Quản lý Gout (gút) 2020 theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR)
TÓM TẮT
Mục tiêu. Đưa ra hướng dẫn điều trị gout (gút), bao gồm các tối ưu hóa các biện pháp điều trị gồm thuốc hạ urate máu (ULT), điều trị cơn gout cấp, điều chỉnh chế độ ăn uống – sinh hoạt và các khuyến cáo y khoa khác, cũng như những trường hợp chỉ định các biện pháp này.
Phương pháp. Xây dựng 57 câu hỏi theo bộ khung câu hỏi lâm sàng PICO (quần thể, can thiệp, so sánh, biến lâm sàng) và tiến hành hồi cứu y văn hệ thống gồm dữ liệu đầu vào từ bệnh nhân và các nghiên cứu phân tích gộp với độ tin cậy của bằng chứng được đánh giá theo hệ thống phân loại GRADE (Phân độ sự đánh giá, phát triển và lượng giá các khuyến cáo). Việc đưa ra những khuyến cáo cuối cùng và đánh giá độ mạnh của các khuyến cáo (khuyến cáo mạnh hoặc khuyến cáo có điều kiện) được dựa trên một quá trình đồng thuận nhóm.
Kết quả. 42 khuyến cáo được đưa ra, trong đó có 16 khuyến cáo mạnh. Những khuyến cáo mạnh bao gồm bắt đầu sử dụng ULT cho tất cả các bệnh nhân gout mạn có tophi, có hình ảnh tổn thương trên X – quang do gout, hoặc thường xuyên có đợt gout cấp; Allopurinol là thuốc hạ acid uric máu đầu tay được ưa chuộng, bao gồm cả trường hợp có kèm bệnh thận mạn tính (CKD) từ vừa đến nặng (giai đoạn 3 trở lên); sử dụng liều khởi đầu Allopurinol thấp (≤100 mg/ngày, và thấp hơn trong trường hợp có CKD) hoặc Febuxostat (≤40mg/ngày); và chiến thuật điều trị tăng acid uric máu theo mục tiêu, với nồng độ acid uric máu mục tiêu <6mg/dl và điều chỉnh liều ULT dựa trên xét nghiệm acid uric máu định kì. Khi bắt đầu sử dụng ULT, sử dụng đồng thời liệu pháp chống viêm trong ít nhất 3 – 6 tháng được khuyến cáo mạnh. Khuyến cáo Colchicin, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), hoặc Glucocorticoid (theo đường uống, tiêm tại chỗ (tiêm trực tiếp vào khớp viêm) hoặc tiêm bắp) trong điều trị cơn gout cấp.
Kết luận. Sử dụng hệ thống phân loại GRADE và quy trình nghiên cứu được thống nhất dựa trên bằng chứng từ các tài liệu hiện hành và mong muốn của bệnh nhân, bản hướng dẫn điều trị này cung cấp những chỉ dẫn giúp những nhà thực hành lâm sàng và bệnh nhân ra quyết định trong điều trị gout.
GIỚI THIỆU
Gout là dạng viêm khớp phổ biến nhất, thường ảnh hưởng đàn ông hơn phụ nữ. Trung bình có khoảng 9,2 triệu người Mỹ trưởng thành (3,9%) bị gout. Người bệnh gout thường có những cơn đau nặng và đột ngột, thường xuất hiện nhất ở ngón chân. Nhà khoa học và lâm sàng có nhiều kinh nghiệm về bệnh gout. Các thuốc điều trị gout được sử dụng nhiều, đồng thời thuốc mới cũng được phát triển liên tục (1). Dapansutrile, thuốc đường uống tác động vào interleukin-1beta, cho thấy tính an toàn và hiệu quả trong kiểm soát cơn gout cấp ở một thử nghiệm lâm sàng phase 2a (2). Tuy hiểu biết về bệnh phong phú, khoảng trống trong chất lượng chăm sóc vẫn tồn tại.
Hướng dẫn quản lý bệnh gout của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) năm 2012 và hướng dẫn của các hiệp hội chuyên môn quốc tế khác khuyến cáo các chiến lược điều trị theo mục tiêu với việc sử dụng liệu pháp hạ urate (urate-lowering therapy – ULT). Mặc dù vậy, trong 2 thập kỷ qua, việc sử dụng liệu pháp hạ urat vẫn không gia tăng. Tuân thủ điều trị với liệu pháp này vẫn còn kém, với mức độ tuân thủ thấp nhất trong số các phương pháp điều trị cho 7 bệnh mãn tính phổ biến.
