Quản lý và điều trị cao huyết áp từ ISH
Một số từ viết tắt: huyết áp (HA), HMOD (hypertension-mediated organ damage): tổn thương cơ quan do cao HA; CKD (chronic kidney disease): bệnh thận mãn tính; CVD (cardiovascular disease): bệnh tim mạch; MAP (mean arterial pressure): áp lực động mạch trung bình; TMA (thrombotic microangiopathy): bệnh lý vi mạch huyết khối;
1. Một số điểm quan trọng
Sau 3 năm, AHA cập nhật hướng dẫn lâm sàng quản lý bệnh cao huyết áp 2020 với những điểm nổi bật như sau:
- Cho ra 2 hướng dẫn chăm sóc ‘TỐI THIỂU’ và ‘TỐI ƯU’, ứng dụng cho các cơ sở có điều kiện khác nhau
- Mục tiêu <130/80 với chế độ chăm sóc ‘TỐI ƯU’ và <140/90 mmHg với chế độ chăm sóc ‘TỐI THIỂU’
- Thay đổi lối sống được nhấn mạnh cùng với việc sử dụng thuốc
- Khuyến cáo dùng viên phối hợp 2 hoạt chất thay vì dùng riêng lẻ từng thuốc
- Tuân thủ điều trị là một trong những điểm quan trọng để trị liệu thành công
- Hướng dẫn mới này có tính chính xác và thực tiễn hơn
2. Giới thiệu về hướng dẫn lâm sàng của Tổ chức Quốc tế về cao huyết áp 2020 (ISH)
Tổ chức quốc tế về cao huyết áp xem xét các bằng chứng khoa học trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng xuất bản gần đây và tổng hợp thành hai hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân cao huyết áp: hướng dẫn chăm sóc ‘TỐI THIỂU’ và hướng dẫn chăm sóc ‘TỐI ƯU’.
Mục tiêu của hai hướng dẫn này là để các bệnh viện lớn (hoặc các nước/khu vực giàu có) và kể cả bệnh viện nhỏ (hoặc các nước/khu vực thu nhập thấp), thiếu trang thiết bị cũng có thể có sự chăm sóc y tế tốt nhất cho bệnh nhân cao huyết áp. Việc phân biệt rạch ròi các tiêu chuẩn tối thiểu và tối ưu không khả thi và ngay cả các tiêu chuẩn tối thiểu cũng không thể dễ dàng thực hiện ở các nước có thu nhập thấp, ví dụ như theo dõi huyết áp tại nhà. Tuy nhiên việc thúc đẩy các tiêu chuẩn này nhằm tăng cường nỗ lực của các nước, các cơ sở để giảm nguy cơ tử vong và biến chứng do tăng huyết áp.
3. Định nghĩa cao huyết áp
Cũng như hầu hết các hướng dẫn lâm sàng lớn, cao huyết áp nên được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu (SBP) ở văn phòng hoặc phòng khám là ≥140 mm Hg và / hoặc huyết áp tâm trương (DBP) là ≥90 mm Hg sau khi kiểm tra nhiều lần. Bảng 1 dưới đây cho biết ngưỡng để đánh giá tình trạng huyết áp.
Bảng 1: Phân loại cao HA dựa trên chỉ số HA đo tại phòng khám
| Phân mức | Tâm thu (mmHg) | Tâm trương (mmHg) | |
| HA bình thường | <130 | Và | <85 |
| Bình thường – cao | 130-139 | Và/hoặc | 85-89 |
| Cao HA mức 1 | 140-159 | Và/hoặc | 90-99 |
| Cao HA mức 2 | ≥160 | Và/hoặc | ≥100 |
- Nhóm HA bình thường – cao sẽ là nhóm đạt lợi ích từ việc thay đổi lối sống và có thể cần điều trị bằng thuốc nếu có các bệnh lý kèm theo..
- Nhóm cao HA mức 1 và 2 sẽ điều trị với thuốc bên cạnh việc điều chỉnh lối sống.
