Chuẩn đoán và điều trị loãng xương sau mãn kinh AACE 2020

By TS.DS. Phạm Đức Hùng Guideline bisphosphonate, denosumab, gãy xương, loãng xương, nội tiết, teriparatide

Biên dịch:

Trần Linh Giang, Phạm Khánh Huyền, Nguyễn Thế Thịnh, Nguyễn Lê Hiệp, Lê Việt Trân

Hiệu đính: TS.DS. Phạm Đức Hùng

Giới thiệu

Loãng xương chủ yếu gặp ở phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh. Nhìn chung, mật độ khoáng của xương giảm theo tuổi do các nguyên nhân như thoái hóa tế bào tạo xương, giảm hấp thu calci và suy giảm hormon sinh dục. Ở phụ nữ, mật độ khoáng đạt đỉnh tại độ tuổi 40, giảm dần và đến độ tuổi 60-70, mật độ khoáng đã giảm 30-40%⁴. Estrogen ở nữ giới cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới quá trình tạo xương thông qua các cơ chế:

Giảm độ nhạy của xương với hormone cận giáp, qua đó giảm quá trình phân giải xương.
Tăng sinh calcitonin, ngăn quá trình phân giải xương.
Tăng hấp thu calci ở ruột và giảm thải trừ calci qua thận.
Tác động trực tiếp lên xương qua các thụ thể estrogen trên xương⁴.

Bệnh lý loãng xương đã và đang là một vấn đề y tế lớn, không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân mà còn gia tăng gánh nặng về chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, loãng xương đứng thứ 10 trong số những bệnh lý nghiêm trọng nhất, là nguyên nhân của hơn 1,5 triệu ca gãy xương mỗi năm, trong đó 329,000 ca gãy xương hông^6–8. Các mô hình dự đoán đến năm 2050, số ca gãy xương hông có thể gia tăng, đạt 458,000 tới hơn 1 triệu ca⁸. Hiệp hội các nhà Nội tiết học Hoa Kỳ đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, với mục tiêu giảm thiểu nguy cơ gãy xương do loãng xương, qua đó góp phần gia tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Những cập nhật quan trọng

Dưới đây là những khuyến cáo mới cần quan tâm nhất trong Hướng dẫn điều trị năm 2020. Có thể tham khảo thêm mục Chiến lược điều trị loãng xương sau mãn kinh ở cuối Hướng dẫn.

Phụ nữ loãng xương sau mãn kinh có thể được phân tầng dựa trên nguy cơ gãy xương cao hay rất cao (bao gồm đặc điểm tiền sử gãy xương). Phân tầng bệnh nhân quyết định việc lựa chọn thuốc điều trị khởi đầu cũng như thời gian điều trị.
Với phụ nữ có nguy cơ cao/chưa có gãy xương trước đó: bisphosphonates và denosumab là lựa chọn đầu tay.
Với phụ nữ có nguy cơ rất cao/có gãy xương trước đấy: abaloparatide, denosumab, teriparatide là ưu tiên hơn.
Romosozumab – một kháng thể đơn dòng có tính chất đồng hóa, lần đầu tiên được đưa vào Chiến lược điều trị.
Việc chuyển đổi các thuốc điều trị, bao gồm cả denosumab, cần được đánh giá kỹ hơn.

Bàn luận

So với hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết (Endocrinology) 2019 hướng dẫn mới của AACE có nhiều điểm khác biệt đáng chú ý:

Hướng dẫn hiện tại AACE 2020	Hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết 2019
Bắt đầu bằng việc đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên thang điểm T-score, tìm hiểu nguyên nhân gây loãng xương thứ phát, bổ sung lượng canxi/vitamin D và xử lý các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát, thay đổi lối sống. Đánh giá lợi ích và rủi ro khi dùng thuốc	Bắt đầu bằng việc khuyến khích thay đổi lối sổng, bổ sung đủ dưỡng chất (canxi/vitamin D), xác định nguy cơ gãy xương 10 năm và tiến hành điều trị.
Phụ nữ loãng xương sau mãn kinh có thể được phân tầng dựa trên nguy cơ gãy xương cao hay rất cao (bao gồm đặc điểm tiền sử gãy xương).	Phụ nữ loãng xương sau mãn kinh được phân chia dựa vào 2 nhóm nguy cơ thấp-trung bình, và cao-rất cao.
Với phụ nữ có nguy cơ cao/chưa có gãy xương trước đó: bisphosphonates và denosumab là lựa chọn đầu tay. Nguy cơ và mức độ đáp ứng điều trị được đánh giá lại hằng năm.	Với phụ nữ mãn kinh có nguy cơ cao: khởi đầu với Bisphosphonate hay denosumab để thay thế. Nguy cơ được đánh giá lại sau 3 – 5 năm đối với Bisphosphonate và 5 – 10 năm cho denosumab.
Với phụ nữ có nguy cơ rất cao/có gãy xương trước đấy: abaloparatide, denosumab, teriparatide, romosozumab là ưu tiên hơn. Nguy cơ và mức độ đáp ứng điều trị được đánh giá lại hằng năm.	Với phụ nữ có nguy cơ rất cao, có gãy xương nhiều chỗ trước đấy: khuyến cáo abaloparatide và, teriparatide trong 2 năm.

Bảng 1 Tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới về phân loại Chứng thiếu xương và Loãng xương
Phân loại	T-score
Bình thường	-1.0 hay lớn hơn
Khối lượng xương thấp (chứng thiếu xương)^a	Giữa -1.0 và -2.5
Loãng xương	-2.5 hay nhỏ hơn
Loãng xương nặng	-2.5 hay nhỏ hơn với xương yếu dễ gãy
^aTỉ lệ gãy xương trong các phân loại trên là rất khác nhau. Phân loại “chứng thiếu xương” hữu dụng cho nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu lâm sàng nhưng gặp vấn đề khi ứng dụng vào từng bệnh nhân cụ thể và phải được kết hợp với thông tin lâm sàng của bệnh nhân ra quyết định chữa trị bệnh.

Bảng 2

Chẩn đoán về loãng xương ở phụ nữ mãn kinh của AACE năm 2020

1. T-score -2.5 hay nhỏ hơn ở xương sống lưng, cổ xương đùi, toàn bộ trung tâm xương đùi hoặc 1/3 xương quay

2. Gãy xương cột sống hoặc hông ở phần thấp (bất kể mật độ khoáng trong xương)

3. T-score giữa -1.0 và -2.5 và 1 đoạn xương yếu dễ gãy đầu gần xương cánh tay, xương chậu hoặc đầu xa xương cánh tay

4. T-score giữa -1.0 và -2.5 và FRAX cao (hoặc nếu có, FRAX điều chỉnh theo TBS) xác xuất gãy dựa vào từng quốc gia cụ thể.

Viết tắt: AACE: Hiệp hội bác sĩ nội tiết trong lâm sàng Hoa Kỳ; FRAX: công cụ đánh giá rủi ro gãy xương; TBS: trabecular bone score

Bảng 3

Đánh giá nguy cơ gãy xương và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh

· Tiền sử bệnh và khám thực thể để xác định:

Đã từng gãy nhưng không phải chấn thương lớn (trừ ngón tay, ngón chân, hộp sọ) sau 50 tuổi

Yếu tố nguy cơ lâm sàng cho loãng xương

Tuổi ≥65

Cân nặng nhẹ (<57.6kg [127 lb])

Hút thuốc lá

Mãn kinh sớm

Uống nhiều rượu (hơn 3 ly một ngày)

Loãng xương thứ phát

Giảm chiều cao do gù lưng

Yếu tố nguy cơ cho việc ngã (xem Bảng 9)

Độ tin cậy, hiểu biết và việc sẵn sàng chấp nhận can thiệp của bệnh nhân

· Hình ảnh cột sống bên được chụp X quang tiêu chuẩn hoặc đánh giá gãy xương đốt sống ở bệnh nhân giảm chiều cao không giải thích được, tự báo cáo nhưng không có giấy tờ về gãy xương cột sống, hoặc điều trị bằng glucocorticoid tương đương với ≥5 mg prednisone mỗi ngày trong 3 tháng trở lên.