Các hướng dẫn quản lý Gout trước năm 2012 của ACR bị chỉ trích về việc làm phức tạp hóa các nỗ lực để cải thiện tuân thủ điều trị, do chất lượng chứng cứ của khuyến cáo điều trị theo mục tiêu còn thấp. Kể từ khi Hướng dẫn Quản lý bệnh Gout năm 2012 của ACR được công bố, một số thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành và cung cấp thêm bằng chứng cho việc quản lý bệnh gout, khiến tiểu ban hướng dẫn điều trị của ACR quyết định cần phải ra hướng dẫn lâm sàng mới (2).
CÁC ĐIỂM CHÍNH CỦA HƯỚNG DẪN (từ NEJM guideline watch)
- Liệu pháp làm giảm urat (urate-lowering therapy – ULT) được khuyến cáo mạnh đối với những bệnh nhân có hai hoặc nhiều cơn gout (gút) cấp mỗi năm, hoặc có hạt tophi, hoặc có tổn thương trên hình ảnh học liên quan đến gút.
- ULT được khuyến cáo có điều kiện cho bệnh nhân có hơn một cơn gout cấp nhưng các cơn gút cấp không thường xuyên (<2 lần mỗi năm).
- ULT không được khuyến cáo thường quy sau gout cấp đầu tiên nhưng được khuyến cáo có điều kiện ở bệnh nhân có cơn gút cấp đầu tiên với nồng độ acid uric trong huyết thanh > 9mg/dL hoặc nếu bệnh nhân có bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên hoặc sỏi niệu.
- Allopurinol là liệu pháp ULT đầu tay rất được khuyến cáo. Để giảm thiểu các phản ứng có hại của thuốc, liều khởi đầu nên nhỏ hơn 100 mg mỗi ngày (≤ 50 mg mỗi ngày ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn), điều chỉnh lại trong vài tuần đến vài tháng cho đến khi nồng độ acid uric trong huyết thanh đạt mức <6mg/dL. Chỉ định sử dụng các thuốc thay thế (febuxostat, pegloticase, probenecid) được thảo luận trong hướng dẫn.
- Một đợt điều trị đồng thời với thuốc kháng viêm kéo dài từ 3 đến 6 tháng rất được khuyến cáo khi ULT được khởi đầu và điều chỉnh.
- Colchicin, thuốc kháng viêm không steroid, và glucocorticoid (đường toàn thân hoặc nội khớp) đều là những thuốc đầu tay thích hợp cho cơn gout cấp. Việc chườm đá hỗ trợ tại chỗ cũng được khuyến cáo có điều kiện.
- Hạn chế sử dụng rượu, thực phẩm chứa purin, và siro ngô có hàm lượng fructose cao được khuyến cáo có điều kiện.
- Với bệnh nhân cao huyết áp, tránh sử dụng hydrochlorothiazide (làm tăng nồng độ acid uric trong huyết thanh) và sử dụng losartan (làm giảm nồng độ acid uric trong huyết thanh) được khuyến cáo có điều kiện, nếu khả thi.
Nhận xét của Dr. Brett (NEJM guideline Watch)
Quản lý gout được biết là chưa tối ưu trong thực hành chung. Hướng dẫn này nên được xem xét lại bởi các bác sĩ lâm sàng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bệnh nhân gout.
CÁC KHUYẾN CÁO CỤ THỂ
Mức độ khuyến cáo trong bài:
| Rất khuyến cáo | Khuyến cáo có cân nhắc | Rất không khuyến cáo | Không khuyến cáo có cân nhắc |
*PICO = Dân số (Population), Can thiệp (Intervention), Đối chứng (Comparator), Kết quả (Outcome)
Bảng 1. Chỉ định cho liệu pháp giảm urate (ULT).
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ |
| Với những bệnh nhân có 1 hoặc nhiều hạt tophi dưới da, rất khuyến cáo việc bắt đầu sử dụng ULT hơn là không dùng.
