Hướng dẫn của IDSA về điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm kháng thuốc

Nguyễn Lê Hiệp, Nguyễn Thanh Bình, TS.DS. Phạm Đức Hùng

Từ viết tắt

ESBL-E: Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacterales (Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng)
CRE: Carbapenem-Resistant Enterobacterales (Enterobacterales kháng carbapenem)
KPC(s): Klebsiella pneumoniae carbapenemase(s)
NDM: New Dehli metallo-β-lactamase
DTR-P.aeruginosa: difficult-to-treat resistance Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó trị)

Về việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm

Hướng dẫn không đưa ra khuyến cáo cụ thể về lựa chọn phác đồ kinh nghiệm. Phác đồ kinh nghiệm cần được cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố như: đặc điểm nhiêm khuẩn và tình trạng kháng thuốc tại cơ sở, tình trạng bệnh nhân, nguồn nhiễm, ect.

Về thời gian điều trị

Hướng dẫn cũng không đưa ra khuyến cáo về độ dài đợt điều trị. Tuy nhiên, một lưu ý dành cho các nhà lâm sàng là không cần thiết kéo dài thời gian điều trị khi xác định tác nhân là vi khuẩn kém nhạy, so với việc điều trị cùng một tác nhân nhưng thuộc typ nhạy.

Thời gian điều trị có thể cần thay đổi trong trường hợp thử độ nhạy cho kết quả vi khuẩn kháng thuốc đang sử dụng. Với một số trường hợp, ví dụ với viêm bàng quang, nếu bệnh nhân có cải thiện trên lâm sàng thì việc kéo dài thời gian điều trị, đổi thuốc hay cấy lại vi khuẩn là không cần thiết.

Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn được đề cập dưới đây, khi có nghi ngờ kháng phác đồ kinh nghiệm, khuyến cáo đổi sang một hoạt chất còn nhạy và dùng đủ thời gian đợt điều trị. Ngoài ra, thời gian điều trị còn cần được cân nhắc dựa trên khả năng kiểm soát nguồn lây, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng.

Đối với Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E)

1. Nitrofurantoin và sulfamethoxazole-trimethoprim là các lựa chọn ưu tiên trong trường hợp viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E.
2. Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc sulfamethoxazole-trimethoprim là các lựa chọn ưu tiên cho viêm đài bể thận và nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng do ESBL-E.
3. Với các trường hợp nhiễm khuẩn ngoài đường niệu do ESBL-E, ưu tiên lựa chọn một kháng sinh carbapenem.
4. Không nên sử dụng piperacillin-tazobactam hoặc cefepime để điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E ngay cả khi vi khuẩn còn nhạy với thuốc. Trong trường hợp piperacillin-tazobactam hoặc cefepime đã được sử dụng là phác đồ kinh nghiệm khởi đầu trước khi tác nhân gây bệnh được xác định là ESBL-E, không cần thiết phải đổi thuốc hay mở rộng phổ nếu bệnh nhân có cải thiện trên lâm sàng.
5. Trong trường hợp nhiễm khuẩn do coli, K.pneumoniae, K.oxytoca và P.mirabilis không nhạy với ceftriaxone nhưng xét nghiệm kiểu hình ESBL (thực hiện tại cơ sở) âm tính, có thể lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả test độ nhạy.
6. Carbapenem là lựa chọn ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do coli, K.pneumoniae, K.oxytoca và P.mirabilis không nhạy với ceftriaxone và không xác định được gen bla_CTX-M. Việc không xác định được gen bla_CTX-M không có nghĩa là vi khuẩn không mang các gen sinh ESBL khác.

Bảng 1. Lựa chọn điều trị ưu tiên cho Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E),
với giả định vi khuẩn còn nhạy với thuốc

¹ Nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng (complicated urinary tract infection) được định nghĩa là các nhiễm khuẩn niệu đạo có đi kèm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu-sinh dục, hoặc bất cứ nhiễm khuẩn niệu đạo nào ở BN nam giới

² Cân nhắc xuống thang sau khi xác định vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh uống, bệnh nhân hết sốt và huyết động ổn định, nguồn lây được kiểm soát và khả năng hấp thu của bệnh nhân bình thường.

Đối với Enterobacterales kháng carbapenem (CRE)

1. Ciprofloxacin, levofloxacin, sulfamethoxazole- trimethoprim, nitrofurantoin hoặc aminoglycoside đơn liều là các lựa chọn ưu tiên cho điều trị viêm bàng quang không biến chứng do CRE.

Meropenem, với chế độ truyền thường quy là lựa chọn ưu tiên trong trường hợp viêm bàng quang do CRE kháng ertapenem nhưng còn nhạy với meropenem, khi test carbapenemase âm tính hoặc không được thực hiện.

2. Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol là lựa chọn ưu tiên trong trường hợp viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường niệu có biên chứng do CRE kháng cả ertapenem và meropenem.

Meropenem truyền kéo dài là lựa chọn ưu tiên trong trường hợp viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng do CRE kháng ertapenem nhưng còn nhạy với meropenem, khi test carbapenemase âm tính hoặc không được thực hiện.