· Đo mật độ khoáng trong xương của những người tăng nguy cơ loãng xương, gãy xương và có mong muốn được điều trị bằng thuốc nếu mật độ xương được ghi lại:

Tất cả phụ nữ ≥65 tuổi

Phụ nữ mãn kinh sớm

Với tiền sử gãy xương nhưng không phải chấn thương lớn

Bắt đầu sử dụng hoặc sử dụng lâu dài thuốc glucocorticoid tác dụng toàn thân

Có X-quang chứng thiếu xương

Có yếu tố nguy cơ trong lâm sàng cho loãng xương (cân nặng thấp, hút thuốc, tiền sử gia đình về gãy xương cột sống hoặc xương chậu, mãn kinh sớm hoặc loãng xương thứ phát)

· Ở những phụ nữ được xét vào diện phải sử dụng liệu pháp điều trị bằng thuốc, đánh giá bằng xét nghiệm để xác định các điều kiện cùng tồn tại có thể góp phần vào việc mất xương hoặc can thiệp vào trị liệu (hoặc cả hai).

Bảng 4

Yếu tố nguy cơ trong FRAX (công cụ đánh giá rủi ro gãy xương)

Đất nước định cư

Dân tộc (Người Mỹ: da trắng, da đen, gốc Tây Ban Nha và gốc Á)

Tuổi (tuổi được chấp nhận giữa 40 và 90)

Giới tính

Cân nặng (kg) và chiều cao (cm) được sử dụng để tính chỉ số khối cơ thể; một bộ chuyển đổi từ đơn vị đo lường của Anh được cung cấp kèm theo công cụ FRAX

Tiền sử gia đình (cả bố hoặc mẹ với gãy xương chậu)

Tiền sử bản thân về xương yếu dễ gãy, bao gồm cả X quang gãy xương đốt sống lưng

Sử dụng Glucocorticoid (5mg prednisolone/ngày trong vòng hơn 3 tháng, hiện tại hoặc trong quá khứ)

Viêm khớp dạng thấp (đã được chẩn đoán)

Hút thuốc (hiện tại)

Uống rượu (≥2 đơn vị/ngày)

Loãng xương thứ phát^a (đặc biệt đề cập tới đái tháo đường týp 1, bệnh xương thủy tinh ở người lớn, cường giáp kéo dài không được điều trị, suy sinh dục hoặc mãn kinh sớm, suy dinh dưỡng nặng hoặc kém hấp thu và bệnh gan mãn tính)

BMD (mật độ khoáng) cổ xương đùi cũng nên được tính vào. Mô hình này vẫn hoạt động khi không có BMD.

Viết tắt: BMD: mật độ khoáng của xương; FRAX: công cụ đánh giá rủi ro gãy xương

^aBởi vì tác dụng của nguyên nhân của loãng xương thứ cấp trong nguy cơ gãy xương được cho rằng có thể do sự thay đổi của BMD, một câu trả lời “có” cho câu hỏi không thay đổi nguy cơ gãy xương nếu thêm BMD vào công cụ tính nguy cơ.

Tái bản với sự cho phép của Watts NB, et al. J Bone Miner Res. 2009;24:975-979 (274).

Bảng 5

Yếu tố làm tăng nguy cơ ngã và gãy xương

Rối loạn thần kinh

Bệnh Parkinson

Rối loạn co giật

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Trước đột quỵ

Sa sút trí tuệ

Không giữ được thăng bằng lúc di chuyển hoặc đứng yên (hoặc cả 2)

Rối loạn chức năng tự chủ và hạ huyết áp thế đứng

Suy giảm thị lực

Suy giảm thính lực

Sức khỏe yếu

Bệnh về cơ

Bệnh giảm bạch cầu

Sử dụng thuốc

Thuốc an thần và thuốc ngủ

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc giảm đau gây nghiện

Yếu tố môi trường

Ánh sáng yếu

Cầu thang

Sàn nhà trơn trượt

Bề mặt ướt, đá lạnh hoặc vỉa hè không bằng phẳng

Đường xá không bằng phẳng

Dây điện, dây điện thoại

Chó to được dắt đi dạo hoặc bị vấp phải chó nhỏ

Thảm sàn nhà

Ở trong bồn tắm khô hoặc ướt

Bảng 6. Chỉ định đo mật độ khoáng trong xương

Tất cả phụ nữ từ 65 tuổi trở lên

Tất cả phụ nữ mãn kinh mà:

Có tiền sử gãy xương mà không có chấn thương nghiêm trọng

Loãng xương được xác định bằng X quang

Bắt đầu hoặc đang sử dụng liệu trình điều trị có glucocorticoid toàn thân dài hạn (≥3 tháng)

Các phụ nữ tiền mãn kinh hoặc mãn kinh khác có yếu tố nguy cơ mắc bệnh loãng xương trong trường hợp bệnh nhân sẵn sàng sử dụng thuốc

Trọng lượng cơ thể thấp (<127 lb hoặc chỉ số khối cơ thể (BMI)<20 kg / m²)

Sử dụng liệu trình glucocorticoid toàn thân dài hạn (≥3 tháng)

Tiền sử gia đình có thành viên bị gãy xương

Mãn kinh sớm

Đang hút thuốc

Sử dụng nhiều rượu

Loãng xương thứ phát

Bảng 7. Các phương pháp đo mật độ khoáng xương:
Các sử dụng tiềm năng trên phụ nữ sau mãn kinh

Sàng lọc bệnh loãng xương

Xác định mức độ nghiêm trọng của loãng xương hoặc mất xương ở bệnh nhân đang nghi ngờ bị loãng xương (ví dụ, bệnh nhân bị gãy xương hoặc có bằng chứng loãng xương từ X quang)

Xác định nguy cơ gãy xương, đặc biệt khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gãy xương khác

Xác định các thuốc trong trường hợp cần sử dụng thuốc

Đánh giá sự thay đổi mật độ xương theo thời gian ở nhóm bệnh nhân được điều trị và không được điều trị

Tăng cường sự chấp nhận và tuân thủ điều trị

Đánh giá các hậu quả thứ phát trên xương của các bệnh, tình trạng bệnh lý hoặc các thuốc có liên hệ với gây mất xương đã được biết đến

Bảng 8. Các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát ở người trưởng thành^a
Nguyên nhân về nội tiết và chuyển hóa	Nguyên nhân về tiêu hóa và dinh dưỡng	Thuốc	Rối loạn chuyển hóa collagen	Khác
Bệnh to cực Đái tháo đường loại 1 loại 2 Thiếu hormon tăng trưởng Hội chứng Cushing Bệnh cường cận giáp Bệnh cường giáp Thiểu năng sinh dục Thiếu hụt phosphatase Rối loạn chuyển hóa Porphyria Đang trong thai kỳ	Nghiện rượu Chán ăn có nguyên nhân từ tâm lý Thiếu calci Bệnh gan mãn tính Hội chứng kém hấp thu / suy dinh dưỡng (bao gồm bệnh celiac, bệnh xơ nang, bệnh Crohn và cắt dạ dày hoặc bypassing) Truyền dinh dưỡng (Total parenteral nutrition) Thiếu vitamin D	Thuốc chống động kinh^b Thuốc ức chế Aromatase Hóa trị liệu/ thuốc ức chế miễn dịch Medroxyprogesterone acetate Glucocorticoids Thuốc hormone gây giải phóng Gonadotropin Heparin Liti Thuốc ức chế bơm proton Các chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Các chất ức chế SGLT2 Thiazolidinediones Hormon tuyến giáp (ở liều ức chế ngược âm tính)	Hội chứng Ehlers-Danlos Homocystin niệu do thiếu cystathionine Hội chứng Marfan Bệnh xương thủy tinh	HIV/ AIDS Viêm cột sống dính khớp Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Bệnh Gaucher Bệnh máu khó đông Tăng calci niệu Bất động Trầm cảm nghiêm trọng U tủy và một số bệnh ung thư Cấy ghép nội tạng Suy giảm chức năng thận Nhiễm toan ống thận Viêm khớp dạng thấp Hội chứng tế bào mast toàn thân Bệnh tan máu bẩm sinh (thalassemia)
AIDS = hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải; GI = đường tiêu hóa; HIV = virus gây suy giảm miễn dịch ở người; SGLT2 = đồng vận chuyển glucose- natri 2. a: Không liệt kê đầy đủ b: Phenobarbital, phenytoin, primidone, valproate và carbamazepine có liên quan đến giảm khối lượng xương.