Với những bệnh nhân có hình ảnh tổn thương trên X-quang (dưới bất cứ dạng nào) do gout, rất khuyến cáo việc bắt đầu sử dụng ULT hơn là không dùng. Với những bệnh nhân thường xuyên gặp phải cơn gout cấp (≥2 lần/năm), rất khuyến cáo việc bắt đầu sử dụng ULT hơn là không dùng. |
1
2
3 |
Cao
Trung bình
Cao |
| Với những bệnh nhân đã trải qua >1 cơn gout cấp nhưng không thường xuyên gặp phải (<2 lần/năm), khuyến cáo cân nhắc việc bắt đầu sử dụng ULT hơn là không dùng. | 4 | Trung bình |
| Với những bệnh nhân trải qua cơn gout cấp lần đầu, không khuyến cáo bắt đầu sử dụng ULT ngoài các ngoại lệ được đề cập sau đây. | 5 | Trung bình |
| Với những bệnh nhân trải qua cơn gout cấp lần đầu và CKD giai đoạn ≥3, SU >9mg/dl hoặc có sỏi tiết niệu, khuyến cáo có cân nhắc việc bắt đầu ULT. | 5 | Rất thấp |
| Với những bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng (SU >6.8 mg/dl, không xuất hiện cơn gout cấp hoặc tophi dưới da), khuyến cáo không nên bắt đầu việc sử dụng bất kì ULT bằng thuốc nào (như allopurinol, febuxostat, probenecid) hơn là việc bắt đầu sử dụng. | 57 | Cao ┼ |
CKD (chronic kidney disease) = bệnh thận mạn tính; SU (serum urate) = urate huyết thanh
┼ Có những dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để hỗ trợ chứng minh lợi ích trong việc sử dụng ULT làm giảm tỉ lệ bệnh nhân mới mắc của bệnh gout. Tuy nhiên, khi dựa vào những rủi ro của bệnh gout mang lại, 24 bệnh nhân sẽ cần được điều trị trong 3 năm để ngăn chặn một cơn gout cấp (mắc mới) dẫn đến sự khuyến nghị chống lại việc bắt đầu sử dụng ULT ở nhóm bệnh nhân này.
Bảng 2. Các khuyến cáo trong lựa chọn liệu pháp hạ urate máu (ULT) khởi đầu cho bệnh nhân mắc bệnh gout
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ |
| Đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị với ULT, allopurinol được khuyến cáo là chỉ định đầu tay cho tất cả bệnh nhân hơn tất cả các biện pháp ULT khác, kể cả bệnh nhân CKD từ giai đoạn 3 trở lên. | 10 | Trung bình |
| Khuyến cáo chỉ định thuốc ức chế xanthine oxidase hơn probenecid ở bệnh nhân CKD từ giai đoạn 3 trở lên. | ||
| Đối với allopurinol và febuxostat, khuyến cáo bắt đầu từ liều thấp và chỉnh liều từ từ cho đến khi đạt liều mục tiêu hơn là bắt đầu với liều cao
(VD: Liều khởi đầu của: – Allopurinol: ≤100 mg/ngày [ở bệnh nhân CKD sẽ thấp hơn] – Febuxostat: ≤40 mg/ngày). |
7 | Trung bình |
| Đối với probenecid, nên cân nhắc bắt đầu từ liều thấp (500 mg x 1-2 lần/ngày) và chỉnh liều từ từ hơn là bắt đầu với liều cao. | ||
| Dự phòng bằng các thuốc kháng viêm (VD: colchicine, các thuốc NSAID, prednisone/prednisolone) rất được khuyến cáo khởi đầu điều trị hơn là không dự phòng với các thuốc kháng viêm.
Việc lựa chọn thuốc kháng viêm nào tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến bệnh nhân. |
9 | Trung bình |
| Khuyến cáo tiếp tục điều trị dự phòng trong vòng 3-6 tháng tháng hơn là dưới 3 tháng, kết hợp với đánh giá liên tục và dự phòng tiếp tục khi cần nếu bệnh nhân tiếp tục gặp đợt bùng phát gout. | 9 | Trung bình |
| Nếu chỉ định ULT trong khi bệnh nhân đang trãi qua cơn gout cấp, nên cân nhắc bắt đầu ULT trong cơn gout cấp hơn là sau khi đợt bùng phát gout đã được giải toả. | 6 | Trung bình |
| Pegloticase rất không được khuyến cáo là chỉ định đầu tay. | 10 | Trung bìnhƗ |
CKD = Bệnh thận mạn; NSAID = Thuốc kháng viêm không steroid.
Ɨ Mức độ bằng chứng trung bình ủng hộ tính hiệu quả của pegloticase. Tuy nhiên do vấn đề chi phí, những quan ngại về tính an toàn và vì tỉ số lợi ích – nguy cơ của những lựa chọn điều trị chưa được thử nghiệm khác có triển vọng nên pegloticase không được khuyến cáo là chỉ định đầu tay.
Bảng 3. Khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân đang sử dụng phương pháp điều trị hạ Urate (ULT)
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ |
| Đối với tất cả các bệnh nhân sử dụng phương pháp điều trị hạ Urate (ULT), khuyến cáo chiến lược điều trị theo mục tiêu trong việc quản lý liều ULT bao gồm điều chỉnh liều và liều tiếp theo được dựa vào các giá trị SU liên tiếp để đạt được SU mục tiêu thay vì theo một chiến lược ULT liều chuẩn và cố định. | 13 | Trung bình |
| Đối với tất cả các bệnh nhân sử dụng ULT, khuyến cáo tiếp tục sử dụng ULT để đạt và duy trì chỉ số SU mục tiêu nhỏ hơn <6 mg/dl thay vì không có mục tiêu. | 14 | Cao |
| Đối với tất cả các bệnh nhân sử dụng ULT, khuyến cáo cân nhắc sử dụng protocol tăng cường quản lý liều ULT bởi các nhà cung cấp không phải là bác sỹ để tối ưu hóa chiến lược điều trị mà bao gồm giáo dục bệnh nhân, ra quyết định chung, và quy trình điều trị theo mục tiêu. | 8 | Trung bình |
| Khuyến cáo có cân nhắc tiếp tục sử dụng ULT không thời hạn thay vì ngừng sử dụng | 19 | Rất thấp |
Bảng 4. Khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ Urate cụ thể (ULT)
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ |
| Allopurinol | ||
| Khuyến cáo có điều kiện xét nghiệm HLA–B*5801 trước khi bắt đầu điều trị allopurinol cho các bệnh nhân gốc Đông Nam Á (VD: Người Trung Quốc, Hàn Quốc, Thái Lan) và các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi, là các nhóm có tỷ lệ xuất hiện HLA–B*5801 cao hơn | 12 | Rất thấp |
| Không khuyến cáo có cân nhắc xét nghiệm HLA–B*5801 cho những nhóm còn lại | ||
| Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với allopurinol mà không thể điều trị bằng các phương pháp ULT đường uống khác, khuyến cáo có cân nhắc sử dụng phương pháp giải mẫn cảm allopurinol. | 23 | Rất thấp |
| Febuxostat | ||
| Với các bệnh nhân gout điều trị febuxostat có tiền sử bệnh tim mạch (CVD) hoặc các tai biến tim mạch gần đây, khuyến cáo chuyển sang sử dụng các phương pháp ULT thay thế nếu phương pháp này sẵn có và thống nhất với những khuyến cáo khác trong hướng dẫn này. | 22 | Trung bình |
| Uricosurics | ||
| Với những bệnh nhân đang cân nhắc, hoặc đang điều trị uricosuric, trước khi bắt đầu bất kỳ điều trị uricosuric nào, không khuyến có cân nhắc kiểm tra axit uric niệu qua kiểm tra axit uric niệu
Với các bệnh nhân điều trị bằng uricosuric, không khuyến cáo kiềm hoá nước tiểu. |
28
29 |
Rất thấp
Rất thấp |
Bảng 5. Thời điểm xem xét đổi chiến thuật điều trị giảm urate (ULT) mới
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ |
| Bệnh nhân bắt đầu bằng thuốc thuộc nhóm XOI đơn trị với liều tối đa dung nạp được hoặc liều chỉ định bởi FDA nhưng không đạt được nồng độ urate máu mục tiêu VÀ/ HOẶC thường xuyên xuất hiện đợt gout cấp hoặc hạt tophi dưới da, có thể xem xét đổi sang thuốc khác trong nhóm XOI hơn là thêm vào thuốc tăng thải acid uric. | 24 | Rất yếu |
| Bệnh nhân điều trị bằng thuốc thuộc nhóm XOI, tăng thải acid uric hoặc biện pháp khác không đạt được nồng độ urate máu mục tiêu và thường xuất hiện các đợt gout cấp hoặc hạt tophi dưới da, khuyến cáo thay thế bằng pegloticase hơn là tiếp tục dùng thuốc giảm urat máu hiện tại. | 27 | Trung bình |
| Bệnh nhân dùng thuốc nhóm XOI, tăng thải uric hoặc biện pháp khác mà không đạt được nồng độ urate máu mục tiêu và không thường xuyên xuất hiện đợt gout cấp (<2 đợt/ năm) và không có hạt tophi, không khuyến cáo đổi sang pegloticase, nên tiếp tục dùng thuốc giảm urate máu hiện tại. | 27 | Trung bình |
XOI: nhóm thuốc ức chế men xanthin oxidase;
FDA: Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ.
†Pegloticase có bằng chứng liên quan giữa lợi ích, tác hại ở mức độ trung bình và chi phí điều trị ở mức độ mạnh. Bệnh nhân có hoạt động bệnh cao, lợi ích tiềm năng vượt trội hơn so với tác động có hại và chi phí của thuốc.
‡Bệnh nhân có hoạt động bệnh tối thiểu, lợi ích tiềm năng thấp hơn so với tác động có hại và chi phí của thuốc.
Bảng 6. Điều trị cơn gout cấp
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ | ||
| Ở bệnh nhân có cơn gout cấp, khuyến cáo sử dụng colchicin đường uống, NSAIDs, hoặc glucocorticoid (uống, tiêm nội khớp hoặc tiêm bắp) như phác đồ đầu tay phù hợp cho điều trị cơn gout cấp so với thuốc ức chế IL-1 hoặc ACTH (lựa chọn colchicin, NSAID hoặc glucocorticoid dựa trên các yếu tố thuộc về bệnh nhân và sở thích).
Khi lựa chọn colchicin, khuyến cáo nên sử dụng colchicin liều thấp thay vì liều cao, vì cho hiệu quả tương đương và ít tác dụng không mong muốn. |
32 | Cao | ||
| Ở bệnh nhân có cơn gout cấp nhưng không dung nạp hoặc chống chỉ định với các thuốc chống viêm, cân nhắc sử dụng thuốc ức chế IL-1 thay vì không sử dụng phác đồ nào (ngoài điều trị hỗ trợ/giảm đau) | 33 | Trung bình | ||
| Ở bệnh nhân trong tình trạng NPO, khuyến nghị mạnh sử dụng glucocorticod (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm nội khớp) thay vì thuốc ức chế Interleukin-1 hoặc ACTH | 32 | Caoꝉ | ||
| Ở bệnh nhân có cơn gout cấp, cân nhắc sử dụng đá lạnh tại chỗ như một biện pháp hỗ trợ thay vì không điều trị hỗ trợ | 31 | Thấp | ||
NSAIDs: Thuốc chống viêm không steroid; IL-1: interleukin-1; ACTH: hormon kích thích vỏ thượng thận; NPO: không thể hấp thu qua miệng.
ꝉ Chất lượng bằng chứng cao từ nghiên cứu gộp ủng hộ canakinumab có khả năng giảm đau trung bình vượt trội hơn và trung bình giảm đau khớp trong 2 ngày. Tuy nhiên, hội đồng bỏ phiếu lo ngại rằng nhóm so sánh có tác dụng yếu (triamcinolon 40 mg) và vấn đề lợi ích kinh tế dẫn đến thiên vị các thuốc khác.
Bảng 7. Quản lý các yếu tố thuộc về lối sống
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ |
| Hạn chế sử dụng các sản phẩm chứa cồn với tất cả bệnh nhân gout. | 41 | Thấp |
| Hạn chế ăn thực phẩm chứa purin với tất cả bệnh nhân gout. | 42 | Thấp |
| Hạn chế tiêu thụ siro ngô giàu fructose với tất cả bệnh nhân gout. | 43 | Rất thấp |
| Thực hiện giảm cân với bệnh nhân gout bị thừa cân hoặc béo phì. | 46 | Rất thấp |
| Không bổ sung vitamin C cho tất cả bệnh nhân gout. | 48 | Thấp |
Bảng 8. Quản lý các thuốc sử dụng đồng thời
| Khuyến cáo | Câu hỏi PICO | Độ chắc chắn của chứng cứ |
| Đối với tất cả các bệnh nhân gout, tùy trường hợp, chúng tôi khuyến cáo, thay hydrochlorothiazide bằng 1 thuốc hạ huyết áp thay thế khi có thể. | 47 | Rất thấp |
| Chúng tôi khuyên cáo ưu tiên chọn losartan là thuốc hạ huyết áp khi có thể | 47 | Rất thấp |
| Chúng tôi khuyến cáo không nên ngừng dùng aspirin liều thấp (ở những bệnh nhân đang dùng thuốc này với chỉ định phù hợp). | 47
47 |
Rất thấp
Rất thấp |
| Chúng tôi khuyến cáo không nên dùng thêm hoặc chuyển sang sử dụng fenofibrate |
Hiệu đính:
TS.DS. Phạm Đức Hùng
Dịch giả:
Phạm Khánh Huyền
Nguyễn Ngọc Thùy Trâm
Nguyễn Hồng Trâm
Trần Linh Giang
Đỗ Khánh Linh
Nguyễn Thế Thịnh
Nguyễn Lê Hiệp
Đào Thị Minh Tâm
Hoàng Thục Oanh
ThS.DS. Trần Phương Thảo
Nguyễn Thanh Lương
Hồ Thuỷ Tiên
Tác giả bài báo gốc: (1) Fitzgerald et al (2020). ACR GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF GOUT. Arthritis and Rheumatology.
(2) Janssen et al (2019). 2019 ACR/ARP Annual Meeting. Abstract number: 2838.
(3) Dr. Allan S. Brett, MD. NEJM guideline watch. 2020.
