Phần 8: Quản lý béo phì trong điều trị đái tháo đường tuýp 2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa kỳ – ADA 2021

huong-dan-dieu-tri-dai-thao-duong-hoa-ky-ada-2021-beo-phi

Phần 8: Quản lý béo phì trong điều trị đái tháo đường tuýp 2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa kỳ – ADA 2021

Phần 8: Quản lý béo phì trong điều trị đái tháo đường tuýp 2

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa kỳ – ADA 2021

Biên dịch: Lê Kim Minh

Hiệu đính: TS.DS. Phạm Đức Hùng

ĐÁNH GIÁ

Các khuyến cáo

8.1     Sử dụng từ ngữ tế nhị, xem bệnh nhân là trung tâm giúp giúp khích lệ cho sự hợp tác giữa bệnh nhân với nhân viên y tế, bao gồm từ ngữ tập trung đầu tiên vào người (ví dụ: “người có chứng béo phì” thay vì “người béo phì”). E

8.2     Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số đo cân nặng của bệnh nhân (BMI) khi tái khám hoặc khám sức khỏe định kỳ. Đánh giá biểu đồ lịch sử cân nặng để thông báo các phương pháp điều trị. E

8.3     Dựa vào các cân nhắc lâm sàng, ví dụ bệnh nhân có mắc bệnh kèm như suy tim hoặc sự tăng giảm cân nặng không đáng kể không rõ nguyên nhân, chỉ số cân nặng cần được theo dõi và tính toán một cách thường xuyên. B Nếu tình trạng sức khỏe xấu đi có liên quan đến sự tăng giảm cân nặng một cách đáng kể, thì nên xem xét cho bệnh nhân điều trị nội trú, đặc biệt là tập trung đánh giá mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc, lượng thức ăn tiêu thụ and tình trạng đường huyết. E

8.4     Cần có chỗ riêng tư trong quá trình cân.E

 CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG, HOẠT ĐỘNG THỂ CHẤT VÀ LIỆU PHÁP HÀNH VI

Các khuyến cáo

8.5     Chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, liệu pháp hành vi được thiết kế để giúp đạt và duy trì mức giảm cân ≥5% được khuyến nghị cho hầu hết bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có tình trạng thừa cân hoặc mắc bệnh kèm béo phì mà đã sẵn sàng giảm cân. Việc giảm chỉ số cân nặng càng nhiều thì càng đạt được nhiều lợi ích lớn trong việc kiểm soát bệnh đái tháo đường và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. B

8.6    Những liệu pháp nên áp dụng kèm với việc tư vấn sức khỏe rất thường xuyên (≥16 buổi/6 tháng) và tập trung vào việc thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và chiến lược hành vi để đạt được mức trạng thái năng lượng thâm hụt 500–750 kcal/ngày. A

8.7     Sở thích, động lực và hoàn cảnh của mỗi bệnh nhân được xem xét cùng với tình trạng sức khỏe, để đưa ra khuyến nghị khi bệnh nhân tham gia trị liệu giảm cân nặng. C

8.8    Sự thay đổi hành vi mà đạt được mức trạng thái năng lượng thâm hụt, dù bệnh nhân có tiêu thụ thức ăn có thành phần dinh dưỡng đa lượng, đều giúp giảm chỉ số cân nặng. Và các khuyến nghị về chế độ ăn uống nên phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng của từng bệnh nhân. A

8.9    Đánh giá các yếu tố hệ thống, cấu trúc, kinh tế xã hội mà có thể ảnh hưởng đến mô hình ăn kiêng và việc lực chọn thực phẩm, cụ thể như mất an ninh lương thực và nạn đói, khả năng tiếp cận tới các nguồn thực phẩm lành mạnh, hoàn cảnh văn hóa và các yếu tố xã hội cũng ảnh hưởng đến sức khỏe. C

8.10  Đối với những bệnh nhân đạt được mục tiêu giảm cân trong thời gian ngắn, các chương trình duy trì cân nặng dài hạn (≥1 năm) được khuyến nghị nếu có. Các chương trình như vậy, tối thiểu nên liên hệ và hỗ trợ hàng tháng, khuyến nghị theo dõi liên tục trọng lượng cơ thể (hàng tuần hoặc thường xuyên hơn) và các chiến lược tự giám sát khác, cũng như khuyến khích mức độ hoạt động thể chất cao (200–300 phút/tuần). A

8.11  Can thiệp chế độ ăn uống trong thời gian ngắn bằng cách sử dụng chế độ ăn có cấu trúc, rất ít calo (800–1,000 kcal/ngày) có thể được chỉ định cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận bởi các bác sĩ được đào tạo tại các cơ sở y tế có sự giám sát chặt chẽ. Các chiến lược và tư vấn duy trì cân nặng dài hạn, toàn diện nên được tích hợp để duy trì giảm cân. B

 

Bảng 8.1 – Những lựa chọn điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 có kèm thừa cân hoặc mắc bệnh béo phì