3. Đối với các trường hợp nhiễm khuẩn ngoài đường niệu do CRE kháng ertapenem nhưng còn nhạy với meropenem, ưu tiên lựa chọn meropenem chế độ truyền kéo dài, khi test carbapenemase không thực hiện hoặc kết quả âm tính.
4. Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam và imipenem-cilastatin-relebactam là các lựa chọn ưu tiên cho nhiễm khuẩn ngoài đường niệu do CRE kháng cả ertapenem và meropenem, khi test carbapenemase không thực hiện hoặc kết quả âm tính.
5. Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam và imipenem-cilastatin-relebactam cũng là các thuốc được ưu tiên để điều trị nhiễm khuẩn ngoài đường niệu do Klebsiella pneumoniae sinh carbapenemase.

Ceftazidime-avibactam phối hợp với aztreonam, hoặc cefiderocol đơn trị là các lựa chọn ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE sinh NDM hoặc các enzym metallo-β-lactamase khác.

Với nhiễm khuẩn do CRE sinh men giống OXA-48, ceftazidime-avibactam là lựa chọn ưu tiên.

Tigecycline và everacycline đơn trị có thể dùng trong trường hợp nhiễm khuẩn ổ bụng do CRE, bất kể kết quả test carbapenemase. Tigecycline liều cao có thể mang lại hiệu quả tốt hơn trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng.

6. Polymixin B và colistin không được khuyến cáo để điều trị nhiễm khuẩn do CRE. Tuy nhiên có thể cân nhắc colistin như là lựa chọn cuối cùng trong trường hợp nhiễm khuẩn bàng quang không biến chứng.
7. Việc phối hợp kháng sinh (ví dụ β-lactam phối hợp aminoglycoside, fluoroquinolon hoặc polymyxin) không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

Các dữ liệu đã có từ các nghiên cứu cũng như thực tế lâm sàng chỉ rả rằng việc phối hợp một β-lactam còn nhạy cảm với một kháng sinh khác không mang lại hiệu quả vượt trội, nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ phát sinh kháng thuốc và độc tính.

Bảng 2. Lựa chọn ưu tiên cho Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), với giả định vi khuẩn còn nhạy cảm

¹ Hầu hết các nhiễm khuẩn do CRE kháng ertapenem-nhạy meropenem là do các vi khuẩn không sinh carbapenemase

² Nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng (complicated urinary tract infection) được định nghĩa là các nhiễm khuẩn niệu đạo có đi kèm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu-sinh dục, hoặc bất cứ nhiễm khuẩn niệu đạo nào ở BN nam giới

³ Hầu hết các nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh carbapenemase ở Hoa Kỳ là do các vi khuẩn sinh carbapenemase kiểu Klebsiella pneumoniae (KPC). Trong trường hợp điều trị nhiễm khuẩn do một vi khuẩn Enterobacterale sinh carbapenem nhưng chưa xác định rõ loại thì hợp lý nhất là nên điều trị như đối với chủng sinh KPC. Nếu bệnh nhân mắc một chủng CRE, chưa rõ tình trạng sinh carbapenemase và gần đây có di chuyển qua vùng dịch tễ có lưu hành các chủng sinh metallo-β-lactamase (VD: Trung Đông, Nam Á, Địa Trung Hải), khuyến cáo sử dụng phác đồ ceftazidime-avibactam + aztreonam hoặc đơn trị cefiderocol. Các phác đồ điều trị ưu tiên cho nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh metallo- β-lactamase cũng có thể áp dụng cho các trường hợp nhiễm vi khuẩn sinh enzyme kiểu KPC và OXA-48

Viết tắt: R-đề kháng; S-nhạy

Đối với Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó trị (DTR-P.aeruginosa)

1. Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol, hoặc một aminoglycoside đơn liều là các lựa chọn ưu tiên để điều trị viêm bàng quàng không biến chứng do DTR-aeruginosa.
2. Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol là các lựa chọn ưu tiên để điều trị viêm đài bể thận và nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng do DTR-aeruginosa.
3. Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam và imipenem-cilastatin-relebactam, sử dụng đơn trị, là các lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm khuẩn ngoài đường niệu do DTR-aeruginosa.
4. Không khuyến cáo sử dụng phác đồ kháng sinh phối hợp để điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P.aeruginosa nếu đã có kết quả in vitro cho thấy vi khuẩn còn nhạy với các kháng sinh ưu tiên (ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam)

Bảng 3. Lựa chọn ưu tiên cho Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc  khó trị (DTR-P.aeruginosa),
với giả định là vi khuẩn còn nhạy với thuốc

¹ Nhiễm khuẩn đường niệu có biến chứng (complicated urinary tract infection) được định nghĩa là các nhiễm khuẩn niệu đạo có đi kèm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu-sinh dục, hoặc bất cứ nhiễm khuẩn niệu đạo nào ở BN nam giới.

² Các nhiễm khuẩn đường máu không biến chứng bao gồm nhiễm khuẩn đường máu do nguồn gốc từ niệu đạo hoặc nhiễm khuẩn đường máu liên quan tới catheter đã loại bỏ catheter (nguồn gây nhiễm khuẩn).

Tài liệu gốc:

Tama et al. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. IDSA 2020.

Thumbnail pic at HPmax