Hướng dẫn của Canada về đột quỵ: Acetylsalicylic acid cho ngăn ngừa các biến cố mạch máu

endoxaban-cao-tuoi-dot-quy-rung-nhi

Hướng dẫn của Canada về đột quỵ: Acetylsalicylic acid cho ngăn ngừa các biến cố mạch máu

Hiệu đính: TS.DS. Phạm Đức Hùng, Phạm Phương Hạnh

Dịch giả: TS. Nguyễn Thị Thanh Vân, BS. Lê Việt Trân

 

Đột quỵ là một cấp cứu y khoa, xảy ra khi tuần hoàn não bị giảm hay mất đột ngột. Hầu hết đột quỵ xảy ra do động mạch cấp máu lên não bị chẹn đột ngột (ischemic stroke); dạng đột quỵ khác xảy ra do chảy máu vào trong mô não khi các mạch máu bị vỡ (hemorrhagic stroke) [1].

Hằng năm nước Mỹ ước tính có 200 000 ca đột quỵ. Năm 2016, Canada gặp 270 000 bệnh nhân nhập viện cho bệnh tim, đột quỵ và sa sút trí tuệ do bệnh mạch máu. Tỉ lệ tử vong của các nhóm bệnh này là khoảng 1/3, cao hơn tất cả các bệnh ung thư gộp lại [2].

Triệu chứng nhồi máu não (ischemic stroke) bao gồm mất thị giác một hay hai mắt, mất kiểm soát vận động, suy giảm nhận thức đột ngột, tê cứng cơ thể, mặt, và chi. Trị liệu sớm với thuốc như tPA có thể giảm thiểu tổn thương não. Những trị liệu khác tập trung vào giới hạn biến chứng và ngăn ngừa những cơn đột quỵ tiếp theo.

Lợi ích của sử dụng Acetylsalicylic acid (ASA) để phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD) đã được chứng minh rõ ràng. Tuy nhiên việc dùng liều thấp ASA như dự phòng nguyên phát cần được xem xét lại. Thực hành lâm sàng của Canada đưa ra các khuyến cáo mới nhất (2020) về việc sử dụng ASA cho ngăn ngừa nguyên phát các biến cố mạch máu và ngăn ngừa thứ phát đột quỵ được tóm tắt.

ĐIỂM CHÍNH

  • Acetylsalicylic acid vẫn được chỉ định mạnh cho dự phòng thứ phát ở những bệnh nhân đã có biểu hiện của bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu não hoặc bệnh lý động mạch ngoại biên.
  • Acetylsalicylic acid (ASA) không còn được khuyến cáo trong dự phòng nguyên phát ở người không có tiền sử bệnh tim mạch, đột quỵ hoặc bệnh lý động mạch ngoại biên có triệu chứng; tác hại của việc sử dụng ASA hàng ngày có thể nhiều hơn lợi ích.
  • Thay đổi về khuyến cáo là một cơ hội để tăng sự tập trung vào dự phòng nguyên phát thông qua lựa chọn lối sống khỏe mạnh, thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu.
  • Cá thể hóa quyết định khởi động, ngưng hoặc tiếp tục điều trị với ASA, và quá trình ra quyết định nên được thảo luận giữa nhân viên y tế và bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ, lợi ích, giá trị và mong muốn của bệnh nhân.
  • Những câu hỏi chưa được trả lời, bao gồm lợi ích của ASA trên bệnh nhân trẻ tuổi nguy cơ cao, người mắc bệnh mạch máu dưới lâm sàng và xơ vữa động mạch không triệu chứng, và kết cục ở những bệnh nhân ngưng dùng ASA sau một thời gian dài sử dụng để dự phòng nguyên phát.

CMAJ 2020 March 23;192:E302-11. doi: 10.1503/cmaj.191599

Bảng 1: Khuyến cáo về sử dụng acetylsalicylic axit (ASA) trong dự phòng các biến cố mạch máu*
Dự phòng thứ phát†

Acetylsalicylic acid được khuyến cáo mạnh trong dự phòng thứ phát ở những người có bệnh lý tim mạch, mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng (mức chứng cứ A).

Dự phòng nguyên phát

Việc sử dụng ASA không được khuyến cáo để dự phòng nguyên phát cho biến cố mạch máu lần đầu (mức chứng cứ A).

●       Khuyến cáo này áp dụng cho những người có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu nhưng chưa có biến cố mạch máu (mức chứng cứ A) và cho người lớn tuổi khỏe mạnh không có yếu tố nguy cơ mạch máu (mức chứng cứ B).

