Biên dịch: Phạm Thị Thu Uyên, DS Q.Tuyến

Hiệu đính: Phạm Duy Tú Anh, DS Q.Tuyến

Các khuyến cáo được bổ sung hoặc thay đổi bao gồm: 12.17, 12.18, 12.20, 12.25, 12.26, 12.27, 12.29, 12.30

Lưu ý: A, B, C, D, E là mức độ bằng chứng của các khuyến cáo

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

12.1 Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh lý võng mạc đái tháo đường. A

12.2 Tối ưu hóa huyết áp và kiểm soát lipid huyết thanh để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh lý võng mạc đái tháo đường. A

Sàng lọc

12.3 Người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 nên được khám mắt toàn diện và kiểm tra giãn đồng tử ban đầu bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực trong vòng 5 năm sau khi khởi mắc bệnh đái tháo đường. B

12.4 Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 nên được khám mắt toàn diện và kiểm tra giãn đồng tử ban đầu bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực tại thời điểm bệnh đái tháo đường được chẩn đoán. B

12.5 Nếu không có bằng chứng về bệnh lý võng mạc trong một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, thì có thể cân nhắc việc kiểm tra mỗi 1 đến 2 năm 1 lần. Nếu bất kỳ mức độ nào của bệnh lý võng mạc đái tháo đường xuất hiện, việc kiểm tra giãn đồng tử nên được bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực lặp lại ít nhất mỗi năm 1 lần. Nếu bệnh lý võng mạc vẫn tiến triển hoặc đe dọa thị lực, thì việc kiểm tra sẽ được yêu cầu thường xuyên hơn. B

12.6 Các chương trình sử dụng chụp ảnh võng mạc (với khả năng đọc từ xa hoặc sử dụng công cụ đánh giá đã được kiểm chứng) để cải thiện khả năng tiếp cận việc kiểm tra bệnh lý võng mạc đái tháo đường có thể là chiến lược kiểm soát phù hợp cho bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Các chương trình như vậy cần cung cấp lộ trình chuyển tuyến kịp thời để khám mắt toàn diện khi có chỉ định. B

12.7 Những người có khả năng sinh con với tiền đái tháo đường tuýp 1 hoặc tuýp 2 đang có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/hoặc nguy cơ tiến triển của bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. B

12.8 Nên khám mắt trước khi mang thai hoặc trong 3 tháng đầu ở bệnh nhân tiền đái tháo đường tuýp 1 hoặc 2, sau đó bệnh nhân nên được theo dõi mỗi 3 tháng của thai kỳ và trong 1 năm sau khi sinh dựa theo mức độ bệnh lý võng mạc đã được xác định. B

Điều trị

12.9 Kịp thời chuyển bệnh nhân bị phù hoàng điểm ở bất kỳ mức độ nào, bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh ở mức độ trung bình hoặc nặng hơn (là tiền thân của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh), hoặc bất kỳ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nào đến bác sĩ nhãn khoa có chuyên môn và kinh nghiệm trong việc điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường. A

12.10 Liệu pháp quang đông bằng laser panretinal được chỉ định nhằm giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và trong một số trường hợp khi bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nghiêm trọng. A

12.11 Tiêm nội nhãn (Intravitreous injections) các yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô mạch máu là một sự thay thế hợp lý cho phương pháp truyền thống quang đông laser panretinal ở một số bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và đồng thời làm giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân này. A

12.12 Tiêm nội nhãn (Intravitreous injections) các yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô được chỉ định là phương pháp điều trị đầu tiên cho hầu hết các mắt bị phù hoàng điểm do đái tháo đường, xảy ra ở trung tâm ổ mắt và làm suy giảm thị lực. A

12.13 Quang đông tiêu điểm / lưới hoàng điểm và tiêm nội nhãn (Intravitreous injections) corticosteroid là phương pháp điều trị hợp lý ở mắt bị phù hoàng điểm do đái tháo đường dai dẳng mặc dù trước đó đã sử dụng liệu pháp yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô mạch máu hoặc ở mắt không phù hợp cho phương pháp điều trị đầu tay này. A

12.14 Sự xuất hiện của bệnh lý võng mạc không chống chỉ định trong liệu pháp dùng aspirin nhằm bảo vệ tim mạch, vì aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc. A

BỆNH THẦN KINH

Sàng lọc

12.15 Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường ngay khi được chẩn đoán bệnh đái tháo đường tuýp 2 và sau khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường tuýp 1 là 5 năm và ít nhất mỗi năm sau đó. B

12.16 Việc đánh giá bệnh viêm đa dây thần kinh đối xứng nên bao gồm việc ghi bệnh án cẩn thận và việc đánh giá về cảm nhận nhiệt độ và cảm giác kim châm (chức năng sợi thần kinh nhỏ) và cảm giác rung bằng cách sử dụng âm thoa 128Hz (chức năng sợi thần kinh lớn). Tất cả bệnh nhân phải được kiểm tra hàng năm với test monofilamen 10-g để xác định có nguy cơ bị loét và cắt cụt chi. B

