Hướng dẫn điều trị 2021 của CANADA về Suy tim phân suất tống máu giảm

Cập nhật hướng dẫn điều trị 2021 của Hội Tim mạch học CANADA / Hội suy tim CANADA về Suy tim phân suất tống máu giảm

Biên dịch:  Nguyễn Quỳnh Anh; Hồ Thị Thanh Mai; BS. Đặng Xuân Thắng

Viết tắt: HFrEF: Suy tim có phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction); ACEI: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitor); ARB: Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (angiotensin receptor blocker); ARNI: Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor); CCS: Hội Tim mạch học Canada (Canadian Cardiovascular Society); CRT: Liệu pháp tái đồng bộ tim (cardiac resynchronization therapy); GDMT: Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (guideline-directed medical therapy); ICD: Cấy máy phá rung tự động (implantable cardioverter defibrillator); LVEF: Phân suất tống máu thất trái (left ventricular ejection fraction); MRA: Thuốc kháng thụ thể  mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor antagonist); NYHA: Hội tim mạch học New York (New York Heart Association); SGLT2: Kênh đồng vận chuyển Natri-Glucose 2 (sodium glucose transport); sGC: Guanin cyclase hòa tan (soluble guanylate cyclase); H-ISDN: Kết hợp hydralazine and isosorbide dinitrate, AF: Rung nhĩ (atrial fibrillation); MR: Hở van hai lá (mitral regurgitation); CKD: Bệnh thận mạn (chronic kidney disease); DM: Đái tháo đường (diabetes mellitus)

Dựa trên cơ sở cập nhật những bằng chứng mới và mạnh mẽ trong việc điều trị HFrEF với các nhóm thuốc để đưa ra các khuyến cáo này. Tại thời điểm hiện tại, bệnh nhân HFrEF nên được điều trị bằng 4 nhóm thuốc tiêu chuẩn bao gồm: 1 – ARNI, có thể là liệu pháp đầu tay hoặc chuyển qua từ nhóm ức chế men chuyển (ACEI)  hoặc nhóm chẹn thụ thể angiotensin (ARB); 2 – chẹn Beta; (3) nhóm đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA); và (4) chất ức chế SGLT2. Mỗi nhóm thuốc trên đều có cơ chế hoạt đông riêng biệt và đều ưu tiên cao về giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch cũng như tỷ lệ nhập viện vì suy tim ở hầu hết bệnh nhân.

1. Trong trường hợp không có chống chỉ định, bệnh nhân nên được điều trị kết hợp với cả 4 nhóm thuốc bao gồm:

• ARNI (hoặc Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể);
• Chẹn Beta;
• MRA;
• Ức chế SGLT2

Sử dụng ARNI và Ức chế SGLT2 có lợi về mặt lâm sàng đối với các bệnh nhân HFrEF đã được điều trị nền tảng với các nhóm Ức chế men chuyển ( hoặc ức chế thụ thể), chẹn Beta hay MRA. Ưu tiên sử dụng liệu pháp kết hợp thuốc này ở các bệnh nhận HFrEF với mọi mức độ nặng của triệu chứng.

2. Ưu tiên sử dụng các thuốc ở liều tối ưu (đã được chứng minh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng). Và nâng đến liều tối đa ( mà bệnh nhân có thể dung nạp) nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu với liều tối ưu.
3. Sử dụng ARNI thay thế Ức chế men chuyển hoặc Ức chế thụ thể ở bệnh nhân HFrEF không cải thiện triệu chứng dù đã sử dụng liều tối ưu của GDMT nhằm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch, giảm số lần nhập viện do suy tim cũng như giảm triệu chứng.
4. Bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp suy tim mất bù được khuyến cáo đổi từ Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể sang ARNI khi đã được điều trị ổn định và trước khi xuất viện.
5. Sử dụng ARNI như là lựa chọn đầu tay ở những bệnh nhân nhập viện và mới được chẩn đoán HFrEF, thay thế cho Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể.
6. Sử dụng càng sớm càng tốt và an toàn Ức chế men chuyển hoặc Ức chế thụ thể (nếu không dung nạp với Ức chế men chuyển) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim trên nền HF hoặc LVEF < 40% sau nhồi máu cơ tim.
7. Bắt đầu điều trị sớm nhất có thể với Chẹn Beta ngay sau khi chẩn đoán suy tim, tính cả lần nhập viện đầu tiên. Nên dùng ngay khi bệnh nhân đã có huyết động ổn định dù đã xuất viện hay chưa.
8. Bệnh nhân suy tim độ IV (theo NYHA) nên được điều trị ổn định trước khi bắt đầu với Chẹn Beta.
9. Bắt đầu điều trị với Chẹn Beta ở tất cả bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó và LVEF < 40%.
10. Sử dụng MRA ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có LVEF < 40%, kèm theo triệu chứng của suy tim hoặc đái tháo đường nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỷ lệ nhập viện và tử vong do tim mạch.
11. Sử dụng nhóm ức chế SGLT2 ( như dapagliflozin hoặc empagliflozin), cho các bệnh nhân HFrEF có hoặc không đồng mắc đái tháo đường type 2, để cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và nguy cơ tử vong do tim mạch.
12. Sử dụng nhóm ức chế SGLT2 (như empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin), cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc kèm xơ vữa động mạch, để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong do suy tim.
13. Sử dụng nhóm ức chế SGLT2 (như dapagliflozin), cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 trên 50 tuổi có kèm theo các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch, để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.
14. Sử dụng ức chế SGLT2 (như canagliflozin hoặc dapagliflozin), cho bệnh nhân mắc bệnh thận đã có albumin niệu; có hoặc không đồng mắc đái tháo đường type 2, để làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tiến triển của bệnh thận.
15. Sử dụng ivabradine cho các bệnh nhân HFrEF vẫn còn triệu chứng mặc dù. đã điều trị theo GDMT, có nhịp xoang và nhịp tim lúc nghỉ ≥ 70 nhịp/phút, để phòng ngừa nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim.
16. Cân nhắc sử dụng thêm thuốc kích thích sGC đường uống (vericiguat) để tối ưu hóa điều trị cho các bệnh nhân HFrEF đã có triệu chứng tiến triển nặng nề và nhập viện do HF trong vòng 6 tháng gần đây, để làm giảm nguy cơ nhập viện kế tiếp.
17. Digoxin nên được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân HFrEF kèm rung nhĩ, kiểm soát kém tần số thất và/hoặc còn các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã dùng Chẹn Beta ở liều cao nhất có thể dung nạp được, hoặc trong trường hợp không dung nạp với Chẹn Beta, trong bệnh cảnh suy tim mạn, suy tim mới khởi phát hoặc nhập viện do suy tim.
18. Digoxin nên được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân HFrEF có nhịp xoang mà tiếp tục có triệu chứng từ trung bình đến nặng mặc dù đã được điều trị với liều tối ưu của GDMT, để giảm triệu chứng và nhập viện.
19. Cân nhắc sử dụng H-ISDN để điều trị bệnh nhân HFrEF mà không dung nạp được với các thuốc Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hoặc ARNI do tăng kali máu, rối loạn chức năng thận hoặc chống chỉ định khác, trong các trường hợp sau: Suy tim mạn, suy tim mới khởi phát và nhập viện do suy tim.
20. Điều trị với H-ISDN với liều lượng thích hợp nên được cân nhắc để thêm vào GDMT cho bệnh nhân da đen HFrEF có triệu chứng tiến triển.
21. Ngay sau khi chuẩn đoán bệnh nhân mắc HFrEF, GDMT nên được bắt đầu và điều chỉnh tới liều mục tiêu hoặc liều cao nhất có thể dung nạp được cùng với đánh giá lại LVEF trước khi chuyển qua ICD hoặc CRT.

Kê liều tiêu chuẩn đối với bệnh nhân HFrEF

BID: 2 lần/ngày; TID: 3 lần/ngày, QID: 4 lần/ngày; CR/XL: Phóng thích có kiểm soát/phóng thích kéo dài.

TLTK

McDonald et al. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update