- Cao huyết áp tâm thu đơn độc được xác định là SBP tăng (≥140 mm Hg) và DBP thấp (<90 mm Hg) phổ biến ở người trẻ tuổi và người cao tuổi. Ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi, tăng huyết áp tâm thu đơn độc là hình thức phổ biến nhất của tăng huyết áp nguyên phát. Bệnh lý này cũng đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, phản ánh tình trạng xơ cứng các động mạch lớn với sự gia tăng khác biệt giữa SBP và DBP.
Tùy theo đo HA tại phòng khám, tại nhà hay đeo máy đo tự động mà ngưỡng cho chẩn đoán cao HA sẽ khác nhau (Bảng 2).
Bảng 2: Tiêu chuẩn cho cao HA dựa trên đo HA tại phòng khám, vận động và tại nhà.
| HA tâm thu/tâm trương, mmHg | |
| HA tại phòng khám | ≥140 và/hoặc ≥90 |
| Máy đeo đo HA liên tục | |
| ● Trung bình 24h | ≥130 và/hoặc ≥80 |
| ● Trung bình ban ngày (hay lúc thức) | ≥135 và/hoặc ≥85 |
| ● Trung bình ban đêm (hay lúc ngủ) | ≥120 và/hoặc ≥70 |
| HA tự đo tại nhà | ≥135 và/hoặc ≥85 |
4. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Phương pháp chẩn đoán
Hơn 50% bệnh nhân cao HA có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch
Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là: tiểu đường (15%-20%), rối loạn lipid máu (tăng LDL và triglycerides – 30%), tăng cân-mập phì (40%), tăng acid uric máu (25%), và hội chứng chuyển hoá (40%), cũng như lối sống không lành mạnh (ví dụ: hút thuốc, uống rượu …)
Sự hiện diện của 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch làm gia tăng tỉ lệ thuận với nguy cơ bệnh mạch vành, mạch máu não, và bệnh thận ở bệnh nhân cao HA
Chiến thuật trị liệu phải bao gồm thay đổi lối sống, kiểm soát HA mục tiêu và trị liệu hiệu quả các yếu tố nguy cơ khác để làm giảm rủi ro tim mạch tồn đọng.
Kết hợp trị liệu cao HA và các yếu tố nguy cơ tim mạch làm giảm tỉ lệ của bệnh tim mạch ngoài kiểm soát HA.
Những yếu tố nguy cơ khác
Tăng acid uric trong huyết thanh (s-UA) thường gặp ở bệnh nhân cao HA và nên được trị liệu với chế độ ăn uống, thuốc ảnh hưởng urate (losartan, fibrates, atorvastatin) hay thuốc giảm urate ở bệnh nhân có triệu chứng (gout với s-UA >6 mg/dl)
Sự gia tăng nguy cơ tim mạch phải được xem xét ở bệnh nhân cao HA và bệnh viêm mãn tính, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), rối loạn tâm thần, stress tâm lý. Trong những rối loạn này, kiểm soát HA hiệu quả phải được thực hiện.