12.17 Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự chủ nên được đánh giá ở những người mắc bệnh đái tháo đường ngay khi được chẩn đoán bệnh đái tháo đường tuýp 2 hoặc 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường tuýp 1 và ít nhất mỗi năm sau đó và có bằng chứng về các biến chứng vi mạch khác, đặc biệt là bệnh thận và bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường. Sàng lọc có thể bao gồm hỏi về chóng mặt khi đứng, ngất hoặc da khô nứt ở tứ chi. Các dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự chủ bao gồm hạ huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi hoặc bằng chứng khô hoặc nứt da ngoại vi. E

Điều trị

12.18 Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự phát triển của bệnh thần kinh ở những người mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 A và làm chậm sự tiến triển của bệnh thần kinh ở những người mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2. C Tối ưu hóa huyết áp và kiểm soát lipid huyết thanh để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh thần kinh do đái tháo đường. B

12.19 Đánh giá và điều trị cơn đau liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường B và các triệu chứng của bệnh lý thần kinh tự chủ để cải thiện chất lượng cuộc sống. E

12.20 Gabapentinoids, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chẹn kênh natri được khuyến cáo là phương pháp điều trị dược lý ban đầu cho chứng đau thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường. A Tham khảo bác sĩ thần kinh hoặc chuyên gia về đau khi không đạt được kiểm soát cơn đau trong phạm vi hành nghề của bác sĩ điều trị. E

CHĂM SÓC BÀN CHÂN

Khuyến nghị

12.21 Thực hiện đánh giá toàn diện bàn chân ít nhất hàng năm để xác định các yếu tố nguy cơ gây loét và cắt cụt chi. A

12.22 Việc kiểm tra nên bao gồm kiểm tra da, đánh giá dị tật bàn chân, đánh giá thần kinh (thử nghiệm monofilament 10-g với ít nhất một đánh giá khác như: kim châm, nhiệt độ, độ rung) và đánh giá mạch máu, bao gồm mạch ở chân và bàn chân. B

12.23 Bệnh nhân có dấu hiệu mất cảm giác hoặc loét hoặc cắt cụt chi trước đó nên được kiểm tra bàn chân mỗi lần khám. A

12.24 Thu thập tiền sử loét, cắt cụt chi, bàn chân Charcot, nong mạch hoặc phẫu thuật mạch máu, hút thuốc lá, bệnh võng mạc, bệnh thận và đánh giá triệu chứng hiện tại của bệnh thần kinh ngoại biên (đau, rát, tê) và của bệnh mạch máu (mỏi chân, đau cách hồi). B

12.25 Sàng lọc ban đầu cho bệnh động mạch ngoại biên nên bao gồm đánh giá mạch ở chi dưới, thời gian đổ đầy mao mạch, độ đỏ khi chân ở vị trí phụ thuộc, độ xanh xao khi nâng chân cao và thời gian làm đầy tĩnh mạch. Những người có tiền sử mỏi chân, đau cách hồi và giảm đau khi nghỉ ngơi khi phụ thuộc hoặc mạch bàn đạp giảm hoặc không có được khuyến nghị đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay và để đánh giá thêm mạch máu nếu thích hợp. B

12.26 Phương pháp tiếp cận đa ngành được khuyến nghị cho những người bị loét bàn chân và bàn chân có nguy cơ cao (ví dụ: những người chạy thận nhân tạo, những người mắc bệnh bàn chân Charcot, những người có tiền sử loét hoặc cắt cụt trước đó và những người mắc bệnh động mạch ngoại vi). B

12.27 Tư vấn những bệnh nhân hút thuốc và có tiền sử biến chứng ở chi dưới, mất cảm giác bảo vệ, bất thường về cấu trúc hoặc bệnh động mạch ngoại vi đến các chuyên gia chăm sóc bàn chân để được chăm sóc phòng ngừa liên tục và theo dõi suốt đời. B

12.28 Cung cấp giáo dục phòng ngừa chung về tự chăm sóc bàn chân cho tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường, bao gồm cả những người mất cảm giác bảo vệ, về các cách thích hợp để kiểm tra bàn chân của họ (sờ nắn hoặc kiểm tra trực quan bằng gương không vỡ) để theo dõi hàng ngày các vấn đề ban đầu về bàn chân. B

12.29 Việc sử dụng giày dép trị liệu chuyên dụng được khuyến nghị cho những người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ loét cao, bao gồm những người mất cảm giác bảo vệ, biến dạng bàn chân, loét, hình thành vết chai, tuần hoàn ngoại vi kém hoặc tiền sử cắt cụt chi. B

12.30 Đối với các vết loét bàn chân mãn tính do đái tháo đường không thể chữa lành chỉ bằng chăm sóc tiêu chuẩn tối ưu, nên cân nhắc điều trị bổ trợ bằng các thuốc tiên tiến đã được chứng minh trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Các cân nhắc có thể bao gồm liệu pháp vết thương áp lực âm, màng nhau thai, chất thay thế da sinh học, một số chất nền tế bào, fibrin tự thân và miếng dán tiểu cầu bạch cầu, và liệu pháp oxy tại chỗ. A

Bảng 12.1—Nhóm công tác quốc tế về hệ thống phân tầng nguy cơ Bàn chân đái tháo đường và tần suất sàng lọc bàn chân tương ứng

Bảng 12.2. Các phương pháp điều trị vết thương tiên tiến

Nguồn: ADA 2023

https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1