ung thư do tỷ lệ xuất huyết ở nhóm bệnh nhân này cao hơn so với những bệnh nhân VTE không bị ung thư. Hướng dẫn điều trị của Hội Huyết học Hoa Kỳ (ASH) đã cập nhật khuyến cáo về dự phòng và quản lý VTE ở bệnh nhân ung thư.

Những điểm chính

• Dự phòng nguyên phát bằng DOAC được khuyến cáo trên bệnh nhân ung thư đang được điều trị bằng liệu pháp toàn thân, được đánh giá có nguy cơ huyết khối cao. Ngoài ra những bệnh nhân đau tủy xương sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch cũng được khuyến cáo sử dụng một trong các thuốc sau: aspirin liều thấp, thuốc kháng vitamin K liều thấp cố định, hoặc LMWH.
• Dự phòng nguyên phát VTE được đề xuất cho những bệnh nhân đang hồi phục sau phẫu thuật vùng bụng/vùng chậu, nhưng không bao gồm các bệnh nhân nhập viện vì lý do không liên quan đến phẫu thuật
• Điều trị ban đầu cho VTE liên quan đến ung thư gồm DOAC hoặc LMWH; những lựa chọn trên được đề xuất dựa trên theo dõi chẩn đoán bệnh thuyên tắc phổi (PE), kể cả thuyên tắc phân thùy dưới phổi
• Sử dụng thuốc chống đông trong thời gian dài được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư ác tính đang tiến triển.

Ở những bệnh nhân bị VTE tái phát mặc dù đã được điều trị bằng enoxaparin, nên tăng liều LMWH trên mức liều điều trị thông thường hoặc tiếp tục duy trì liều lượng cũ.

Tóm Tắt Khuyến Nghị

Các khuyến cáo được dựa trên bằng chứng từ các tổng quan hệ thống, tiến hành dưới sự hướng dân của trung tâm GRADE đại học McMaster cùng với các cộng tác viên quốc tế. Hội đồng xây dựng hướng dẫn điều trị dựa trên các hiệu quả tốt trên lâm sàng được đề nghị bởi Học Viện Y Khoa Quốc Gia trước là Viện Y Học và các Hướng Dẫn Quốc Tế (Guidelines International Network -GIN). Hội đồng đã sử dụng thang GRADE để tiếp cận và đánh giá mức độ tin cậy của bằng chứng và xây dựng các khuyến nghị. Bệnh nhân ung thư có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism- VTE) cao hơn so với dân số chung, dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tật, tử vong và tăng gánh nặng chi phí. Mặc dù có 5 đến 20 phần trăm bệnh nhân ung thư có thể mắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), có khoảng 20 phần trăm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch là bệnh nhân ung thư. Các nguy cơ về VTE, chảy máu và tử vong sớm trênhóm bệnh nhân ung thư điều trị bằng liệu pháp toàn thân sẽ khác nhau tuỳ theo loại ung thư, phương pháp điều trị cũng như là các yếu tố cụ thể của từng bệnh nhân. Ngoài tăng nguy cơ mắc VTE ở nhóm bệnh nhân ung thư thì nguy cơ mắc VTE đặc biệt cao ở một vài nhóm bệnh ung thư nhất định, bệnh nhân nhập viện hay những bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp chống ung thư tích cực và những bệnh nhân đang nhận các biện pháp chăm sóc hỗ trợ. Bệnh nhân ung thư có VTE sẽ có nguy cơ tái phát VTE và tử vong cao hơn. Dữ liệu về tác động của huyết khối đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư khá ít, tuy nhiên tình trạng VTE ở bệnh nhân ung thư mắc có thể làm ảnh hưởng đến phác đồ hoá trị, làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tái phát ung thư, tử vong và tăng chi phí điều trị so với nhóm bệnh nhân mắc VTE không bị ung thư.