| QUAN TRỌNG
Đánh giá yếu tố rủi ro bổ sung nên là một phần của quá trình chuẩn đoán bệnh nhân cao HA, đặc biệt nếu có bệnh sử gia đình với bệnh tim mạch. Nguy cơ tim mạch nên được đánh giá trên tất cả bệnh nhân cao HA bằng thang điểm dễ sử dụng dựa trên mức HA và các yếu tố nguy cơ bổ sung theo như phiên bản đơn giản hoá của phương pháp đề xuất bởi Hướng dẫn thực hành của ESC-ESH (bảng 3). Ước lượng nguy cơ tim mạch có thể được thực hiện bằng thực hành hàng ngày bao gồm: Những yếu tố nguy cơ khác: tuổi >65, giới tính (nam>nữ), nhịp tim (>80 nhịp/phút), tăng cân, tiểu đường, cao LDL-C/triglyceride, lịch sử gia đình của bệnh tim mạch, lịch sử gia đình bệnh cao HA, mãn kinh sớm, hút thuốc, yếu tố tâm lý và xã hội Tổn thương cơ quan gây ra bởi cao HA: phì đại thất trái (phì đại thất trái với điện tâm đồ), bệnh thận mãn tính nặng hay trung bình (eGFR <60 ml/min/1.73m2), và bất cứ tổn thương cơ quan khác. Bệnh: tiền sử bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, rung nhĩ, bệnh thận mãn tính cấp độ 3 trở lên. |
Bảng 3: Phân loại đơn giản của nguy cơ cao HA dựa trên các yếu tố nguy cơ bổ sung, tổn thương cơ quan do cao HA (HMOD), và bệnh trước đấy
| Yếu tố nguy cơ khác, HMOD, hay bệnh | Cao-bình thường SBP 130-139 DBP 85-89 |
Mức độ 1 SBP 140-150 DBP 90-99 |
Mức độ 1 SBP ≥160 DBP ≥90 |
||
| Không yếu tố nguy cơ | Thấp | Thấp | Trung bình | Cao | |
| 1 hoặc 2 yếu tố nguy cơ | Thấp | Trung bình | Cao | ||
| ≥3 yếu tố nguy cơ | Thấp | Trung bình | Cao | Cao | |
| HMOD, CKD mức độ 3, tiểu đường, CVD | Cao | Cao | Cao | ||
5. Tổn thương cơ quan do cao HA (HMOD)
Tổn thương cơ quan do cao huyết áp (HMOD) được định nghĩa là sự thay đổi cấu trúc hoặc chức năng trên hệ thống mạch máu động mạch và / hoặc trên các cơ quan đích do HA tăng. Các cơ quan đích bao gồm não, tim, thận, động mạch trung tâm và ngoại biên và mắt.
Trong khi đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể có vai trò quan trọng đối với việc điều trị cao huyết áp, việc phát hiện thêm về HMOD trên những BN đã được xác định là nguy cơ cao không làm thay đổi cách điều trị trên những bệnh nhân này (ví dụ, những người mắc bệnh CVD, đột quỵ, tiểu đường, CKD hoặc tăng cholesterol máu gia đình) . Tuy nhiên, thông tin về HMOD có vai trò trong việc (1) tái phân loại bệnh nhân tăng huyết áp có rủi ro tổng thể thấp hoặc trung bình dựa trên sự hiện diện của HMOD và (2) lựa chọn thuốc ưu tiên dựa trên tác động cụ thể đối với HMOD.
Các xét nghiệm sau đây để phát hiện HMOD nên được thực hiện thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp:
- Creatinine huyết thanh và eGFR
- Xét nghiệm nước tiểu Dipstick
- 12-lead ECG
Một số xét nghiệm để đánh giá tổn thương cơ quan đích có thể thực hiện thêm khi có chỉ định lâm sàng và có sẵn tại cơ sở.
Đánh giá liên tục về HMOD (ví dụ đánh giá tình trạng phì đại tâm thất trái và albumin niệu) để theo dõi hiệu quả giảm tiến triển tổn thương cơ quan đích khi hạ huyết áp có thể hữu ích để xác định hiệu quả điều trị ở từng bệnh nhân nhưng điều này chưa được kiểm chứng đầy đủ với các xét nghiệm khác
6. Trị liệu cao HA
6.1. Vấn đề cao HA ở người Đông Á
- Ở Đông á, những bệnh nhân tăng huyết áp có khả năng nhạy cảm với muối cao hơn kèm theo béo phì nhẹ.
