Phần 10. Bệnh tim mạch và quản lý nguy cơ tim mạch – ADA 2023
Biên dịch: Đinh Thái Hà
Hiệu đính: DS. Q.Tuyến
Các khuyến cáo phần 10 có nhiều thay đổi, bổ sung hoặc lượt bỏ so với ADA 2022. Bảng 10.1 được bổ sung thêm 1 thử nghiệm lâm sàng là STEP.
Lưu ý: A, B, C, D, E là mức độ bằng chứng của các khuyến cáo
TĂNG HUYẾT ÁP/KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
Sàng lọc và chẩn đoán
10.1 Đo huyết áp nên được thực hiện mỗi khi thăm khám định kỳ. Những người được phát hiện có tăng huyết áp (huyết áp tâm thu 120-129 mmHg và huyết áp tâm trương <80 mmHg) khi có thể nên đo lại nhiều lần, bao gồm các lần đo vào từng ngày khác nhau, để chẩn đoán tăng huyết áp. A Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥130 mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg sau trung bình ≥2 lần đo thu được trong ≥2 thời điểm đo. A Những cá nhân có huyết áp ≥180/110 mmHg kèm theo bệnh tim mạch có thể được chẩn đoán tăng huyết áp trong một lần thăm khám. E
10.2 Những người tăng huyết áp và mắc bệnh tiểu đường nên theo dõi huyết áp tại nhà. A
Mục tiêu điều trị
10.3 Đối với những người mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, các huyết áp mục tiêu nên được cá nhân hóa thông qua quá trình đưa ra quyết định chung nhằm giải quyết các nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc điều trị tăng huyết áp và ưu tiên của bệnh nhân. B
10.4 Những người mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp đủ tiêu chuẩn điều trị bằng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp liên tục tăng cao ≥130/80 mmHg. Chỉ tiêu huyết áp mục tiêu đang điều trị là <130/80 mmHg, nếu có thể đạt được một cách an toàn. B
10.5 Ở những người mang thai mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp mãn tính, ngưỡng huyết áp 140/90 mmHg khi bắt đầu hoặc điều chỉnh liệu pháp điều trị cho kết quả thai kỳ tốt hơn so với điều trị dự phòng chứng tăng huyết áp nặng, mà không làm tăng nguy cơ sinh con nhẹ cân so với tuổi thai. A Các dữ liệu bị hạn chế ở giới hạn dưới tối ưu, nhưng nên giảm bớt liệu pháp điều trị khi huyết áp <90/60 mmHg. E Huyết áp mục tiêu 110-135/85 mmHg được đề xuất nhằm giảm nguy cơ tăng huyết áp nhanh ở người mẹ. A
Các chiến lược điều trị
Can thiệp lối sống
10.6. Đối với những người có huyết áp >120/80 mmHg, việc thay đổi lối sống bao gồm giảm cân khi được chỉ định, một chế độ ăn theo Phương pháp ăn kiêng để ngăn ngừa tăng huyết áp (DASH) bao gồm giảm natri và tăng kali tiêu thụ, sử dụng rượu bia có chừng mực và tăng cường hoạt động thể chất. A
Can thiệp dược lý
10.7 Các cá nhân có huyết áp đo tại phòng khám là ≥130/80 mmHg (thay vì ≥140/90 mmHg theo ADA 2022) đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị và điều chỉnh liệu pháp điều trị dược lý để đạt được huyết áp mục tiêu khuyến cáo <130/80 mmHg. A
10.8 Các cá nhân có huyến áp đo tại phòng khám được xác định ≥160/100 mmHg, ngoài việc thay đổi lối sống, nên sớm bắt đầu điều trị và chỉnh liều phù hợp với 2 loại thuốc hoặc loại 1 viên tổng hợp các loại thuốc được chứng minh làm giảm các biến cố tim mạch ở người mắc bệnh tiểu đường. A
10.9 Điều trị tăng huyết áp nên bao gồm các nhóm thuốc được chứng minh làm giảm các biến cố tim mạch ở người mắc bệnh tiểu đường. A Các thuốc ức chế men chuyển ACE hay thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay để điều trị tăng huyết áp cho người mắc bệnh tiểu đường và bệnh mạch vành. A
10.10 Điều trị đa thuốc thường được dùng bắt buộc để đạt được các huyết áp mục tiêu. Tuy nhiên, không nên sử dụng kết hợp các thuốc ức chế men chuyển ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin, và kết hợp các thuốc ức chế men chuyển ACE hay thuốc chẹn thụ thể angiotensin với các thuốc ức chế renin trực tiếp. A