Liệu pháp dược lý điều trị và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch bao gồm:

• Heparin không phân đoạn (UFH)
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWHs)
• Fondaparinux (chất ức chế tổng hợp chất hoạt hoá yếu tố X thành Xa)
• Nhóm đối kháng Vitamin K (VKAs)
• Thuốc chống đông tác động trực tiếp đường uống (DOACs) bao gồm:
• Ức chế trực tiếp thrombin
• Ức chế trực tiếp yếu tố Xa

Điều trị hoặc dự phòng VTE cho bệnh nhân ung thư cần phải cân nhắc giữa nguy cơ tái phát VTE với nguy cơ tăng chảy máu liên quan đến sử dụng thuốc chống đông. Ngoài ra cần cân nhắc đến các yếu tố như tỷ lệ tỷ vong, chi phí điều trị, chất lượng cuộc sống cũng như nguyện vọng của bệnh nhân.

Diễn giải mức độ của khuyến nghị

Cấp độ của các khuyến nghị được thể hiện là cao (được hội đồng hướng dẫn đề nghị) hoặc khuyến nghị điều kiện (được hội đồng hướng dẫn gợi ý) được diễn giải như sau:

Khuyến nghị cao (Strong recommendation)

• Đối với bệnh nhân: hầu hết bệnh nhân trong trường hợp này muốn sử dụng khuyến cáo, chỉ số ít bệnh nhân không muốn.
• Đối với bác sĩ lâm sàng: khuyến cáo hầu hết mọi người nên áp dụng theo hướng dẫn. Những phương pháp hỗ trợ quyết định khác có thể không cần thiết để giúp bệnh nhân đưa ra quyết định phù hợp với nhu cầu.
• Đối với cơ quan quản lý: Khuyến nghị có thể được thông qua như một chính sách trong hầu hết các trường hợp. Việc tuân thủ khuyến nghị này có thể được sử dụng như một tiêu chí để đánh giá chất lượng hoặc chỉ số cho hiệu quả hoạt động (performance indicator).
• Đối với các nhà nghiên cứu: khuyến nghị được củng cố bởi các nghiên cứu đáng tin cậy hoặc các đánh giá có mức độ tin cậy cao khiến các nghiên cứu bổ sung không đủ sức thay đổi khuyến nghị. Tuy nhiên, đôi khi khuyến nghị cao lại dựa trên các bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp hoặc rất thấp. Trong những trường hợp đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn có thể cung cấp thông tin có giá trị để làm thay đổi các khuyến nghị.

Khuyến nghị có điều kiện (Conditional recommendation)

• Đối với bệnh nhân: phần lớn bệnh nhân muốn sử dụng khuyến cáo nhưng có nhiều trường hợp không muốn. Các phương pháp hỗ trợ quyết định có thể giúp ích cho bệnh nhân đưa ra các quyết định phù hợp với rủi ro cũng như mong muốn cá nhân của người bệnh.
• Đối với bác sĩ lâm sàng: cần nhận biết rằng có các lựa chọn khác nhau để phù hợp với từng bệnh nhân và người bác sĩ cần hỗ trợ giúp bệnh nhân đưa ra quyết định quản lý điều trị phù hợp với họ. Các phương pháp hỗ trợ quyết định có thể giúp ích cho bệnh nhân đưa ra các quyết định phù hợp với rủi ro cũng như mong muốn cá nhân của người bệnh.
• Đối với cơ quan quản lý: để đưa ra các quy định sẽ đòi hỏi sự tranh luận và tham gia của các bên liên quan. Việc đo lường hiệu quả của các khuyến nghị cần tập trung vào việc quá trình đưa ra quyết định có được ghi chép bài bản.
• Đối với nhà nghiên cứu: khuyến nghị này có thể được tăng cường hoặc điều chỉnh lại để củng cố mức độ tin cậy bằng các nghiên cứu bổ sung trong tương lai. Việc đánh giá các điều kiện và tiêu chí (và các đánh giá liên quan, bằng chứng nghiên cứu và các cân nhắc bổ sung) để xác định đây là khuyến nghị có điều kiện thay vì khuyến cáo cao sẽ giúp xác định được các lỗ hổng trong nghiên cứu có thể xảy ra.

