Phần 9: Trị liệu đường huyết bằng liệu pháp dược lý: Tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân Tiểu đường
LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 1 Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
9.1 Hầu hết những bệnh nhân mắc Đái Tháo Đường Tuýp 1 nên được điều trị bằng cách tiêm Insulin tác dụng nhanh và Insulin nền đa liều hằng ngày hoặc truyền insulin dưới da liên tục. A
9.2 Hầu hết người bệnh mắc Đái Tháo Đường tuýp 1 nên sử dụng các hoạt chất tương tự insulin tác dụng nhanh để giảm nguy cơ hạ huyết áp. A
9.3 Những người mắc bệnh Đái Tháo Đường tuýp 1 nên được hướng dẫn và giáo dục về điều chỉnh liều Insulin trong bữa ăn phù hợp với lượng carbohydrate tiêu thụ, hàm lượng chất béo và protein cũng như hoạt động thể chất dự kiến. B
Bảng 9.1 Ví dụ về phác đồ insulin dưới da
| Phác đồ | Thời gian và phân bố | Lợi ích | Bất lợi | Điều chỉnh liều |
| Phác đồ bắt chước gần hơn quá trình tiết insulin bình thường | ||||
| Liệu pháp bơm insulin (vòng kín kết hợp, tạm ngưng glucose thấp, vòng mở tăng cường CGM tăng cường, vòng lặp mở tăng cường BGM) | Phối phối cơ bản của URAA hoặc RAA, nói chung là 40-60% TDD.
Giờ ăn và hiệu chỉnh: URAA hoặc RAA bằng liều bolus dựa trên ICR và/ hoặc ISF và đường đích, với insulin trước bữa ăn ~ 15 phút trước khi ăn. |
Có thể điều chỉnh tỷ lệ cơ bản để thay đổi độ nhạy insulin theo thời gian trong ngày, khi tập thể dục và cho những ngày ốm.
Linh hoạt về thời gian và thành phần bữa ăn. Bơm có thể cung cấp insulin theo từng phần nhỏ của đơn vị. Tiềm năng tích hợp với CGM để tạm ngừng glucose thấp hoặc vòng kín lai. TIR% cao nhất và TBR% thấp nhất với: vòng kín lai > tạm ngưng glucose thấp > Vòng hở tăng cường CGM> Vòng hở tăng cường BG. |
Phác đồ đắt tiền nhất.
Phải liên tục đeo một hoặc nhiều thiết bị. Nguy cơ phát triển nhanh ketosis hoặc DKA với việc gián đoạn cung cấp insulin. Phản ứng tiềm ẩn với chất kết dính và nhiễm trùng tại chỗ. Phương pháp tiếp cận phức tạp nhất về mặt kỹ thuật (khó hơn đối với những người có kỹ năng đọc hoặc viết kém) |
Insulin trong bữa ăn:
nếu việc tính toán carbohydrate là chính xác, nên thay đổi ICR nếu glucose sau bữa ăn luôn nằm ngoài mức cho phép. Điều chỉnh Insulin: điều chỉnh ISF và / hoặc mục tiêu đường huyết cho phép nếu việc điều chỉnh không liên tục đưa đường huyết vào mức cho phép. Tỷ lệ cơ bản: điều chỉnh lượng đường huyết ban đêm, lúc đói hoặc ban ngày ngoài hoạt động của URAA / RAA bolus. |
| MDI (liệu pháp đa liều insulin): LAA + liều linh hoạt của URAA hoặc RAA trong bữa ăn | LAA tiêm một lần mỗi ngày (insulin detemir hoặc insulin glargine có thể yêu cầu dùng hai lần mỗi ngày); nói chung là 50% TDD.
Giờ ăn và hiệu chỉnh: URAA hoặc RAA dựa trên ICR và / hoặc ISF và lượng đường huyết nhắm đến. |
Có thể sử dụng bút cho tất cả các thành phần.
