PHẦN 15. Quản lý ĐTĐ trong thai kì: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ – ADA 2022

Nguồn: ADA 2022

Biên dịch: Đỗ Thụy Nhật Hà, Phan Ngọc Minh Anh

Hiệu đính: Ds. Trần Thị Quốc Tuyến

DKA: nhiễm toan ceton do tiểu đường

DVT/PE: huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi

ECG: Điện tâm đồ

NAFLD: bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

PCOS: hội chứng buồng trứng đa nang;

TSH: hormone kích thích tuyến giáp.

TƯ VẤN TIỀN THAI KỲ

15.1 Bắt đầu từ tuổi dậy thì và tiếp tục đối với tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ và có khả năng sinh sản, tư vấn tiền thai kỳ nên được đưa vào chu trình chăm sóc ĐTĐ định kỳ. A

15.2 Cần thảo luận về kế hoạch hóa gia đình và biện pháp tránh thai hiệu quả (cân nhắc đến biện pháp tránh thai có tác dụng kéo dài, có thể đảo ngược) nên được chỉ định và sử dụng cho đến khi chế độ điều trị và A1C được tối ưu hóa cho việc mang thai. A

15.3 Tư vấn tiền thai kỳ nên đề cập đến tầm quan trọng của việc đạt được mức đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt một cách an toàn, lý tưởng nhất là A1C <6,5% (48 mmol/mol), để giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, bệnh macrosomia, sinh non và các biến chứng khác. A

CHĂM SÓC TIỀN THAI KỲ

15.4 Những phụ nữ mắc ĐTĐ từ trước đang có kế hoạch mang thai tốt nhất nên được kiểm soát ngay từ khi bắt đầu thai nghén tại một phòng khám đa khoa bao gồm bác sĩ nội tiết, bác sĩ chuyên khoa phụ sản (mẹ-thai nhi), chuyên gia dinh dưỡng có chứng nhận và chuyên gia giáo dục và chăm sóc BN ĐTĐ, nếu có thể. B

15.5 Ngoài chú ý vào việc đạt được mục tiêu đường huyết A, cần tăng cường chăm sóc tiền thai kỳ theo tiêu chuẩn bằng cách tập trung nhiều hơn vào dinh dưỡng, giáo dục ĐTĐ, và tầm soát các bệnh đi kèm và biến chứng của ĐTĐ. E

15.6 Phụ nữ mắc ĐTĐ loại 1 hoặc loại 2 từ trước đang có kế hoạch mang thai hoặc đã có thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/hoặc tiến triển của bệnh võng mạc tiểu đường. Tốt nhất nên khám độ giãn mắt trước khi mang thai hoặc trong ba tháng đầu, sau đó bệnh nhân nên được theo dõi mỗi ba tháng và trong 1 năm sau khi sinh theo chỉ định của mức độ bệnh lý võng mạc và theo khuyến cáo của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt. B

MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT TRONG THAI KÌ

15.7 Tự theo dõi đường huyết lúc đói và sau khi ăn được khuyến cáo ở cả ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ tiền thai kỳ để đạt được mức đường huyết tối ưu. Mục tiêu đường huyết là đường huyết lúc đói <95 mg/dL (5,3 mmol/L) và đường huyết sau ăn 1 giờ <140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc đường huyết sau ăn 2 giờ <120 mg/dL (6,7 mmol/L). Một số phụ nữ mắc ĐTĐ từ trước cũng nên kiểm tra đường huyết trước khi ăn. B

15.8 Do tăng lưu lượng hồng cầu, thông thường A1C trong thai kỳ sẽ thấp hơn một chút so với phụ nữ không mang thai. Lý tưởng nhất là A1C trong thai kỳ <6% (42 mmol/mol) mà không bị hạ đường huyết đáng kể, nhưng có thể nới lỏng mục tiêu xuống <7% (53 mmol/mol) nếu cần thiết để tránh hạ đường huyết. B

15.9 Tự theo dõi đường huyết trước và sau ăn, và theo dõi đường huyết liên tục có thể giúp đạt được mục tiêu A1C ở BN ĐTĐ và thai kỳ. B

15.10 Khi được sử dụng cùng với việc theo dõi đường huyết nhắm vào các mục tiêu truyền thống trước và sau ăn, theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực có thể làm giảm chứng macrosomia và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh trong thai kỳ phức tạp do ĐTĐ loại 1. B

15.11 Các chỉ số theo dõi đường huyết liên tục có thể được sử dụng bổ sung nhưng không được sử dụng thay thế cho việc tự theo dõi đường huyết để đạt được mục tiêu đường huyết trước và sau ăn tối ưu. E