Dự phòng nguyên phát ở bệnh nhân ung thư nhập viện

Khuyến cáo 1

Đối với bệnh nhân ung thư nhập viện không có VTE, ASH đề xuất sử dụng dự phòng huyết khối thay vì không dự phòng huyết khối (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 2

Trên đối tượng bệnh nhân ung thư nhập viện không có VTE, được chỉ định sử dụng thuốc dự phòng huyết khối, ASH đề xuất sử dụng LMWH thay vì UFH (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Khuyến cáo 3:

Trên đối tượng bệnh nhân ung thư nhập viện không có VTE, ASH đề xuất dự phòng huyết khối bằng thuốc thay cho các biện pháp dự phòng cơ học khác (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp)

Khuyến cáo 4:

Trên đối tượng bệnh nhân ung thư nhập viện không có VTE, ASH đề xuất ưu tiên điều trị dự phòng huyết khối bằng thuốc so với điều trị kết hợp giưa dự phòng bằng thuốc và các biện pháp dự phòng cơ học (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 5

Trên đối tượng bệnh nhân ung thư nhập viện, Hướng dẫn của ASH  khuyến cáo ngừng điều trị dự phòng huyết khối sau khi bệnh nhân xuất viện thay vì tiếp tục điều trị sau khi xuất viện (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Dự phòng nguyên phát ở bệnh nhân ung thư đang trải qua phẫu thuật

Khuyến cáo 6

Đối với bệnh nhân ung thư không có VTE đang trải qua phẫu thuật và nguy cơ chảy máu thấp, ASH đề xuất điều trị dự phòng huyết khối bằng thuốc thay cho các biện pháp dự phòng cơ học (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp  ⊕⊕◯◯).

Khuyến cáo 7

Đối với bệnh nhân ung thư không có VTE đang trải qua phẫu thuật và nguy cơ chảy máu cao, hướng dẫn của ASH đề xuất sử dụng các biện pháp dự phòng huyết khối cơ học thay cho các biện pháp dự phòng bằng thuốc (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Khuyến cáo 8

Đối với bệnh nhân ung thư không có VTE đang trải qua phẫu thuật và nguy cơ huyết khối cao, ngoại trừ những bệnh nhân có đồng thời nguy cơ chảy máu cao, hướng dẫn ASH khuyến cáo điều trị kết hợp dự phòng cơ học và thuốc thay cho sử dụng đơn độc các biện pháp dự phòng cơ học (khuyến cáo có điều kiện, dựa trên mức độ bằng chứng thấp) hoặc dự phòng huyết khối bằng  thuốc (khuyến cáo có điều kiện,  mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 9

Trên bệnh nhân ung thư đang trải qua phẫu thuật, hướng dẫn ASH đề xuất ưu tiên sử dụng LMWH hoặc fondaparinux để điều trị dự phòng huyết khối so với UFH (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Khuyến cáo 10

Trên bệnh nhân ung thư đang trải qua phẫu thuật, ASH không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng VKA hoặc DOAC vì chưa có bằng chứng lâm sàng.

Khuyến cáo 11

Trên bệnh nhân ung thư đang trải qua phẫu thuật, ASH đề xuất điều trị dự phòng huyết khối sau phẫu thuật thay vì dự phòng huyết khối trước phẫu thuật (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Khuyến cáo 12

Đối với những bệnh nhân ung thư có thực hiện phẫu thuật vùng bụng/vùng chậu, ASH đề xuất tiếp tục điều trị dự phòng huyết khối bằng thuốc sau khi xuất viện thay vì ngừng thuốc tại thời điểm xuất viện (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

 Dự phòng nguyên phát ở bệnh nhân ung thư ngoại trú được điều trị bằng liệu pháp toàn thân

Khuyến cáo 13

Với những bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ huyết khối thấp đang được điều trị bằng liệu pháp toàn thân, chúng tôi khuyến cáo không điều trị dự phòng huyết khối hơn là dự phòng huyết khối đường tiêm (khuyến cáo cao, mức độ bằng chứng trung bình ⊕⊕⊕◯).

Với bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ huyết khối trung bình đang được điều trị toàn thân,  hướng dẫn của ASH khuyến cáo không dự phòng huyết khối hơn là dự phòng đường tiêm (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình ⊕⊕⊕◯)

Với các bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ huyết khối cao đang được điều trị bằng liệu pháp toàn thân, hướng dẫn của ASH khuyến cáo dự phòng huyết khối đường tiêm (LMWH) hơn là không dự phòng huyết khối (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình ⊕⊕⊕◯).

Khuyến cáo 14.

Với bệnh nhân ung thư ngoại trú đang điều trị bằng liệu pháp toàn thân, hướng dẫn của ASH khuyến cáo không dự phòng huyết khối hơn là dự phòng huyết khối đường uống VKA (khuyến cáo cao, mức độ bằng chứng về lợi ích thấp ⊕◯◯◯, nhưng mức độ bằng chứng về tác hại cao ⊕⊕⊕⊕).

Khuyến cáo 15.

Với bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ huyết khối thấp đang điều trị bằng liệu pháp toàn thân, hướng dẫn của ASH khuyến  cáo  không dự phòng huyết khối hơn là dự phòng huyết khối đường uống DOAC (apixaban hoặc rivaroxaban) (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình ⊕⊕⊕◯).

Với các bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ huyết khối trung bình đang điều trị toàn thân, hướng dẫn của ASH khuyến cáo dự phòng huyết khối bằng DOAC (apixaban hoặc rivaroxaban) hoặc không dự phòng huyết khối (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình ⊕⊕⊕◯).

Với các bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ huyết khối cao đang điều trị bằng liệu pháp toàn thân, hướng dẫn của ASH khuyến cáo dự phòng huyết khối bằng DOAC (apixaban hoặc rivaroxaban) hơn là không dự phòng huyết khối (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình ⊕⊕⊕◯).

Khuyến cáo 16 và 17

Với bệnh nhân đa u tủy xương, đang được điều trị với phác đồ dựa trên lenalidomide, thalidomide, hoặc pomalidomide, hướng dẫn của ASH khuyến cáo sử dụng acid acetylsalicylic liều thấp (ASA) hoặc VKA liều thấp cố định hoặc LMWH (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Dự phòng nguyên phát cho bệnh nhân ung thư bằng đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm

Khuyến cáo 18

Với bệnh nhân ung thư và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC), hướng dẫn của ASH khuyến cáo không dự phòng huyết khối đường tiêm (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Khuyến cáo 19

Với bệnh nhân ung thư và CVC, hướng dẫn của ASH khuyến cáo không dự phòng huyết khối đường uống (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Điều trị ban đầu (tuần đầu tiên) cho các bệnh nhân ung thư đang tiến triển và VTE

Khuyến cáo 20

Với các bệnh nhân ung thư và VTE, hướng dẫn của ASH khuyến cáo sử dụng DOAC (apixaban hoặc rivaroxaban) hoặc LMWH trong điều trị VTE ban đầu (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 21

Với các bệnh nhân ung thư và VTE, khuyến cáo sử dụng LMWH hơn là UFH trong điều trị VTE ban đầu (khuyến cáo cao, mức độ bằng chứng trung bình ⊕⊕⊕◯).

Khuyến cáo 22

Với bệnh nhân ung thư và VTE, hướng dẫn của ASH khuyến cáo sử dụng LMWH hơn là fondaparinux cho điều trị VTE ban đầu (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Điều trị ngắn hạn cho bệnh nhân mắc ung thư đang tiến triển (3 – 6 tháng)

Khuyến cáo 23

Đối với bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển, được điều trị ngắn hạn VTE  (3-6 tháng), ASH khuyến cáo nên dùng DOAC (apixaban, edoxaban, or rivaroxaban) thay cho LMWH (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕⊕◯◯).

Khuyến cáo 24

Đối với bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển, được điều trị ngắn hạn VTE  (3-6 tháng), ASH khuyến cáo nên dùng DOAC (apixaban, edoxaban, or rivaroxaban) thay cho VKA (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 25

Đối với bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển, được điều trị ngắn hạn VTE  (3-6 tháng) ASH khuyến cáo dùng LMWH thay cho VKA (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng  trung bình ⊕⊕⊕◯).

Khuyến cáo 26

Đối với bệnh nhân ung thư kèm thuyên tắc phổi được phát hiện ngẫu nhiên thông qua kiểm tra (incidental PE), hướng dẫn của ASH đề xuất điều trị thuốc chống đông ngắn hạn thay cho biện pháp theo dõi (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 27

Đối với bệnh nhân ung thư kèm tắc động mạch dưới phân thuỳ phổi, hướng dẫn của ASH đề xuất điều trị thuốc chống đông ngắn hạn thay cho biện pháp theo dõi (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 28

Đối với bệnh nhân ung thư kèm huyết khối tĩnh mạch tạng/lách, hướng dẫn ASH đề nghị điều trị bằng thuốc chống đông ngắn hạn hoặc theo dõi (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 29

Bệnh nhân ung thư có thuyên tắc tĩnh mạch liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) đang được điều trị bằng thuốc chống đông, hướng dẫn ASH khuyến cáo vẫn duy trì CVC thay vì rút ống (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 30

Bệnh nhân ung thư kèm VTE tái diễn mặc dù vẫn đang điều trị liệu pháp LMWH, hướng dẫn ASH khuyến cáo tăng liều LMWH cao hơn liều thông thường hoặc tiếp tục với liều điều trị (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 31

Bệnh nhân ung thư kèm VTE tái diễn mặc dù vẫn đang được điều trị thuốc chống đông, hướng dẫn ASH đề xuất không đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ (IVC) thay vì dùng lưới (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Điều trị dài hạn (> 6 tháng) cho bệnh nhân mắc ung thư đang tiến triển và VTE

Khuyến cáo 32

Bênh nhân ung thư giai đoạn tiến triển có VTE, ASH khuyến cáo điều trị dự phòng thứ phát bằng thuốc chống đông thời gian dài (> 6 tháng) thay cho điều trị trong thời gian ngắn từ 3 tháng – 6 tháng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp)

Khuyến cáo 33

Bệnh nhân ung thư đang tiến triển kèm VTE đang điều trị lâu dài bằng thuốc chống đông cho dự phòng thứ phát, hướng dẫn ASH đề xuất tiếp tục dùng thuốc chống đông vô thời hạn thay vì ngưng sau một giai đoạn hữu hạn dùng thuốc chống đông (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp ⊕◯◯◯).

Khuyến cáo 34

Bệnh nhân ung thư đang tiến triển kèm VTE cần thiết phải điều trị thuốc chống đông lâu dài (> 6 tháng), hướng dẫn ASH đề xuất dùng DOAC hoặc LMWH (khuyến cáo có điều kiện, mức độ chứng cứ về hiệu quả rất thấp ⊕◯◯◯).

Nhóm tác giả: Lê Nguyễn Tấn Thiện, Lý Quốc Kiệt, Nguyễn Văn Long, Nguyễn Thùy Trang, Nguyễn Trần Như Ngọc

Hiệu đính: Lê Huỳnh Tú Mỹ, DS. Nguyễn Thị Tùng Lê, TS. Nguyễn Thị Thanh Vân

Tài liệu tham khảo

American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570602/

Venous Thromboembolism in Cancer Patients: Guideline Update. https://www.jwatch.org/na53238/2021/02/25/venous-thromboembolism-cancer-patients-guideline-update

Image: freepik.com