10.11 Một thuốc ức chế ACE hay thuốc chẹn thụ thể angiotensin với liều dung nạp tối đa được khuyến cáo là chỉ định đầu tay cho điều trị tăng huyết áp ở người mắc bệnh tiểu đường và tỷ lệ albumin/creatinine niệu là ≥300 mg/g creatinine A hoặc 30–299 mg/g creatinine. B Nếu 1 nhóm thuốc không được dung nạp, nhóm khác nên được thay thế. B
10.12 Đối với bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ACE, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, hay thuốc lợi tiểu, creatinine huyết thanh/mức lọc cầu thận ước tính và nồng độ kali huyết thanh nên được theo dõi ít nhất mỗi năm 1 lần. B
Tăng huyết áp kháng trị
10.13 Các cá nhân tăng huyết áp không đạt các huyết áp mục tiêu khi sử dụng 3 nhóm thuốc hạ huyết áp (bao gồm thuốc lợi tiểu) nên được xem xét điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid. A
KIỂM SOÁT CHỈ SỐ LIPID
Can thiệp lối sống
10.14 Thay đổi lối sống tập trung vào việc giảm cân (nếu được chỉ định); việc áp dụng chế độ ăn Địa trung hải hay DASH; giảm chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa; tăng lượng acid béo n-3 không no, chất xơ, và stanols/sterols thực vật tiêu thụ; cũng như tăng cường hoạt động thể chất nên được khuyến cáo để cải thiện các chỉ số lipid máu và giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa tiến triển ở người mắc bệnh tiểu đường. A
10.5 Tích cực thay đổi lối sống và tối ưu hóa kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân có mức triglyceride tăng cao (≥150mg/dL[1.7mmol/L]) và/hoặc HDL cholesterol thấp (<40 mg/dL [1.0 mmol/L] đối với nam, <50 mg/dL [1.3 mmol/L] đối với nữ). C
Điều trị liên tục và theo dõi xét nghiệm lipid máu
10.16 Ở người trưởng thành không sử dụng statins hoặc các liệu pháp hạ lipid máu khác, nên tiến hành xét nghiệm các chỉ số lipid cơ bản tại thời điểm chẩn đoán tiểu đường ban đầu, và sau mỗi 5 năm nếu dưới 40 tuổi, hoặc thường xuyên hơn nếu được chỉ định. E
10.17 Xét nghiệm các chỉ số lipid cơ bản khi bắt đầu liệu pháp statin hoặc các liệu pháp hạ lipid khác, sau 4-12 tuần khi bắt đầu hoặc thay đổi liều lượng, và thực hiện mỗi năm 1 lần sau đó để theo dõi đáp ứng điều trị và thông báo về việc dùng thuốc. E
ĐIỀU TRỊ BẰNG STATIN
Phòng ngừa tiên phát
10.18 Đối với người mắc bệnh tiểu đường trong độ tuổi từ 40-75 không mắc kèm bệnh tim mạch xơ vữa, sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình kết hợp với thay đổi lối sống. A
10.19 Đối với người mắc bệnh tiểu đường trong độ tuổi từ 20-39 có thêm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa có thể bắt đầu liệu pháp statin kết hợp với thay đổi lối sống. C
10.20 Đối với người mắc bệnh tiểu đường trong độ tuổi từ 40-75 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn, bao gồm những người có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa, liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo để giảm LDL cholesterol từ 50% trở lên so với ban đầu (baseline) và đạt được chỉ tiêu LDL cholesterol <70 mg/dL. B
10.21 Đối với người mắc bệnh tiểu đường trong độ tuổi từ 40-75 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn, đặc biệt là những người có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa và LDL cholesterol ≥70 mg/dL, nên bổ sung ezetimibe hay thuốc ức chế PCSK9 với liệu pháp statin dung nạp tối đa. C
10.22 Người trưởng thành >75 tuổi mắc bệnh tiểu đường đã được điều trị bằng liệu pháp statin thì nên tiếp tục. B
10.23 Người trưởng thành >75 tuổi mắc bệnh tiểu đường nên bắt đầu điều trị bằng statin cường độ trung bình sau khi cân nhắc lợi ích và nguy cơ tiềm năng. C
10.24 Chống chỉ định điều trị bằng statin trong thai kỳ. B
Dự phòng Thứ cấp
10.25 Đối với người mắc bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch xơ vữa ở mọi lứa tuổi, liệu pháp điều trị statin cường độ cao nên được kết hợp với thay đổi lối sống. A