Bảng 9. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cần được xem xét để phát hiện loãng xương thứ phát

Đếm số tế bào máu hoàn chỉnh

Các chất hóa học có trong huyết tương, bao gồm calci, phosphate, tổng số protein, albumin, enzyme gan, phosphatase kiềm, creatinine và các chất điện giải

Lượng canxi, natri và creatinine bài tiết trong vòng 24h (để xác định tình trạng kém hấp thu canxi hoặc tăng calci niệu)

Nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong huyết tương

Các xét nghiệm bổ sung nếu được chỉ định lâm sàng có thể bao gồm (nhưng không chỉ giới hạn trong danh sách này):

• Nồng độ hormone tuyến cận giáp dạng nguyên vẹn trong huyết thanh cho bệnh cường cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát

• Thyrotropin huyết thanh

• Kháng thể transglutaminase ở mô khi nghi ngờ mắc bệnh celiac

• Điện di protein huyết thanh và sử dụng bức xạ kappa và lambda tự do khi nghi ngờ u tủy

• Cortisol dạng tự do trong nước tiểu hoặc các xét nghiệm khác khi nghi ngờ cường tuyến thượng thận

• Tryptase trong huyết thanh, N-methylhistidine trong nước tiểu hoặc các xét nghiệm khác về hội chứng tế bào mast

• Chọc hút và sinh thiết tủy xương để xác định các bệnh liên quan đến tủy

• Sinh thiết xương chậu bằng cách dán nhãn tetracycline kép

Khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh xương và suy thận được sử dụng để chẩn đoán xác định và xử trí trực tiếp có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân sau:

Nghi ngờ nhuyễn xương hoặc hội chứng tế bào Mast khi kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không thể kết luận

Gãy xương mà không có chấn thương lớn mặc dù mật độ xương bình thường hoặc cao

Nhuyễn xương kháng vitamin D, và các rối loạn tương tự để đánh giá sự đáp ứng điều trị trên bệnh nhân

Xét nghiệm di truyền khi bệnh nhân có các triệu chứng bất thường liên quan đến các bệnh xương chuyển hóa hiếm gặp

Bảng 10 Khẩu phần canxi khuyến cáo trong chế độ ăn
Tuổi	Giới	Khẩu phần ăn khuyến cáo (mg/ngày)
0-6 tháng	M+F	200
6-12 tháng	M+F	260
1-3 tuổi	M+F	700
4-8 tuổi	M+F	1000
9-18 tuổi	M+F	1300
19-50 tuổi	M+F	1000
51-70 tuổi	M	1000
51-70 tuổi	F	1200
71+ tuổi	M+F	1200
Đã sao chép dưới sự cho phép của Ross AC, và cộng sự J Clin Metocrinol Metab. 2011; 96: 53-58 (109). M: nam, F: nữ

Bảng 11

Các biện pháp phòng chống té ngã

Cố định thảm

Giảm thiểu bừa bộn

Gỡ bỏ những sợi dây buộc lỏng không cần thiết

Sử dụng thảm chùi chân không trượt

Lắp đặt tay vịn trong phòng tắm, hội trường và cầu thang dài

Thắp sáng hành lang, cầu thang và lối vào

Khuyến khích bệnh nhân mang giày thấp, chắc chắn

Bảng 12

Khuyến cáo về các vấn đề lối sống

Đảm bảo đầy đủ lượng nhập canxi

Đảm bảo đầy đủ lượng nhập vitamin D

Chế độ ăn cân bằng

Thường xuyên thực hiện các bài tập sử dụng trọng lượng cơ thể và bài tập thăng bằng