15.12 Các tính toán chỉ số đường huyết và A1C ước tính thường được sử dụng không nên dùng trong thai kỳ để ước tính A1C. C

 —————————–

Bảng 15.1 – Danh mục kiểm tra chăm sóc tiền thai kỳ cho phụ nữ mắc ĐTĐ (17,19)

Giáo dục tiền thụ thai bao gồm:

• Đánh giá dinh dưỡng toàn diện và các khuyến nghị cho các trường hợp:
• Thừa cân/ béo phì hay thiếu cân.
• Lên kế hoạch bữa ăn.
• Điều chỉnh sự thiếu hụt dinh dưỡng trong chế độ ăn uống.
• Lượng caffein tiêu thụ
• Sơ chế thực phẩm an toàn.
• Các khuyến nghị về lối sống:
• Tập thể dục vừa phải và thường xuyên.
• Tránh tăng thân nhiệt (tắm bồn nước nóng)
• Ngủ đủ giấc
• Được giáo dục toàn diện để tự kiểm soát tình trạng ĐTĐ của bản thân:
• Được tư vấn về ĐTĐ thai kì theo tiêu chuẩn hiện hành: tiền sử kháng insulin bẩm sinh trước và sau sinh, ngưỡng đường huyết trước khi mang thai, tránh DKA/tăng đường huyết nghiêm trọng, tránh tình trạng hạ đường huyết quá mức, tiến triển bệnh võng mạc, PCOS (nếu có); khả năng sinh sản ở bệnh nhân ĐTĐ; ĐTĐ do di truyền; các rủi ro trong thời kì mang thai bao gồm: sẩy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, bệnh macrosomia, sinh non, rối loạn tăng huyết áp trong thai kì…
• Bổ sung các chế phẩm:
• Chế phẩm Acid folic (400 mg)
• Sử dụng các thuốc không kê đơn (OTC) và các chế phẩm một cách hợp lí.

Đánh giá tình trạng và lên kế hoạch kiểm tra sức khỏe định kì bao gồm:

• Khám sức khỏe tổng quát
• Đánh giá tình trạng tiểu đường và các bệnh đi kèm với biến chứng của nó, bao gồm: DKA thể nặng; tăng đường huyết; hạ đường huyết quá mức/ hạ đường huyết không triệu chứng có thể tạo nên các trở ngại trong chăm sóc. Các bệnh đi kèm bao gồm: tăng lipid máu, tăng huyết áp, NAFLD, PCOS, rối loạn chức năng tuyến giáp. Các biến chứng bao gồm: bệnh mạch máu lớn, bệnh thận, bệnh thần kinh (bao gồm rối loạn chức năng ruột và bàng quang) và bệnh võng mạc.
• Đánh giá tiền sử sản phụ khoa, bao gồm: mổ lấy thai, dị tật bẩm sinh hoặc thai lưu, các phương pháp tránh thai hiện tại, tăng huyết áp, rối loạn thai nghén, xuất huyết sau sinh, sinh non, macrosomia trước đó, không tương thích Rh và các biến cố huyết khối (DVT/PE).
• Xem xét các thuốc sử dụng hiện tại đối với tình trạng mang thai.

Việc sàng lọc nên bao gồm:

• Các biến chứng và bệnh đi kèm của ĐTĐ, bao gồm: khám toàn diện bàn chân; khám nhãn khoa toàn diện; Điện tâm đồ ở phụ nữ bắt đầu từ 35 tuổi có các dấu hiệu hoặc triệu chứng về tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ. Nếu có bất thường, xét nghiệm thêm lipid máu; creatinine huyết thanh; TSH; tỷ lệ protein-creatinine trong nước tiểu.
• Tình trạng thiếu máu
• Tình trạng người mang gen (tiền sử bệnh):
• Bệnh xơ nang
• Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm
• Bệnh Tay-Sachs
• Thiếu máu Thalassemia
• Những bệnh khác nếu có chỉ định
• Bệnh truyền nhiễm:
• Nhiễm Neisseria gonorrhea/Chlamydia trachomatis
• Viêm gan C
• HIV
• Phết tế bào cổ tử cung
• Giang mai

Chủng ngừa nên bao gồm:

• Rubella
• Thủy đậu (Varicella)
• Viêm gan B
• Bệnh cúm (Influenza)
• Những trường hợp khác nếu được chỉ định.

Kế hoạch trước khi mang thai bao gồm:

• Chế độ dinh dưỡng và thuốc điều trị nhằm đạt được mục tiêu về mức đường huyết trước khi mang thai, bao gồm: thực hiện các theo dõi thích hợp, theo dõi đường huyết liên tục, bơm insulin.
• Có kế hoạch tránh thai cho đến khi đạt được mức đường huyết mục tiêu.
• Lập kế hoạch quản lý sức khỏe tổng quát, quan tâm đến các vấn đề phụ khoa, các bệnh lý đi kèm hoặc các biến chứng, bao gồm: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh võng mạc, không tương thích Rh, rối loạn chức năng tuyến giáp.