10.26 Đối với người mắc bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch xơ vữa, việc điều trị với statin cường độ cao được khuyến cáo để đạt được mục tiêu giảm LDL cholesterol từ 50% trở lên tính từ baseline và chỉ tiêu LDL cholesterol <55 mg/dL. Việc bổ sung ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9 với hiệu quả đã được chứng minh ở nhóm bệnh này nếu chỉ tiêu này không đạt khi điều trị bằng statin dung nạp tối đa. B
10.27 Đối với các cá nhân không chịu được cường độ dự tính, nên sử dụng liều statin dung nạp tối đa. E
Điều trị với các phần hoặc mục tiêu lipoprotein khác
10.28 Đối với những người có mức triglyceride lúc đói ≥500 mg/dL, cần đánh giá các nguyên nhân thứ phát của chứng tăng triglyceride và cân nhắc điều trị y tế để giảm nguy cơ viêm tụy. C
10.29 Người trưởng thành mắc chứng tăng triglyceride trung bình (các chỉ số triglyceride lúc đói hoặc không đói 175-499 mg/dL), bác sĩ lâm sàng nên giải quyết và điều trị các yếu tố về lối sống (bèo phí và hội chứng chuyển hóa), các yếu tố thứ phát (tiểu đường, bệnh gan/thận mãn tính và/hoặc chứng thận hư, suy giáp), và thuốc làm tăng triglyceride. C
10.30 Các cá nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác khi đang dùng statin, có LDL cholesterol được kiểm soát nhưng triglyceride tăng cao (135-499 mg/dL), việc bổ sung icosapent ethyl có thể cân nhắc để giảm các nguy cơ tim mạch. A
Liệu pháp điều trị kết hợp khác
10.31 Liệu pháp kết hợp statin và fibrate không cho thấy cải thiện kết quả bệnh tim mạch xơ vữa và thường không được khuyến cáo. A
10.32 Liệu pháp kết hợp statin và niacin không cho thấy hiệu quả điều trị bệnh tim mạch so với liệu pháp statin đơn thuần, có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ và các phản ứng phụ kèm theo, và thường không được khuyến cáo. A
THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU
10.33 Dùng liệu pháp aspirin (75-162 mg/ngày) như một chiến lược phòng ngừa thứ phát cho người mắc bệnh tiểu đường và có tiền sử bệnh tim mạch xơ vữa. A
10.34 Đối với các cá nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa và ghi nhận bị dị ứng với aspirin, nên sử dụng clopidogrel (75 mg/ngày). B
10.35 Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (với aspirin liều thấp và thuốc ức chế P2Y12) nên được dùng trong vòng 1 năm sau khi bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp và có thể có lợi sau giai đoạn này. A
10.36 Điều trị lâu dài với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép nên được cân nhắc cho người đã can thiệp mạch vành trước đó, có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, và nguy cơ chảy máu thấp để ngăn ngừa biến cố tim mạch nghiêm trọng. A
10.37 Liệu pháp kết hợp aspirin và rivaroxaban liều thấp nên được cân nhắc cho những người mắc bệnh mạch vành và/hoặc động mạch ngoại biên ổn định và nguy cơ chảy máu thấp để ngăn ngừa biến cố về chi và tim mạch nghiêm trọng. A
10.38 Liệu pháp aspirin (75-162 mg/ngày) có thể được cân nhắc như một chiến lược phòng ngừa chính cho những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, sau khi tư vấn toàn diện với bệnh nhân về các lợi ích so với nguy cơ chảy máu gia tăng tương đương. A
BỆNH TIM MẠCH
Sàng lọc
10.39 Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, sàng lọc bệnh mạch vành định kỳ không được khuyên cáo vì không làm cải thiện kết quả, miễn là các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa được điều trị. A
10.40 Cân nhắc các xét nghiệm bệnh mạch vành khi có các biểu hiện sau: các triệu chứng ở tim không điển hình (ví dụ, khó thở không rõ nguyên nhân, tức ngực); các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh tim mạch liên quan bao gồm âm thổi động mạch chủ, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ, đau cách hồi/ tắc mạch, hoặc bệnh động mạch ngoại biên; hoặc bất thường về điện tâm đồ (ví dụ như, các sóng Q). E
Điều trị