Tránh sử dụng thuốc lá

Hạn chế uống rượu

Thực hiện các biện pháp để tránh té ngã

Bảng 13. Các thuốc được FDA chấp thuận sử dụng để dự phòng và điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh^a
Loãng xương sau mãn kinh
Thuốc	Dự phòng	Điều trị
Abaloparatide (Tymlos) Alendronate (Fosamax)	_ 5 mg/ngày PO 35 mg/tuần PO	80µg/ngày SQ 10 mg/ngày PO 70 mg/tuần PO 70 mg + D^c
Calcitonin (Miacalcin, Fortical)	_	200 IU/ngày đường dùng qua/trong mũi, hoặc 100 IU SQ qod
Denosumab (Prolia)	_	60 mg SQ mỗi 6 tháng
Estrogen (đa dạng dùng; estrogen – bazodoxifene)	Đa phác đồ	_
Ibandronate (Boniva, dạng generic)	2,5 mg/ngày PO 150 mg/tháng PO	2,5 mg/ngày PO 150 mg/tháng PO 3 mg IV/3 tháng
Raloxifene (Evista)	60 mg/ngày	60 mg/ngày PO
Risedronate (Actonel, Atelvia, generic form)^d	5 mg/ngày PO 35 mg/tuần PO 150 mg/tháng PO	5 mg/ngày PO 35 mg/tuần PO 150 mg/tháng PO
Romosozumab (Evenity) Teriparatide (Forteo)	_ _	20µg/ngày SQ 210 mg/tháng SQ
Zoledronate (Reclast, generic infusion form)	5 mg IV mỗi 2 năm	5 mg IV mỗi năm
Giải thích từ viết tắt: IV tiêm tĩnh mạch; PO: đường uống; qod cách ngày SQ: tiêm dưới da ^a Vui lòng xem thêm các phần trình bày đính kèm cho từng chỉ định cụ thể ^bFosamax 70 mg có sẵn cả hai dạng viên nén và một đơn vị liều dụng dạng lỏng ^c Fosamax Plus D là viên chứa 70 mg alendronate và 2800 IU hoặc 5600 IU vitamin D cho liều dùng mỗi tuần ^d Risedronate 150 mg có sẵn viên cho liều dùng mỗi tháng

Bảng 14. Tóm tắt bằng chứng giảm nguy cơ gãy xương với các thuốc
	Giảm nguy cơ gãy xương
Thuốc	Đốt sống	Không đốt sống	Khớp háng
Abaloparatide (Tymlos) Alendronate (Fosamax)	Có Có	Có Có	Không chứng minh được hiệu quả^a Có
Calcitonin (Miacalcin, Fortical)	Có	Không chứng minh được hiệu quả^a	Không chứng minh được hiệu quả^a
Denosumab (Prolia)	Có	Có	Có
Ibandronate (Boniva)	Có	Không chứng minh được hiệu quả^a	Không chứng minh được hiệu quả^a
Raloxifene (Evista)	Có	Không chứng minh được hiệu quả^a	Không chứng minh được hiệu quả^a
Risedronate (Actonel, Atelvia) Romosozumab (Evenity)	Có Có	Có ^b	Có ^b
Teriparatide (Forteo)	Có	Có	Không chứng minh được hiệu quả^a
Zoledronate (Reclast)	Có	Có	Có
^a Hiệu quả không được chứng minh cần xem xét thêm nguyên nhân do không có được cung cấp đầy đủ các nghiên cứu. ^b Giảm gãy xương trên lâm sàng được chứng minh trong hai thử nghiệm. Giảm gãy không phải đốt sống và khớp háng trong 24 tháng trên bệnh nhân sử dụng 12 tháng romosozumab và alendronat so với bệnh nhân sử dụng 24 tháng alendronat.

TLTK

AACE guideline: Camacho et al. 2020. ENDOCRINE PRACTICE Vol 26 (Suppl 1)
Endocrine Society guideline 2019: Estell et al. 2019. J Clin Endocrinol Metab, May 2019, 104(5):1595–1622
Ji M-X, Yu Q. Primary osteoporosis in postmenopausal women. Chronic Dis Transl Med. 2015;1(1):9-13. doi:10.1016/j.cdtm.2015.02.006
Herbert S, et. al. Osteoporosis. Published online 2019. https://emedicine.medscape.com/article/330598-overview#a3
Hernlund E, et al. Arch Osteoporos. 2013;8(1-2):136. doi:10.1007/s11657-013-0136-1
Office of the Surgeon General (US). Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Office of the Surgeon General (US); 2004. Accessed June 14, 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45513/
Jackson R, Mysiw W. Semin Reprod Med. 2014;32(06):454-462. doi:10.1055/s-0034-1384629

Thumbnail pic at MIMS

Chuẩn đoán và điều trị loãng xương sau mãn kinh AACE 2020