Khi so sánh với người dân ở phương Tây, những người ở Đông Á có tỷ lệ đột quỵ cao hơn (đặc biệt là đột quỵ xuất huyết) và suy tim không phải do tắc ngẽn động mạch
- Tăng huyết áp buổi sáng và tăng huyết áp vào ban đêm là cũng phổ biến hơn ở châu Á, so với châu u
- Những người ở Nam Á có nguồn gốc từ Ấn Độ có nguy cơ cao về tim mạch và các bệnh chuyển hóa, bao gồm các bệnh ở động mạch vành ( ví dụ như đau thắt ngực) và tiểu đường type 2 ( insulin không đủ hoặc insulin làm việc không hiệu quả). Với việc nhiều bệnh nhân bị cao huyết áp sống tại Ấn Độ và Trung Quốc, các thử nghiệm lâm sàng được yêu cầu để trả lời rằng phương pháp điều trị hiện tại là lý tưởng hay không.
- Quản lý tăng huyết áp:
– Đông Nam Á: Điều trị tiêu chuẩn theo chỉ định tại
những hướng dẫn này được khuyên dùng, cho đến khi có thêm nhiều cách chữa trị khác trở nên sẵn sàng.
6.2. Thay đổi lối sống:
Lựa chọn lối sống lành mạnh có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát của cao HA và có thể làm giảm nguy cơ tim mạch. Thay đổi lối sống cũng là bước điều trị đầu tiên để hạ huyết áp và giúp tăng cường hiệu quả của thuốc.
Bảng 4: Thay đổi lối sống với bệnh cao huyết áp
| Giảm lượng muối | Có bằng chứng mạnh về mối quan hệ giữa lượng lớn muối ăn vào và tăng huyết áp. Giảm lượng muối cho vào khi chuẩn bị thức ăn, và trên bàn ăn. Tránh hoặc hạn chế tiêu thụ thực phẩm nhiều muối như nước tương, thức ăn nhanh và thực phẩm chế biến sẵn kể cả bánh mì và ngũ cốc chứa nhiều muối. |
| Chế độ ăn tốt cho sức khỏe | Ăn một chế độ ăn giàu các loại hạt, trái cây, rau, chất béo không bão hòa và các sản phẩm từ sữa, giảm thực phẩm chứa nhiều đường, chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa (trans fat), chẳng hạn như chế độ ăn DASH (http://www.dashforhealth.com) . Tăng lượng rau có hàm lượng nitrat cao được biết đến làm giảm HA, chẳng hạn như rau có lá và củ cải đường. Các thực phẩm và chất dinh dưỡng có lợi khác bao gồm những loại có nhiều magiê, canxi và kali như trái bơ, các loại hạt, đậu và tàu hủ. |
| Đồ uống tốt cho sức khỏe | Tiêu thụ vừa phải cà phê, trà xanh và trà đen. Những đồ uống khác có thể có lợi bao gồm trà karkadé (hoa dâm bụt), nước ép lựu, nước ép củ cải đường và ca cao. |
| Dùng lượng rượu vừa phải | Có mối tương quan tuyến tính dương giữa lượng rượu tiêu thụ, huyết áp, tỷ lệ tăng huyết áp và nguy cơ bệnh tim mạch (CVD). Giới hạn lượng rượu tiêu thụ hàng ngày được khuyến cáo là 2 ly tiêu chuẩn cho nam và 1,5 cho nữ (10 g rượu/ly tiêu chuẩn). Tránh nhậu nhẹt. |
| Giảm cân | Kiểm soát trọng lượng cơ thể được chỉ định để tránh béo phì. Đặc biệt là nên kiểm soát béo bụng. Nên sử dụng ngưỡng cắt BMI và chu vi vòng eo của từng dân tộc. Ngoài ra, khuyến cáo sử dụng tỷ lệ vòng eo/chiều cao <0,5 cho toàn dân số. |
| Bỏ hút thuốc lá | Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính đối với CVD, COPD và ung thư. Nên bỏ hút thuốc lá và tham gia các chương trình cai thuốc lá. |
