Hướng dẫn quản lý Bệnh hen suyễn 2020

Khuyến nghị của Hội đồng Chuyên gia về Bản cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh hen suyễn (hen phế quản) năm 2020^a

Dược lý Trị liệu: Corticosteroid dạng hít không liên tục (ICS)

• Bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên bị hen suyễn dai dẳng nhẹ, hội đồng chuyên gia khuyến nghị sử dụng có điều kiện liều thấp ICS hàng ngày và thuốc chủ vận β2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần thiết để điều trị cắt cơn nhanh, hoặc ICS khi cần và sử dụng đồng thời SABA (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).
• Bệnh nhân từ 4 tuổi trở lên bị hen dai dẳng từ nhẹ đến trung bình có khả năng tuân thủ điều trị ICS hàng ngày, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện không nên tăng liều ICS trong thời gian ngắn khi bị tăng triệu chứng bệnh hoặc giảm lưu lượng đỉnh thở ra (*) (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn của bằng chứng thấp).

(*) Peak flow: lưu lượng đỉnh thở ra là lượng khí tối đa một người có thể thở ra sau khi nạp không khí vào đầy phổi.

• Bệnh nhân từ 4 tuổi trở lên bị hen dai dẳng từ trung bình đến nặng, hội đồng chuyên gia khuyến nghị ICS-formoterol (formoterol: thuốc giãn phế quản) trong một ống hít duy nhất được sử dụng như cả liệu pháp kiểm soát hàng ngày và dùng để cắt cơn (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chắc chắn cao cho những người trên 12 tuổi), thay vì liệu pháp (ICS liều cao hơn kiểm soát hàng ngày + SABA cắt cơn nhanh) hoặc (ICS-LABA (**) kiểm soát hàng ngày + SABA cắt cơn nhanh).

(**) LABA: thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài

• Bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên bị hen dai dẳng từ trung bình đến nặng, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện ICS-formoterol trong một ống hít duy nhất được sử dụng như cả liệu pháp kiểm soát hàng ngày và dùng để cắt cơn, thay vì liệu pháp (ICS-LABA liều cao kiểm soát hàng ngày + SABA cắt cơn nhanh) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn cao).

Sử dụng thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) làm liệu pháp bổ sung

• Bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên bị hen dai dẳng không kiểm soát được, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện không nên thêm LAMA vào ICS, mà nên thêm LABA vào ICS (khuyến nghị có điều kiện chống lại, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).
• Nếu không sử dụng LABA, ở những người từ 12 tuổi trở lên bị hen dai dẳng không kiểm soát được, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện ưu tiên thêm LAMA vào ICS hơn là dùng cùng liều ICS đơn trị (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).
• Bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên bị hen dai dẳng không kiểm soát được, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện nên thêm LAMA vào ICS-LABA hơn là tiếp tục dùng ICS-LABA cùng liều lượng (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).

Công dụng của FENO trong Chẩn đoán, Theo dõi điều trị và diễn tiến bệnh hen suyễn (FENO: Đo nồng độ oxid nitric trong khí thở ra):

• Bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên mà khi dựa vào tiền sử, các phát hiện lâm sàng, diễn biến lâm sàng và phép đo phế dung (bao gồm xét nghiệm khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản) hoặc không thể thực hiện phép đo phế dung, vẫn chưa thể chẩn đoán chắc chắn bị hen, ban chuyên gia khuyến nghị có điều kiện bổ sung phép đo FeNO để hỗ trợ quá trình đánh giá (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).
• Bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị hen suyễn dị ứng dai dẳng, mà khi dựa vào tiền sử, kết quả lâm sàng và đo phế dung vẫn chưa chắc chắn trong việc chọn lọc, theo dõi hoặc điều chỉnh các liệu pháp kháng viêm, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện bổ sung phép đo FeNO như một phần chiến lược quản lý và theo dõi hen tiến triển bao gồm các đánh giá thường xuyên (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
• Bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị hen suyễn, hội đồng chuyên gia khuyến cáo không nên sử dụng FeNO một mình để đánh giá việc kiểm soát hen suyễn, dự đoán các đợt cấp trong tương lai hoặc đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn hen. Nếu có dùng thì FENO chỉ là một phần của chiến lược quản lý và theo dõi diễn tiến bệnh (khuyến nghị mạnh mẽ chống lại, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).

Giảm dị ứng trong quản lý bệnh hen suyễn

• Bệnh nhân bị hen suyễn không mẫn cảm với các chất gây dị ứng trong nhà hoặc không có các triệu chứng liên quan đến việc tiếp xúc chất gây dị ứng, ban chuyên gia khuyến nghị có điều kiện không nên can thiệp giảm chất gây dị ứng (bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
• Bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn được xác định có triệu chứng do tiếp xúc với các chất gây dị ứng trong nhà, xác nhận qua bệnh sử hoặc xét nghiệm dị ứng, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện can thiệp giảm thiểu tác nhân gây dị ứng đa thành phần (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
• Bệnh nhân bị hen suyễn có biểu hiện bệnh liên quan đến việc tiếp xúc với dịch hại (gián và động vật gặm nhấm), hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện biện pháp quản lý dịch hại tổng hợp sử dụng đơn lẻ hoặc cùng với can thiệp giảm thiểu các tác nhân gây dị ứng đa thành phần (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp).
• Bệnh nhân bị hen suyễn có triệu chứng mẫn cảm khi tiếp xúc với mạt bụi, hội đồng chuyên gia khuyến nghị vỏ gối /nệm không thấm nước nên dùng cùng các biện pháp khác, chứ không nên dùng đơn lẻ (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).