 ——————————–

QUẢN LÝ BỆNH ĐTĐ THAI KÌ:

15.13 Thay đổi hành vi lối sống là một thành phần thiết yếu trong quản lý bệnh ĐTĐ thai kỳ và có thể đủ để điều trị cho nhiều phụ nữ. Nên bổ sung insulin nếu cần để đạt được các mục tiêu về đường huyết.

15.14 Insulin là thuốc ưu tiên để điều trị tăng đường huyết trong bệnh ĐTĐ thai kỳ. Không nên dùng metformin và glyburide làm thuốc đầu tay, vì cả hai đều qua nhau thai đến thai nhi. A Các loại thuốc hạ glucose đường uống và đường tiêm không-insulin khác thiếu dữ liệu an toàn lâu dài.

15.15 Metformin, khi được sử dụng để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và gây rụng trứng, nên ngừng sử dụng vào cuối tam cá nguyệt đầu tiên. A

15.16 Thăm khám từ xa cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ thai kỳ cải thiện kết quả so với chăm sóc tại chỗ thông thường. A

KIỂM SOÁT BỆNH ĐTĐ TYPE 1 VÀ 2 TRONG THỜI KÌ MANG THAI

15.17 Insulin nên được sử dụng để kiểm soát ĐTĐ loại 1 trong thai kỳ. A Insulin là thuốc ưu tiên để kiểm soát ĐTĐ loại 2 trong thai kỳ. B

15.18 Có thể sử dụng nhiều mũi tiêm hàng ngày hoặc công nghệ bơm insulin trong thai kỳ đối với BN bị ĐTĐ loại 1 phức tạp. C

TIỀN SẢN GIẬT VÀ ASPIRIN

15.19 Phụ nữ mắc ĐTĐ loại 1 hoặc loại 2 nên được kê đơn aspirin liều thấp 100–150 mg/ngày bắt đầu từ 12 đến 16 tuần tuổi thai để giảm nguy cơ tiền sản giật. E Có thể chấp nhận liều 162mg/ngày E; hiện tại, ở Hoa Kỳ, aspirin liều thấp có sẵn ở dạng viên nén 81 mg.

CÂN NHẮC KHI MANG THAI VÀ DÙNG THUỐC

15.20 Ở những bệnh nhân mang thai mắc ĐTĐ và cao huyết áp mãn tính, huyết áp mục tiêu 110–135/85 mmHg được đề xuất vì lợi ích giảm nguy cơ tăng huyết áp A ở người mẹ và giảm việc thai nhi bị suy giảm phát triển. E

15.21 Nên ngừng sử dụng các loại thuốc có khả năng gây hại trong thai kỳ (thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, các thuốc statin) khi thụ thai và tránh dùng ở phụ nữ có quan hệ tình dục trong độ tuổi sinh đẻ nhưng không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy.

CHĂM SÓC SAU SINH

15.22 Tình trạng kháng insulin giảm đột ngột ngay sau khi sinh. Vì thế, nhu cầu insulin cần được đánh giá và điều chỉnh lại vì chúng thường chỉ bằng một nửa nhu cầu trước khi mang thai trong vài ngày đầu sau sinh. C

15.23 Cần thảo luận và thực hiện kế hoạch tránh thai đối với tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ có tiềm năng sinh sản. A

15.24 Sàng lọc những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ ở tuần 4-12 sau khi sinh, sử dụng xét nghiệm dung nạp glucose đường uống 75g và các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán không mang thai thích hợp. B

15.25 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ phát hiện có tiền sử tiểu đường nên được can thiệp chuyên sâu về lối sống và/hoặc sử dụng metformin để ngăn ngừa ĐTĐ. A

15.26 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên được tầm soát suốt đời trong việc phát triển ĐTĐ loại 2 hoặc tiền tiểu đường 1-3 năm một lần. B

15.27 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên được chăm sóc và khám sàng lọc ĐTĐ trước khi mang thai để xác định và điều trị tăng đường huyết và ngăn ngừa dị tật bẩm sinh. E

15.28 Chăm sóc sau sinh nên bao gồm đánh giá tâm lý xã hội và hỗ trợ tự chăm sóc. E

Tài liệu tham khảo:

American Diabetes Association

Diabetes Care 2022;45(Supplement_1):S232–S243

https://doi.org/10.2337/dc22-S015