| Hoạt động thể chất đều đặn | Các nghiên cứu cho thấy vận động với năng lượng được sinh ra từ chuyển hóa hiếu khí và tập thể dục có sức cản đều đặn có thể có lợi cho cả việc phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp. Vận động với năng lượng được sinh ra từ chuyển hóa hiếu khí cường độ vừa phải (đi bộ, chạy bộ, đạp xe, yoga hoặc bơi lội) trong 30 phút trong 5-7 ngày mỗi tuần hoặc HIIT (tập luyện cường độ cao ngắt quãng) bao gồm các đợt hoạt động cường độ ngắn xen kẽ với các đợt hoạt động phục hồi cường độ nhẹ hơn. Rèn luyện thể lực cũng có thể giúp hạ huyết áp. Tập các bài tập có sức cản/tập thể lực từ 2-3 ngày một tuần. |
| Giảm căng thẳng và chánh niệm | Căng thẳng mạn tính có liên quan đến cao huyết áp sau này trong cuộc sống. Mặc dù cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định ảnh hưởng của căng thẳng mạn tính lên huyết áp, nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tìm tác động của thiền định/chánh niệm lên huyết áp cho thấy những việc đó giúp hạ huyết áp. Nên tránh căng thẳng và đưa thiền định hoặc chánh niệm vào thói quen hàng ngày. |
| Thuốc bổ sung, thuốc thay thế hoặc thuốc đông y | Tỷ lệ lớn bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng các loại thuốc bổ sung, thay thế hoặc thuốc đông y (tại các khu vực như Châu Phi và Trung Quốc) nhưng cần thêm các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn và thích hợp để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các loại thuốc này. Do đó, việc sử dụng những thuốc này chưa được ủng hộ. |
| Giảm tiếp xúc với không khí ô nhiễm và nhiệt độ lạnh | Bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy một tác động tiêu cực của ô nhiễm không khí lên huyết áp sau thời gian dài tiếp xúc. |
7. Các đặc điểm của cao HA thứ phát
Bảng 5: những đặc điểm của cao HA thứ phát
| Tăng huyết áp thứ phát | Tiền sử và triệu chứng thăm khám | Xét nghiệm hóa sinh cơ bản và phân tích nước tiểu | Các xét nghiệm chẩn đoán khác |
| Bệnh nhu mô thận | • Tiền sử bệnh thận mạn của bản thân/gia đình | • Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu khi phân tích nước tiểu bằng que nhúng
• Giảm GFR ước tính |
• Siêu âm thận |
| Cường aldosterone nguyên phát | • Triệu chứng hạ kali máu (yếu cơ, chuột rút cơ, cơn tetany) | • Hạ kali máu nguyên phát hoặc hạ kali máu do lợi tiểu trên xét nghiệm sinh hóa máu (50%-60% BN có kali máu bình thường).
• Tăng tỷ số aldosterone-renin hoạt động trong huyết tương. |
• Các xét nghiệm xác định chẩn đoán (ví dụ, test tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý)
• Hình ảnh tuyến thượng thận (chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận) • Lấy máu tĩnh mạch thượng thận |
| Hẹp động mạch thận | • Âm thổi ở bụng
• Âm thổi trên các động mạch khác (ví dụ, động mạch cảnh và động mạch đùi) • Giảm GFR ước tính > 30% sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể • Đối với nghi ngờ hẹp động mạch thận do xơ vữa, thường có tiền sử phù phổi cấp hoặc tiền sử bệnh xơ vữa động mạch hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch • Đối với nghi ngờ loạn sản xơ hóa lớp cơ động mạch thận, thì thường gặp ở phụ nữ trẻ khởi phát tăng huyết áp <30 tuổi |