10.41 Trong số những người mắc bệnh tiểu đường type 2 đã hình thành bệnh tim mạch xơ vữa hoặc bệnh thận, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 (SGLT2i) hay thuốc đối kháng thụ thể peptide 1 giống glucagon (GLP–1 receptor agonists) có lợi cho bệnh tim mạch đã được chứng minh (Bảng 10.3B và Bảng 10.3C) được khuyến cáo là một phần của việc giảm nguy cơ tim mạch toàn diện và/hoặc các chế độ ăn giảm glucose. A
10.41a Ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 và hình thành bệnh tim mạch xơ vữa, có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa, hoặc mắc bệnh thận do tiểu đường, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 với lợi ích tim mạch đã được chứng minh, được khuyến cáo sử dụng để làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng và/hoặc nhập viện do suy tim. A
10.41b Ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 và hình thành bệnh tim mạch xơ vữa hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa, thuốc đối kháng thụ thể peptide 1 giống glucagon với lợi ích tim mạch đã được chứng minh, được khuyến cáo sử dụng để làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng. A
10.41c Ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 và hình thành bệnh tim mạch xơ vữa hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa, liệu pháp điều trị kết hợp thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 với lợi ích tim mạch đã được chứng minh và thuốc đối kháng thụ thể peptide 1 giống glucagon với lợi ích tim mạch đã được chứng minh, có thể được cân nhắc để làm giảm nguy cơ biến cố về tim mạch và thận. A
10.42a Ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 và hình thành suy tim do phân suất tống máu duy trì hoặc suy giảm, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 với lợi ích đã được chứng minh ở nhóm bệnh nhân này, được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ suy tim tiến triển và tử vong do tim mạch. A
10.42b Ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 và hình thành suy tim do phân suất tống máu duy trì hoặc suy giảm, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 với lợi ích đã được chứng minh ở nhóm bệnh nhân này. Bảng 10.3 được khuyến cáo cải thiện các triệu chứng, hạn chế về mặt thể chất, và chất lượng cuộc sống. A
10.43 Đối với người mắc bệnh tiểu đường type 2 và thận mãn tính có albumin niệu đã được điều trị với liều dung nạp tối đa của thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc thuốc chẹn/ đối kháng thụ thể angiotensin, việc bổ sung finerenone được khuyến cáo để cải thiện kết quả tim mạch và giảm nguy cơ tiến triển của bệnh thận mãn tính. A
10.44 Ở những người mắc bệnh tim mạch xơ vữa đã biết, đặc biệt là bệnh động mạch vành, điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo để giảm nguy cơ biến cố tim mạch. A
10.45 Ở những người bị nhồi máu cơ tim trước đó, các thuốc chẹn beta nên tiếp tục được sử dụng trong 3 năm sau biến cố nhồi máu. B
10.46 Điều trị cho người bị suy tim có phân suất tống máu giảm nên bao gồm thuốc chẹn beta có lợi về tim mạch đã được chứng minh, trừ khi có chống chỉ định khác. A
10.47 Ở những người mắc bệnh tiểu đường type 2 và suy tim ổn định, metformin có thể tiếp tục được sử dụng để hạ đường huyết nếu mức lọc cầu thận ước tính vẫn >30 mL/phút/1.73 m2 nhưng nên tránh dùng đối với các cá nhân suy tim không ổn định hoặc suy tim cần nhập viện. B
Bảng 10.1.
Bảng 10.2.
Hình 10.1. Phương pháp tiếp cận nhiều mặt để giảm rủi ro biến chứng ĐTĐ. Các biện pháp can thiệp giảm thiểu rủi ro sẽ được áp dụng phù hợp theo từng cá nhân.
Hình 10.2. Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường
Hình 10.3 – Các phơng pháp giảm nguy cơ với SGLT2i hay GLP-1RA kết hợp với liệu pháp chữa trị ngăn ngừa truyền thống dựa trên hướng dẫn đối với huyết áp, lipid và đường huyết và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu.
Nguồn: ADA 2023