Danh mục chỉ số đo cân nặng (BMI) (kg/m2)
Sự điều trị 25.0 – 26.9 (or 23.0 – 24.9*) 27.0 – 29.9 (or 25.0 – 27.4*) ≥30.0 (or ≥27.5*)
Chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và trị liệu hành vi + + +
Liệu pháp dùng thuốc + +
Liệu pháp phẫu thuật chuyển hóa +
*Được khuyến nghị cho cá nhân người Mỹ gốc Á (ý kiến của chuyên gia). +Sự điều trị được chỉ định cho 1 số bệnh nhân có động lực thay đổi

 

Bảng 8.2 – Những thuốc được chấp thuận bởi Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho điều trị bệnh béo phì

 

Giảm cân trung bình trong 1 năm (52 hoặc 56 tuần) (% giảm so với ban đầu)

Tên hoạt chất Liểu duy trì ở người lớn Giá bán trung bình (áp dụng cho 30 ngày) (118) Chi phí trung bình trên toàn quốc (áp dụng cho 30 ngày) (119) Liều điều trị Giảm cân (% giảm so với ban đầu) Tác dụng phụ

phổ biến

(120-124)

Các mối quan tâm/

cân nhắc về an toàn

có thể có

(120-124)

Điều trị ngắn hạn (≤12 tuần)

Thuốc gây biếng ăn chủ vận giao cảm

Phentermine

(125)

8-37.5 mg q.d.* $5-$46

(37.5 mg dose)

$3

(37.5 mg dose)

15 mg q.d.†

7.5 mg q.d.†

PBO

6.1

5.5

1.2

Khô miệng, mất ngủ, chóng mặt, khó chịu, huyết áp tăng, nhịp tim cao ·   Chống chỉ định sử dụng kết hợp với các chất ức chế monoamine oxidase

Điều trị dài hạn (>12 tuần)

Chất ức chế lipase

Orlistat (3) 60 mg t.i.d (OTC)

120 mg t.i.d (Rx)

$41-$82

$823

$41

$556

120 mg t.i.d.‡

PBO

9.6

5.6

Đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy ·   Khà năng kém hấp thu các Vitamin tan trong dầu  (A, D, E, K) and một số loại thuốc (ví dụ:, cyclosporine, hormone tuyến giáp, thuốc chống co giật, etc.)

·   Báo cáo các trường hợp ảnh hường đến gan nặng

·   Bệnh sỏi mật

·   Bệnh sỏi thận

Phối hợp thuốc biếng ăn giao cảm/ thuốc chống động kinh
Phentermine/ topiramate ER (126) 7.5 mg/46 mg q.d.§ $223 (7.5 mg/ 46 mg dose) $179 (7.5 mg/ 46 mg dose) 15 mg/92 mg q.d.||

7.5 mg/46 mg q.d.||

PBO

9.8

7.8

1.2

Táo bón, dị cảm, mất ngủ, viêm mũi họng, xerostomia, tăng huyết áp ·   Chống chỉ định sử dụng kết hợp với các chất ức chế monoamine oxidase  Birth defects

·   Dị tật bẩm sinh

·   Suy giảm nhận thức

·   Bệnh tăng nhãn áp (Glaucom) cấp tính

Tiếp tục ở trang sau

 

Bảng 8.2 – Tiếp tục  
Giảm cân trung bình trong 1 năm (52 hoặc 56 tuần) (% giảm so với ban đầu)
Tên hoạt chất Liểu duy trì ở người lớn Giá bán trung bình (áp dụng cho 30 ngày) (118) Chi phí trung bình trên toàn quốc (áp dụng cho 30 ngày) (119) Liều điều trị Giảm cân (% giảm so với ban đầu) Tác dụng phụ

phổ biến

(120-124)

Các mối quan tâm/

cân nhắc về an toàn

có thể có

(120-124)

Phối hợp thuốc đối kháng opioid/ thuốc chống trầm cảm  
Naltrexone/ bupropion ER (15) 16 mg/180 mg b.i.d $334 $266 16 mg/180 mg b.i.d.

PBO

5.0

1.8

Táo bón, buồn nôn, đau đầu, rối loạn nhịp tim, mất ngủ, tăng nhịp tim và huyết áp ·   Chống chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát được và/ hoặc rối loạn co giật

·   Bệnh tăng nhãn áp cấp tính

Cảnh báo:

· Nguy cơ có hành vi/ ý tưởng tự sát ở những người dưới 24 tuổi bị trầm cảm

Chất chủ vận glucagon-like peptide 1 (GLP-1R agonist)
Liraglutide (16) 3 mg q.d. $1,557 $1,243 3.0 mg q.d.

1.8 mg q.d.

PBO

6.0

4.7

2.0

Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, trào ngược thực quản), phản ứng tại chổ tiêm, nhịp tim cao ·   Viêm tụy đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân quả chưa được xác định. Ngừng sử dụng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy

·   Thận trong kh sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh thận khi bắt đầu hoặc tăng liều do nguy cơ có thể bị thương thận cấp tính

Cảnh báo :

· Nguy cơ u tế bào C tuyến giáp ở loài gặm nhấm; chưa có trường hợp ghi nhận ở người

Tất cả các loại thuốc đều chống chỉ định ở phụ nữ đang hoặc có thể mang thai. Phụ nữ có tiềm năng sinh sản phải được tư vấn về việc sử dụng các phương pháp tránh thai đáng tin cậy. Lựa chọn thông tin an toàn và tác dụng phụ được cung cấp; để thảo luận toàn diện về các cân nhắc an toàn, vui lòng tham khảo thông tin kê đơn cho từng đại lý. b.i.d., hai lần mỗi ngày; ER, bản phát hành mở rộng; OTC, thuốc không kê đơn; PBO, giả dược; q.d., dùng hằng ngày; Rx, thuốc kê đơn; t.i.d., ba lần mỗi ngày. *Sử dụng liều hiệu quả thấp nhất; liều tối đa thích hợp là 37.5 mg. †Thời gian điều trị tối đa là 28 tuần với nhóm người lớn mắc bệnh béo phì. **Thuốc đã được chứng minh có tính an toàn ở tim mạch trong thử nghiệm kết quả tim mạch chuyên khoa (127). ‡Những người đã đăng ký sử dụng thuốc có khả năng dung nạp glucose bình thường (79%) hoặc bị rối loạn (21%). §Liều tối đa, tùy thuộc vào đáp ứng là 15 mg/92 mg/ngày. ||Khoảng 68% người đã đăng ký sử dụng thuốc mắc bệnh đái tháo đường type 2 hoặc rồi loạn dung nạp glucose.

LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC

Các khuyến cáo

8.12  Khi chọn thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường type/tuýp/típ 2 có tình trạng thừa cân hoặc béo phì, hãy cân nhắc sự ảnh hưởng của thuốc đối với cân nặng. B

8.13 Bất cứ khi nào có thể, hãy giảm thiểu các loại thuốc điều trị bệnh đi kèm có liên quan đến tăng cân. E

8.14 Thuốc giảm cân có hiệu quả như bổ sung cho chế độ ăn kiêng, hoạt động thể chất và liệu pháp hành vi cho một số bệnh nhân được chọn mắc bệnh tiểu đường loại 2 và BMI ≥27 kg/m2. Lợi ích và tác dụng phụ phải được xem xét. A

8.15 Nếu phản ứng của bệnh nhân với thuốc giảm cân có hiệu quả (thường được định nghĩa là giảm > 5% trọng lượng sau 3 tháng sử dụng), thì khả năng giảm cân nhiều hơn nếu tiếp tục sử dụng. Khi đáp ứng sớm không đủ (thường giảm <5% cân nặng sau 3 tháng sử dụng), hoặc nếu có vấn đề nghiêm trọng về an toàn hoặc khả năng dung nạp, hãy xem xét việc ngừng điều trị và đánh giá các loại thuốc hoặc phương pháp điều trị thay thế. A

LIỆU PHÁP CHUYỂN HÓA PHẪU THUẬT

Các khuyến cáo

8.16  Phẫu thuật chuyển hóa nên là một lựa chọn được khuyến nghị để điều trị bệnh đái tháo đường type 2 ở những bệnh nhân phù hợp phẫu thuật được sàng lọc với BMI ≥40 kg/m2 (BMI≥37.5kg/m2 ở người Mỹ gốc Á) và ở người lớn có BMI 35.0–39.9 kg/m2 (32.5– 37.4 kg/m2 ở người Mỹ gốc Á) không đạt được hiệu quả giảm cân bền vững và cải thiện các bệnh đi kèm (bao gồm tăng đường huyết) bằng các phương pháp không phẫu thuật. A

8.17  Phẫu thuật chuyển hóa có thể được coi là một lựa chọn để điều trị bệnh đái tháo đường type 2 ở người lớn có BMI 30.0–34.9 kg/m2 (27.5– 32.4 kg/m2 ở người Mỹ gốc Á), những người không giảm cân bền vững và cải thiện bệnh đi kèm (bao gồm cả tăng đường huyết) với phương pháp không phẫu thuật. A

8.18  Phẫu thuật chuyển hóa nên được thực hiện tại các trung tâm có quy mô lớn với đội ngũ đa ngành am hiểu và có kinh nghiệm trong việc quản lý bệnh đái tháo đường và phẫu thuật tiêu hóa. E

8.19  Hỗ trợ lối sống lâu dài và theo dõi định kỳ vi chất dinh dưỡng và dinh dưỡng phải được cung cấp cho bệnh nhân sau phẫu thuật, theo hướng dẫn về quản lý hậu phẫu phẫu thuật chuyển hóa của các hiệp hội chuyên ngành trong nước và quốc tế. C

8.20  Những bệnh nhân được xem xét để phẫu thuật chuyển hóa cần được đánh giá về các tình trạng tâm lý kèm theo và hoàn cảnh xã hội và tình huống có khả năng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. B

8.21  Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật chuyển hóa nên được đánh giá định kỳ để đánh giá nhu cầu đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần liên tục để giúp điều chỉnh các thay đổi y tế và tâm lý xã hội sau phẫu thuật. C

Tài liệu tham khảo

Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S100–S110 | https://doi.org/10.2337/dc21-S008

Chia sẻ bài viết