• Giảm GFR ước tính | • Hình ảnh của các động mạch thận (siêu âm duplex, chụp cắt lớp vi tính bụng hoặc chụp cộng hưởng từ động mạch tùy thuộc vào cơ sở vật chất và chức năng thận của bệnh nhân)
|
| U tủy thượng thận (u tế bào pheochromocytei-pheochomocytoma) | • Đau đầu
• Hồi hộp, đánh trống ngực • Đổ mồ hôi • Xanh xao • Tiền sử tăng huyết áp đột ngột |
• Tăng nồng độ metanephrines
trong huyết tương • Tăng tỷ lệ bài tiết metanephrines và catecholamine trong nước tiểu 24 giờ
|
• Chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI bụng chậu |
| Hội chứng và bệnh lý Cushing | • Béo phì trung tâm
• Vết rạn da bụng • Đỏ mặt • Dấu hiệu teo da • Dễ bầm da • Mỡ lưng và mỡ trên vai dày • Yếu cơ đoạn gần |
• Hạ kali máu
• Tăng cortisol nước bọt lúc đêm muộn |
• Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone
• Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ • Chẩn đoán hình ảnh ổ bụng/tuyến yên |
| Hẹp khít động mạch chủ | • Huyết áp ở chi trên cao hơn chi dưới
• Mạch đùi nảy chậm hoặc không nảy |
• Siêu âm tim
• Chụp cắt lớp vi tính mạch máu • Chụp cộng hưởng từ mạch máu |
|
| Ngưng thở khi ngủ | • BMI tăng
• Ngáy • Buồn ngủ ban ngày • Thở há miệng hoặc nghẹt thở vào ban đêm • Có người thấy ngưng thở khi ngủ • Tiểu đêm |
• Nghiên cứu ngưng thở khi ngủ tại nhà (ví dụ: Nghiên cứu giấc ngủ độ 3)
• Đo đa ký giấc ngủ
|
|
| Bệnh lý tuyến giáp
|
• Triệu chứng của cường giáp: không chịu được nóng, sụt cân, run, hồi hộp
• Triệu chứng suy giáp: không chịu được lạnh, tăng cân, tóc khô dễ gãy |
• TSH, FT4 |
8. Điều trị cao huyết áp
9. Cao huyết áp cấp cứu
Bảng 6: Cao huyết áp cấp cứu yêu cầu giảm HA ngay lập tức
| Biểu hiện lâm sàng | Thời gian và mục tiêu HA | Trị liệu đầu tiên | Thay thế |
| Cao HA ác tính có hoặc không có TMA hay suy thận gấp | Nhiều giờ, MAP -20% tới -25% | Labetalol Nicardipine |
Nitroprusside Urapidil |
| Bệnh não cao áp | Ngay lập tức, MAP -20% tới -25% | Labetalol Nicardipine |
Nitroprusside |
| Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp và SBP >220 mm Hg hay DBP >120 mm Hg | 1h, MAP -15% | Labetalol Nicardipine |
Nitroprusside |
| Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp với chỉ định điều trị đông máu và SBP >185 mm Hg hay DBP >110 mm Hg | 1h, MAP -15% | Labetalol Nicardipine |
Nitroprusside |
| Đột quỵ chảy máu cấp và SBP >180 mm Hg | Ngay lập tức, 130<SBP<180 mm Hg | Labetalol Nicardipine |
Urapidil |
| Bệnh mạch vành cấp | Ngay lập tức, SBP <140 mm Hg | Nitroglycerine Labetalol |
Urapidil |
| Phù phổi do tim cấp | Ngay lập tức, SBP <140 mm Hg | Nitroprusside hay nitroglycerine (với lợi tiểu quai) | Urapidil (với lợi tiểu quai) |
| Bệnh động mạch chính cấp | Ngay lập tức, SBP <120 mm Hg và nhịp tim < 60 bpm | Esmolol và nitroprusside hay nitroglycerine hay nicardipine | Labetalol hay metoprolol |
| Sản giật và tiền sản giật nặng/HELLP | Ngay lập tức, SBP <160 mm Hg và DBP <105 mm Hg | Labetalol hay nicardipine và Magnesium sulphate |
Dịch giả: BS. Lê Việt Trân, Jason Phạm, DS. Phạm Phương Hạnh
Hiệu đính: TS.DS.Phạm Đức Hùng
TLTK
2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines
