Phần 12: Bệnh lý võng mạc, bệnh thần kinh, chăm sóc chân: Tiêu chuẩn y tế chăm sóc bệnh đái tháo đường

BỆNH LÝ VÕNG MẠC  ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

12.1 Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc do đái tháo đường. A

12.2 Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và lipid huyết thanh làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. A

Sàng lọc

12.3 Người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 nên được khám mắt toàn diện và kiểm tra giãn đồng tử ban đầu bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực trong vòng 5 năm sau khi khởi phát bệnh đái tháo đường. B

12.4 Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 nên được khám mắt toàn diện và kiểm tra giãn đồng tử ban đầu bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực tại thời điểm bệnh đái tháo đường được chẩn đoán. B

12.5 Nếu không có bằng chứng về bệnh lý võng mạc trong một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, thì có thể cân nhắc việc kiểm tra mỗi 1 đến 2 năm 1 lần. Nếu bất kỳ mức độ của bệnh võng mạc do đái tháo đường xuất hiện thì các bài kiểm tra giãn đồng tử nên được bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực phải lặp lại ít nhất mỗi năm 1 lần. Nếu bệnh lý võng mạc vẫn tiến triển hoặc đe dọa thị giác thì các bài kiểm tra sẽ được yêu cầu thường xuyên hơn. B

12.6 Chương trình sử dụng chụp ảnh võng mạc (với chức năng đọc từ xa hay sử dụng công cụ đánh giá đã được xác thực) nhằm cải thiện việc kiểm tra bệnh lý võng mạc do đái tháo đường có thể là chiến lược kiểm soát phù hợp cho người bệnh võng mạc đái tháo đường. Các chương trình như vậy cần cung cấp các lộ trình chuyển tuyến kịp thời cho việc khám mắt toàn diện khi có chỉ định. B

12.7 Phụ nữ tiền đái tháo đường tuýp 1 hoặc tuýp 2 có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/ hoặc nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc do bệnh đái tháo đường.

12.8 Nên khám mắt trước khi mang thai hoặc trong 3 tháng đầu ở bệnh nhân tiền đái tháo đường tuýp 1 hoặc 2, sau đó bệnh nhân nên được theo dõi mỗi 3 tháng của thai kỳ và trong 1 năm sau khi sinh dựa theo mức độ bệnh lý võng mạc đã được xác định. B

Điều trị

12.9 Kịp thời chuyển bệnh nhân bị phù hoàng điểm ở bất kỳ mức độ nào, bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh ở mức độ trung bình hoặc nặng hơn (là tiền thân của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh), hoặc bất kỳ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nào đến bác sĩ nhãn khoa có chuyên môn và kinh nghiệm trong việc điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường. A

12.10 Liệu pháp quang đông laser panretinal được chỉ định nhằm giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và trong một số trường hợp khi bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nghiêm trọng. A

12.11 Tiêm nội nhãn (Intravitreous injections) các yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô mạch máu là một sự thay thế hợp lý cho phương pháp truyền thống quang đông laser panretinal ở một số bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và đồng thời làm giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân này. A

12.12 Tiêm nội nhãn (Intravitreous injections) các yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô được chỉ định là phương pháp điều trị đầu tiên cho hầu hết các mắt bị phù hoàng điểm do đái tháo đường, xảy ra ở trung tâm ổ mắt và làm suy giảm thị lực. A

12.13 Sự quang đông tiêu điểm / lưới hoàng điểm và tiêm nội nhãn (Intravitreous injections) corticosteroid là phương pháp điều trị hợp lý ở mắt bị phù hoàng điểm do đái tháo đường dai dẳng mặc dù trước đó đã sử dụng liệu pháp yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô mạch máu hoặc ở mắt không phù hợp cho phương pháp điều trị đầu tiên này. A

12.14 Sự xuất hiện của bệnh lý võng mạc không chống chỉ định trong liệu pháp dùng aspirin nhằm bảo vệ tim mạch, vì aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc. A

BỆNH THẦN KINH

Sàng lọc

12.15 Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường ngay khi được chẩn đoán bệnh đái tháo đường tuýp 2 và sau khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường tuýp 1 là 5 năm và ít nhất được đánh giá mỗi năm sau đó. B

12.16 Việc đánh giá bệnh viêm đa dây thần kinh đối xứng nên bao gồm việc ghi bệnh án cẩn thận và việc đánh giá về cảm nhận nhiệt độ và cảm giác kim châm (chức năng sợi thần kinh nhỏ) và cảm giác rung bằng cách sử dụng âm thoa 128Hz (chức năng sợi thần kinh lớn). Tất cả bệnh nhân phải được kiểm tra hàng năm với test monofilamen 10g để xác định có nguy cơ bị loét và cắt cụt ở chân. B

12.17 Triệu chứng và dấu hiệu bệnh thần kinh tự trị phải được đánh giá ở bệnh nhân có biến chứng vi mạch. E

Điều trị

12.18 Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để trì hoãn hoặc ngăn ngừa sự phát triển của bệnh thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 A và làm chậm tiến triển của bệnh thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. B

12.19 Đánh giá và điều trị bệnh nhân để giảm những đau đớn liên quan đến bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường B và triệu chứng của bệnh thần kinh tự trị và để cải thiện chất lượng cuộc sống. E

12.20 Pregabalin, duloxetine, gabapentin được khuyên dùng là phương pháp điều trị dược lý ban đầu cho triệu chứng đau thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường. A

Chăm sóc chân

12.21 Khám đánh giá toàn diện bàn chân ít nhất một năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ gây loét và cụt chi. B

12.22 Bệnh nhân có dấu hiệu mất cảm giác hoặc trước đó bị loét và cắt cụt chi nên được kiểm tra bàn chân mỗi lần khám. B

12.23 Thu thập tiền sử loét, cắt cụt chi, bàn chân Charcot, nong mạch hoặc phẫu thuật mạch máu, hút thuốc lá, bệnh võng mạc, bệnh thận và đánh giá triệu chứng hiện tại của bệnh thần kinh ngoại biên (đau, rát, tê) và của bệnh mạch máu (mỏi chân, kêu răng rắc). B

12.24 Việc kiểm tra phải bao gồm quan sát da, đánh giá dị tật bàn chân, đánh giá thần kinh (thử nghiệm 10g monofilament với ít nhất một trong các đánh giá khác như: kim châm, nhiệt độ, độ rung), và đánh giá mạch máu, bao gồm xung ở chân và bàn chân. B

12.25 Bệnh nhân với triệu chứng đau thuyên ngắt (claudication) hoặc giảm hoặc không có mạch bàn chân nên được chỉ định thực hiện chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay và thực hiện các đánh giá chuyên sâu về mạch máu nếu thích hợp. C

12.26 Phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa được khuyến cáo cho những người bị loét bàn chân và có nguy cơ cao về những bệnh ở chân (ví dụ: bệnh nhân lọc máu và những bệnh nhân có biến chứng bàn chân Charcot hoặc trước đó bị loét hoặc cắt cụt chi). B

12.27 Giới thiệu bệnh nhân là người đang hút thuốc hoặc trước đó có tiền sử biến chứng chi dưới, mất cảm giác bảo vệ, bất thường cấu trúc, hoặc bệnh động mạch ngoại vi đến các chuyên gia chăm sóc chân để được chăm sóc phòng ngừa liên tục và điều trị lâu dài. C

12.28 Mang đến các chương trình giáo dục về việc tự chăm sóc bàn chân và các biện pháp phòng ngừa chung cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường. B

12.29 Khuyến khích việc sử dụng các đôi giày đặc biệt chuyên dụng cho việc điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường, bao gồm những người mắc bệnh thần kinh ngoại biên nặng, dị tật bàn chân, loét, hình thành vết chai, tuần hoàn ngoại vi kém, hoặc tiền sử cắt cụt chi. B

Nguồn: ADA 2022

Biên dịch: Kim Thị Tuyết Nhung; Lâm Thị Thúy Hằng

Hiệu đính: ThS. BS. Trần Lê Anh Thư