Vai trò của liệu pháp miễn dịch dưới da và dưới lưỡi trong điều trị bệnh hen suyễn dị ứng

• Bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị hen suyễn dị ứng từ nhẹ đến trung bình, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện sử dụng liệu pháp miễn dịch tiêm dưới da như một phương pháp điều trị bổ trợ cho liệu pháp dược lý tiêu chuẩn ở những người được kiểm soát hen suyễn giai đoạn đầu, giai đoạn tích tụ và giai đoạn duy trì liệu pháp miễn dịch ( khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).
• Bệnh nhân bị hen suyễn dị ứng dai dẳng, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện không nên sử dụng liệu pháp miễn dịch ngậm dưới lưỡi trong điều trị hen suyễn (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải).

Tái tạo phế quản bằng nhiệt (Bronchial Thermoplasty)

• Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị hen suyễn dai dẳng, hội đồng chuyên gia khuyến cáo có điều kiện không nên tái tạo phế quản bằng nhiệt (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng ít chắc chắn).
• Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh hen suyễn dai dẳng mà xét thấy tác hại ở mức thấp (triệu chứng xấu đi trong thời gian ngắn, tác dụng phụ lâu dài không rõ) và lợi ích tiềm năng ở mức cao (cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nhẹ các cơn hen ) thì có thể cân nhắc tái tạo phế quản bằng nhiệt.

^a Ban chuyên gia đã đưa ra 19 khuyến nghị, 2 trong số đó chỉ liên quan đến trẻ em từ 0 đến 4 tuổi. Các khuyến nghị sau đây không có trong danh sách: (1) Ở trẻ em từ 0 đến 4 tuổi bị khò khè tái phát, hội đồng chuyên gia khuyến nghị không nên đo FeNO để dự đoán sự phát triển của bệnh hen suyễn trong tương lai (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng có độ chắc chắn thấp). (2) Ở trẻ em từ 0 đến 4 tuổi bị khò khè tái phát do nhiễm trùng đường hô hấp và không thở khò khè giữa các lần nhiễm trùng, hội đồng chuyên gia khuyến nghị có điều kiện bắt đầu một đợt ICS ngắn hàng ngày ở thời gian đầu và thêm SABA khi cần để cắt cơn nhanh, thay vì chỉ dùng SABA để cắt cơn nhanh (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn cao).

Hình: Sơ đồ quản lý dùng thuốc bệnh hen suyễn

^a Một khuyến nghị mới dựa trên Cập nhập Hướng dẫn Hen suyễn 2020

^b Cromolyn, nedocromil, LRTAs (bao gồm zileuton and montelukast), and theophylline không được xem xét cho việc cập nhập. Những loại thuốc này bị hạn chế sử dụng ở Hoa Kỳ và/hoặc có nguy cơ gia tăng biến chứng bất lợi và cần được giám sát nên hạn chế trong việc sự dụng.

^c Các tổng quan hệ thống AHRQ thông báo cập nhật không bao gồm các nghiên cứu kiểm tra vai trò của sinh học hen suyễn (anti-IgE, anti – IL-5, anti – IL-5R, và anti – IL-4 / IL-13). Do đó, báo cáo này không có các khuyến nghị cụ thể về việc sử dụng sinh học trong bệnh hen suyễn ở bậc 5 và 6.

^d Dữ liệu về việc sử dụng liệu pháp LAMA ở những người bị hen dai dẳng nặng (bậc 6) không được đưa vào tổng quan hệ thống AHRQ⁷; do đó, không có khuyến nghị nào được đưa ra.

^e Côn trùng được đề cập đến như chuột và gián, đã được kiểm tra cụ thể trong đánh giá hệ thống AHRQ.⁶

Dịch giả:

Nguyễn Thị Duyên

Trần Huyền Sương

Lê Kim Minh

Hiệu đính:

DS. Lâm Trịnh Diễm Ngọc

Tài liệu tham khảo

1/ Managing Asthma in Adolescents and Adults – 2020 Asthma Guideline Update From the National Asthma Education and Prevention Program

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/10.1001/jama.2020.21974?guestAccessKey=cddde95c-d2e0-4c73-84a8-08024e28c615&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jama&utm_term=4275867467&utm_campaign=article_alert&linkId=106228980&fbclid=IwAR12L1zs1965Q4Ws6bdhOFC2LPmUy7i0plUPLgcFKsl_9iCfOHmkFue8puE