Linh hoạt về thời gian và thành phần bữa ăn. Các hoạt chất tương tự insulin ít gây hạ đường huyết hơn insulin người (được làm trong phòng lab) |
Ít nhất tiêm bốn lần mỗi ngày.
Là loại Insulins đắt tiền nhất. Lượng insulin tăng nhỏ nhất là 1 đơn vị (ở một vài but insulin là 0.5 đơn vị). LAA có thể không tác dụng mạnh ở “hiện tượng bình minh” (là đường huyết tăng buổi sáng sớm) cũng như ở liệu pháp bơm. |
Insulin trong bữa ăn:
nếu việc tính toán carbohydrate là chính xác, nên thay đổi ICR nếu glucose sau bữa ăn luôn nằm ngoài mức cho phép. Điều chỉnh Insulin: điều chỉnh ISF và / hoặc mục tiêu đường huyết cho phép nếu việc điều chỉnh không liên tục đưa đường huyết vào mức cho phép. LAA: dựa trên lượng đường qua đêm hoặc lúc đói hoặc lượng đường ban ngày ngoài thời gian hoạt động thể chất, hoặc tiêm URAA hoặc RAA. |
| Các phác đồ MDI kém linh hoạt hơn | ||||
| Tiêm bốn lần mỗi ngày với liều cố định N và RAA | Trước bữa sáng: RAA ∼20% TDD.
Trước bữa trưa: RAA ∼10% TDD. Trước bữa tối: RAA ∼10% TDD. Giờ đi ngủ: N ∼50% TDD. |
Có thể khả thi nếu không thể tính lượng carbohydrate.
Tất cả các bữa ăn đều đảm bảo bởi RAA. N rẻ hơn LAA. |
Dùng RAA trong thời gian ngắn hơn có thể dẫn đến thiếu hụt cơ bản trong ngày; có thể cần N hai lần mỗi ngày.
Nguy cơ hạ đường huyết về đêm cao hơn N. Yêu cầu thời gian các bữa ăn và lượng hấp thụ carbohydrate tương đối đồng nhất. |
Dùng RAA trước bữa sáng: dựa trên nền tảng BGM (giám sát glucose tại giường bệnh) sau bữa sáng hoặc trước bữa trưa.
RAA trước bữa trưa: dựa trên BGM sau bữa trưa hoặc trước bữa tối. Dùng RAA trước bữa tối: dựa trên BGM sau bữa tối hoặc trước khi đi ngủ. Dùng N vào buổi tối: dựa trên BGM khi đói hoặc qua đêm. |
| Bốn lần tiêm mỗi ngày với liều cố định N và R | Trước bữa sáng: RAA ∼20% TDD (tổng liều insulin hằng ngày).
Trước bữa trưa: RAA ∼10% TDD. Trước bữa tối: RAA ∼10% TDD. Giờ đi ngủ: N ∼50% TDD. |
Có thể khả thi nếu không thể tính lượng carbohydrate.
R có thể được định lượng dựa trên ICR và hiệu chỉnh. Tất cả các bữa ăn đều được đảm bảo bởi R. Là loại Insulin ít đắt tiền nhất. |
Nguy cơ bị hạ đường huyết về đêm cao hơn khi dùng N.
Nguy cơ bị hạ đường huyết muộn sau bữa ăn cao hơn khi dùng R. Yêu cầu thời gian các bữa ăn và lượng hấp thụ carbohydrate tương đối đồng nhất. R phải được tiêm trước bữa ăn ít nhất 30 phút để có hiệu quả tốt hơn. |
Dùng R trước bữa sáng : dựa trên BGM sau bữa sáng hoặc trước bữa trưa.
Dùng R trước bữa trưa: dựa trên BGM sau bữa trưa hoặc trước bữa tối. Dùng R trước bữa tối: dựa trên BGM sau bữa tối hoặc trước khi đi ngủ. Dùng R vào buổi tối: dựa trên BGM khi đói hoặc qua đêm. |
| Phác đồ với số lần tiêm hàng ngày ít hơn | ||||
| Ba lần tiêm mỗi ngày bao gồm: N + R hoặc N + RAA | Trước bữa sáng: ∼40% N + ∼15% R hoặc RAA.
Trước bữa tối: ∼15% R hoặc RAA. Giờ đi ngủ: 30% N. |
Các loại Insulin dùng vào buổi sáng có thể dùng chung trong một ống tiêm.
Có thể thích hợp cho những người không thể tiêm thuốc vào giữa ngày. Loại insulin N dùng vào buổi sáng N kéo dài ảnh hưởng đến bữa trưa ở một mức độ. Có chung ưu điểm với RAA hơn so với R. Loại insulin (N + R) là rẻ nhất hoặc không đắt tiền so với MDI với các chất hoạt chất tương tự insulin. |
Loại insulin N có nguy cơ hạ đường huyết về đêm cao hơn LAA.
Loại insulin R có nguy cơ hạ đường huyết chậm sau bữa ăn cao hơn so với RAA. Yêu cầu thời gian các bữa ăn và lượng hấp thụ carbohydrate tương đối đồng nhất. Ảnh hưởng trên lượng đường sau bữa ăn trưa thường không tối ưu. R phải được tiêm trước bữa ăn ít nhất 30 phút để có hiệu quả tốt hơn. |
Dùng insulin N vào buổi sáng N: dựa trên BGM trước bữa tối.
Dùng insulin R vào buổi sáng: dựa trên BGM trước bữa trưa. Dùng RAA vào buổi sáng: dựa trên BGM sau bữa sáng hoặc trước bữa trưa. Dùng insulin R trước bữa tối R: dựa trên BGM khi đi ngủ. Dùng RAA trước bữa tối: dựa trên BGM sau bữa tối hoặc khi đi ngủ. Dùng insulin N vào buổi tối N: dựa trên BGM lúc đói. |
| Hai lần mỗi ngày “hỗn hợp chia nhỏ”: N + R hoặc N + RAA | Trước bữa sáng: ∼40% N + ∼15% R hoặc RAA.
Trước bữa tối: ∼30% N + ∼15% R hoặc RAA |
Số lần tiêm ít nhất đối với những người thích hợp với liệu pháp này.
Insulin có thể được trộn trong một ống tiêm. Insulin (N + R) là rẻ nhất hoặc loại insulin (N + RAA) là ít đắt tiền hơn so so với insulin người và các hoạt chất tương tự insulin. Việc cần các liều trong ngày được loại bỏ. |
Insulin N có nguy cơ hạ đường huyết vào buổi chiều hoặc giữa đêm
Giờ ăn và thành phần bữa ăn cố định. Ảnh hưởng lên lượng đường bao sau bữa ăn trưa thường không tối ưu. Khó đạt được mục tiêu về đường huyết mà không xảy ra hạ đường huyết. |
Dùng insulin N vào buổi sáng N: dựa trên BGM trước bữa tối.
Dùng insulin R vào buổi sáng R: dựa trên BGM trước bữa trưa. Dùng RAA vào buổi sáng: dựa trên BGM sau bữa sáng hoặc trước bữa trưa. Dùng insulin R buổi tối: dựa trên BGM khi đi ngủ. Dùng RAA vào buổi tối: dựa trên BGM sau bữa tối hoặc khi đi ngủ. Dùng insulin N vào buổi tối: dựa trên BGM lúc đói. |
LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2
9.4a Liệu pháp đầu tiên phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm, các yếu tố điều trị được cá nhân hóa , và sự quản lý về các nhu cầu một cách tổng quát bao gồm cả metformin và sự thay đổi lối sống toàn diện. A
9.4b Dùng các thuốc khác (chất chủ vận thụ thể GLP-1R, chất ức chế đồng vận chuyển Na+-Glucose), dù có kết hợp với Metformin hay không đều dựa trên lượng đường huyết mong muốn, đây là liệu pháp ban đầu thích hợp cho bệnh nhân Đái Tháo Đường Tuýp 2 có nguy cơ hoặc đang ở nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch, suy tim, và/hoặc bệnh thận mạn tính. A
9.5 Metformin nên được duy trì khi bắt đầu điều trị bằng Insulin (trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp) để mang lại lợi ích cho chỉ số đường huyết và sự chuyển hóa. A
9.6 Ở giai đoạn bắt đầu điều trị liệu pháp điều trị kết hợp sớm được xem xét sử dụng ở một số bệnh nhân để kéo dài thời gian đáp ứng thuốc của bệnh nhân. A
9.7 Nên xem xét việc sử dụng insulin sớm nếu có bằng chứng về việc xuất hiện quá trình dị hóa (sụt cân), hoặc có các triệu chứng tăng đường huyết hoặc khi mức A1C (> 10% [86 mmol/mol]) hoặc mức đường huyết (≥300 mg/dL [16,7 mmol/L]) rất cao. E
9.8 Cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm nên được sử dụng để lựa chọn các thuốc điều trị. Cân nhắc các ảnh hưởng đến bệnh lý tim mạch và thận, tính hiệu quả của điều trị, nguy cơ hạ đường huyết, tác động đến cân nặng, chi phí và khả năng tiếp cận điều trị, nguy cơ của tác dụng phụ và mong muốn của bệnh nhân (Bảng 9.2 và Hình 9.3). E
9.9 Trong số những người mắc bệnh Đái Tháo Đường tuýp 2 đã mắc sẵn bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc có dấu hiệu nguy cơ tim mạch cao, mắc bệnh thận hoặc suy tim, thì chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 và / hoặc chất chủ vận GLP-1R có lợi cho bệnh tim mạch (Hình 9.3, Bảng 9.2, Bảng 10.3B và Bảng 10.3C) được khuyến nghị như là một phần của liệu pháp giảm đường huyết và giảm nguy cơ tim mạch toàn diện mà không phụ thuộc vào A1C và có sự xem xét đến các yếu tố riêng biệt của bệnh nhân (Hình 9.3) (xem Phần 10, “Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro,” https://doi.org/10.2337/dc22-S010, để biết chi tiết về các khuyến nghị giảm nguy cơ tim mạch). A
9.10 Ở bệnh nhân Đái Tháo Đường tuýp 2, chất chủ vận GLP-1R được ưu tiên sử dụng hơn insulin nếu có thể. A
9.11 Nếu sử dụng insulin, khuyến cáo điều trị kết hợp với chất chủ vận GLP-1R để đạt hiệu quả cao hơn và độ ổn định lâu dài của quá trình điều trị. A
9.12 Không nên trì hoãn các đề xuất tăng cường điều trị cho những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị. A
9.13 Các liệu pháp dùng thuốc điều trị và sự tuân thủ điều trị nên được đánh giá lại định kỳ (3–6 tháng một lần) và nên được điều chỉnh khi cần thiết sau khi kết hợp các yếu tố cụ thể có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị (Hình 4.1 và Bảng 9.2). E
9.14 Các bác sĩ nên lưu ý về khả năng tăng nồng độ glucose lúc đói quá mức (overbasalization) khi điều trị bằng insulin. Các dấu hiệu lâm sàng cho thấy tình trạng tăng nồng độ glucose lúc đói quá mức ngay lập tức bao gồm liều cơ bản hơn ∼0,5 IU / kg / ngày, chênh lệch glucose huyết cao trước khi đi ngủ hoặc sau ăn, hạ đường huyết (nhận biết hoặc không biết), và biến thiên đường huyết cao. Việc xác định tình trạng tăng glucose lúc đói quá mức cần được đánh giá lại ngay lập tức để có liệu pháp cụ thể hơn theo từng cá nhân. E
Bảng 9.2
Bảng 9.3
Mức AWP và NADAC trung bình hàng tháng (30 ngày) ở liều tối đa dùng hàng ngày của thuốc hạ đường non-insulin được phê duyệt ở Hoa Kỳ.
| Nhóm | Hoạt chất | Liều dùng / sản phẩm (nếu có) | AWP trung vị (tối thiểu, tối đa) † | NADAC trung vị (tối thiểu, tối đa)† | Liều tối đa được phê duyệt hàng ngày* |
| Biguanides | Metformin | 850 mg (IR) | $108 ($5, $109) | $3 | 2,550 mg |
| 1,000 mg (IR) | $87 ($5, $88) | $2 | 2,000 mg | ||
| 1,000 mg (ER) | $242 ($242, $7,214) | $102 ($102, $430) | 2,000 mg | ||
| Sulfonylureas (2nd generation) | Glimepiride | 4 mg | $74 ($71, $198) | $3 | 8 mg |
| Glipizide | 10 mg (IR) | $68 ($67, $70) | $3 | 40 mg | |
| 10 mg (XL/ER) | $48 | $12 | 20 mg | ||
| Glyburide | 6 mg (micronized) | $52 ($48, $71) | $11 | 12 mg | |
| 5 mg | $82 ($63, $93) | $12 | 20 mg | ||
| Thiazolidinediones | Pioglitazone | 45 mg | $348 ($7, $349) | $5 | 45 mg |
| Rosiglitazone | 4 mg | N/A | $324 | 8 mg | |
| α-Glucosidase inhibitors | Acarbose | 100 mg | $106 ($104, $106) | $26 | 300 mg |
| Miglitol | 100 mg | $284 ($241, $346) | N/A | 300 mg | |
| Meglitinides (glinides) | Nateglinide | 120 mg | $155 | $28 | 360 mg |
| Repaglinide | 2 mg | $878 ($58, $897) | $34 | 16 mg | |
| DPP-4 inhibitors | Alogliptin | 25 mg | $234 | $166 | 25 mg |
| Saxagliptin | 5 mg | $549 | $438 | 5 mg | |
| Linagliptin | 5 mg | $583 | $466 | 5 mg | |
| Sitagliptin | 100 mg | $596 | $477 | 100 mg | |
| SGLT2 inhibitors | Ertugliflozin | 15 mg | $372 | $297 | 15 mg |
| Dapagliflozin | 10 mg | $639 | $511 | 10 mg | |
| Canagliflozin | 300 mg | $652 | $521 | 300 mg | |
| Empagliflozin | 25 mg | $658 | $526 | 25 mg | |
| GLP-1 RAs | Exenatide (extended release) | 2 mg thuốc bột để pha hỗn dịch bút (pen) | $909 | $727 | 2 mg** |
| Exenatide | 10 µg pen | $933 | $746 | 20 µg | |
| Dulaglutide | 4.5 mg mL pen | $1,013 | $811 | 4.5 mg** | |
| Semaglutide | 1 mg pen | $1,022 | $822 | 1 mg** | |
| 14 mg (viên nén) | $1,022 | $819 | 14 mg | ||
| Liraglutide | 1.8 mg pen | $1,220 | $975 | 1.8 mg | |
| Lixisenatide | 20 µg pen | $814 | N/A | 20 µg | |
| Chất cô lập axit mật | Colesevelam | 625 mg (viên nén) | $710 ($674, $712) | $75 | 3.75 g |
| 3.75 g Hỗn dịch thuốc | $674 | $222 | 3.75 g | ||
| Dopamine-2 agonist | Bromocriptine | 0.8 mg | $1,036 | $833 | 4.8 mg |
| Amylin mimetic | Pramlintide | 120 µg pen | $2,702 | N/A | 120 µg/tiêm†† |
Bảng 9.4
Giá trung bình của các sản phẩm insulin ở Hoa Kỳ được tính bằng AWP và NADAC trên 1.000 đơn vị dạng bào chế / sản phẩm được chỉ định
| Insulins | Các hợp chất | Dạng bào chế / sản phẩm | AWP trung bình (tối thiểu, tối đa) * | NADAC trung vị * |
| Tác dụng nhanh | Sản phẩm tiếp theo của Lispro | Lọ U-100 | $ 157 | $ 125 |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 202 | $ 161 | ||
| Lispro | Lọ U-100 | $ 165 † | $ 132 † | |
| Hộp mực U-100 | $ 408 | $ 325 | ||
| Bút điền sẵn U-100 | $ 212 † | $ 170 † | ||
| Bút điền sẵn U-200 | $ 424 | $ 339 | ||
| Lispro-aabc | Lọ U-100 | $ 330 | N / A | |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 424 | N / A | ||
| Bút điền sẵn U-200 | $ 424 | N / A | ||
| Glulisine | Lọ U-100 | $ 341 | $ 272 | |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 439 | $ 352 | ||
| Aspart | Lọ U-100 | $ 174 † | $ 139 † | |
| Hộp mực U-100 | $ 215 | $ 172 | ||
| Bút điền sẵn U-100 | $ 223 † | $ 179 † | ||
| Aspart (“sản phẩm tác dụng nhanh hơn”) | Lọ U-100 | $ 347 | $ 278 | |
| Hộp mực U-100 | $ 430 | N / A | ||
| Bút điền sẵn U-100 | $ 447 | $ 356 | ||
| Insulin dạng hít | Hộp mực hít | $ 1,325 | $ 606 | |
| Tác dụng ngắn | Human regular | Lọ U-100 | $ 165 †† | $ 132 †† |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 208 | $ 167 | ||
| Tác dụng trung bình | NPH của con người | Lọ U-100 | $ 165 †† | $ 132 †† |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 208 | $ 167 | ||
| Cô đặc insulin thông thường của con người | Insulin thông thường của người U-500 | Lọ U-500 | $ 178 | $ 143 |
| Bút điền sẵn U-500 | $ 230 | $ 184 | ||
| Tác dụng kéo dài | Các sản phẩm tiếp theo của Glargine | Bút điền sẵn U-100 | $ 118 | $ 96 |
| Lọ U-100 | $ 190 (118, 261) | $ 95 | ||
| Glargine | Lọ U-100; Bút điền sẵn U-100 | $ 340 | $ 277 | |
| Bút điền sẵn U-300 | $ 340 | $ 272 | ||
| Detemir | Lọ U-100; Bút điền sẵn U-100 | $ 370 | $ 296 | |
| Degludec | Lọ U-100; Bút điền sẵn U-100; Bút điền sẵn U-200 | $ 407 | $ 325 | |
| Sản phẩm insulin trộn sẵn | NPH / thông thường 70/30 | Lọ U-100 | $ 165 †† | $ 133 †† |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 208 | $ 167 | ||
| Lispro 50/50 | Lọ U-100 | $ 342 | $ 274 | |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 424 | $ 338 | ||
| Lispro 75/25 | Lọ U-100 | $ 152 | $ 273 | |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 212 | $ 170 | ||
| Aspart 70/30 | Lọ U-100 | $ 180 | $ 144 | |
| Bút điền sẵn U-100 | $ 224 | $ 179 | ||
| Sản phẩm insulin / GLP-1 RA trộn sẵn | Glargine / Lixisenatide | 100/33 μg bút điền sẵn | $ 619 | $ 495 |
| Degludec / Liraglutide | 100 / 3,6 μg bút điền sẵn | $ 917 | $ 732 |
Chú thích:
AWP: Giá bán buôn trung bình
NADAC: Chi phí mua thuốc trung bình trong cả nước
† : giá trung được sử dụng khi có sẵn
††: Dữ liệu AWP và NADAC được trình bày không bao gồm các lọ insulin người thông thường và NPH có sẵn tại Walmart với giá khoảng $ 25 / lọ; trung bình được liệt kê một mình khi chỉ có một sản phẩm và / hoặc giá.
Nguồn: ADA 2022
Biên dịch: Lâm Thị Thúy Hằng; Kim Thị Tuyêt Nhung
Hiệu đính: ThS. BS. Trần Lê Anh Thư
