Cập nhật hướng dẫn điều trị CHEST VTE 2021

Bằng chứng được công bố trong 5 năm qua hỗ trợ một số khuyến cáo mới trong quản lý huyết khối tĩnh mạch.

Daniel D. Dressler, MD, MSc, MHM, FACP, reviewing Chest 2021 Aug 2.

Tổ chức tài trợ: American College of Chest Physicians

Background

Hướng dẫn thực hành lâm sàng CHEST để quản lý huyết khối tĩnh mạch (VTE) ấn bản thứ chín – được xuất bản vào năm 2012 và cập nhật vào năm 2016 – hiện đã có bản cập nhật thứ hai, giải quyết 14 câu hỏi lâm sàng và cung cấp 32 tuyên bố hướng dẫn cho các bác sĩ lâm sàng trong quản lý bệnh nhân VTE. Hướng dẫn năm 2012 (Chest 2012; 141: Suppl: e419S và bản cập nhật 2016 (NEJM JW Emergency Med tháng 2 năm 2016 và Chest 2016; 149: 315) đều được công bố rộng rãi.

Các khuyến cáo chính

• Bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi nhánh dưới phân thùy (PE): Loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu gần (ví dụ, với siêu âm). Nếu nguy cơ VTE tái phát thấp, khuyến cáo giám sát hơn điều trị thuốc chống đông. Nếu nguy cơ VTE tái phát cao, nên dùng thuốc chống đông. (Khuyến nghị yếu, mức độ bằng chứng thấp)
• Bệnh nhân bị PE không có triệu chứng được phát hiện tình cờ (khác với PE phân đoạn riêng biệt): Nên sử dụng cùng một loại thuốc chống đông ban đầu và lâu dài với bệnh nhân PE có triệu chứng. (Khuyến nghị yếu, mức độ bằng chứng trung bình)
• Bệnh nhân VTE liên quan đến ung thư: Nên sử dụng thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC, tức apixaban, edoxaban hoặc rivaroxaban) trong giai đoạn điều trị của liệu pháp (khuyến nghị mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Lưu ý: đối với những bệnh nhân có khối u ác tính đường tiêu hóa, apixaban hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên dùng để giảm nguy cơ chảy máu.
• Bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid: Warfarin (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế mục tiêu, 2,5) được khuyến cáo thay cho liệu pháp DOAC trong giai đoạn điều trị VTE. (Khuyến nghị yếu, mức độ bằng chứng thấp)
• Phẫu thuật cắt huyết khối có hỗ trợ qua ống thông: Được khuyến cáo cho những bệnh nhân PE có tụt huyết áp và có nguy cơ chảy máu cao, không làm tiêu huyết khối toàn thân hoặc sốc có khả năng dẫn đến tử vong trước khi tiêu huyết khối toàn thân có hiệu lực. (Khuyến nghị yếu, mức độ bằng chứng thấp)
• Khởi trị thuốc chống đông: Nên điều trị ngoại trú thay vì nhập viện ở những bệnh nhân có nguy cơ PE thấp, nếu có thể tiếp cận với thuốc và chăm sóc ngoại trú. (Khuyến nghị mạnh, mức độ bằng chứng thấp)
• Thuốc chống đông giai đoạn điều trị: DOAC được khuyên dùng thay cho warfarin. (Khuyến nghị mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)
• Điều trị giai đoạn kéo dài (trên 3 tháng) đối với VTE: Thuốc chống đông kéo dài nên được áp dụng cho những bệnh nhân VTE không có yếu tố nguy cơ thoáng qua lớn hoặc thấp. Nguy cơ VTE tái phát, nguy cơ chảy máu, nhu cầu và nguyện vọng của bệnh nhân cần được xem xét khi quyết định điều trị chống đông kéo dài. (Khuyến nghị mạnh, mức độ bằng chứng trung bình)
• Nên dùng apixaban hoặc rivaroxaban liều thấp hơn là full liều. (Khuyến nghị yếu, mức độ bằng chứng rất thấp)
• Aspirin được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang ngừng chống đông. (Khuyến nghị yếu, mức độ bằng chứng thấp)

COMMENT

Mặc dù phần lớn hướng dẫn trong bản cập nhật này đã phổ biến trong thực hành lâm sàng, nhưng một số khuyến cáo được cập nhật hỗ trợ làm nhất quán hơn giữa những người chăm sóc bệnh nhân VTE.

Biên dịch: Thục Trinh, Bảo Kim, Ngọc Thọ

Nguồn: Guideline watch 2022 – NEJM