●       Lợi ích ròng của ASA ở những người xơ vữa động mạch không có triệu chứng hiện chưa chắc chắn (mức chứng cứ B).

Ra quyết định chung

Các nhân viên y tế (chẳng hạn như bác sĩ [chăm sóc ban đầu hoặc chuyên khoa], y tá, dược sĩ, trợ lý bác sĩ) nên tham gia thảo luận với bệnh nhân và người chăm sóc về việc sử dụng ASA để dự phòng nguyên phát bệnh lý mạch máu. Nguy cơ, lợi ích, niềm tin và mong muốn của bệnh nhân nên được xem xét để đưa ra quyết định được thống nhất để khởi động, tiếp tục hoặc ngừng ASA cho dự phòng nguyên phát bệnh mạch máu (mức chứng cứ B).

*Tham khảo Phụ lục 2 để biết các bảng bằng chứng so sánh các yếu tố trong các thử nghiệm ngẫu nhiên và tổng quan hệ thống. Có thể xem bản phụ lục tại phiên bản online của bài báo: CMAJ 2020 March 23;192:E302-11. doi: 10.1503/cmaj.191599

Để biết thêm thông tin về việc sử dụng ASA và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong dự phòng thứ phát, vui lòng xem Khuyến cáo thực hành tốt nhất Canada về đột quỵ phần Dự Phòng thứ phát Mô-đun đột quỵ, phác đồ của Hiệp hội Tim mạch Canada về sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và chống đông máu, và hướng dẫn lâm sàng của Huyết khối Canada.

 

Bảng 2. Thông tin từ những hướng dẫn lâm sàng khác về việc sử dụng ASA trong dự phòng nguyên phát các biến cố mạch máu
Tổ chức (năm) Khuyến cáo
Hiệp hội Bệnh Tiểu đường Hoa Kỳ (2019) Trị liệu bằng aspirin (liều 75 – 162mg một ngày) có thể được xem xét trong dự phòng nguyên phát cho các bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ bệnh tim mạch, sau khi đã thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ tăng xuất huyết (mức độ chứng cứ C)
Hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA về dự phòng nguyên phát bệnh tim mạch (2019) Aspirin liều thấp (75 -100mg một ngày) có thể được xem xét trong dự phòng nguyên phát bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) ở những bệnh nhân từ 40 đến 70 tuổi hoặc những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa nhưng không có nguy cơ tăng xuất huyết (khuyến cáo cấp độ IIb, mức độ chứng cứ A).

 

Aspirin liều thấp (75 -100mg một ngày) không nên được sử dụng hàng ngày cho dự phòng nguyên phát bệnh tim mạch do xơ vữa ở những bệnh nhân trên 70 tuổi (khuyến cáo cấp độ III, mức độ chứng cứ B-R)

 

Aspirin liều thấp (75 -100mg một ngày) không nên được sử dụng hàng ngày cho dự phòng nguyên phát bênh tim mạch do xơ vữa cho người lớn có nguy cơ tăng xuất huyết (khuyến cáo cấp độ III, mức độ chứng cứ C – LD).

Hiệp Hội Huyết khối Canada (2018) Chỉ được trong những trường hợp đặc biệt với bệnh nhân không có biểu hiện bệnh mạch máu, nguy cơ mạch máu cao và nguy cơ xuất huyết thấp. Ví dụ bao gồm xơ vữa động mạch cảnh hoặc xơ vữa động mạch vành không triệu chứng chứng minh trên nghiên cứu hình ảnh mạch máu; và bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch máu rất cao do nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau. (Mức độ chứng cứ không được nêu trong khuyến cáo).
Cơ quan Đặc nhiệm Phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ (USPSTF 2016) Khuyến cáo khởi đầu Aspirin liều thấp sử dụng trong dự phòng nguyên phát bệnh tim mạch và ung thư đại trực tràng ở người từ 50 đến 59 tuổi có ít nhất 10% nguy cơ 10 năm về bệnh tim mạch, không có tăng nguy cơ xuất huyết, có tuổi thọ dự tính ít nhất 10 năm và sẵn sàng dùng aspirin liều thấp trong ít nhất 10 năm (mức độ chứng cứ B).

 

Quyết định khởi động sử dụng aspirin liều thấp trong dự phòng nguyên phát bệnh tim mạch và ung thư đại trực tràng ở người từ 60 đến 69 tuổi có ít nhất 10% nguy cơ 10 năm về bệnh tim mạch phải nên dựa trên từng trường hợp cụ thể.

 

Bệnh nhân không có nguy cơ tăng xuất huyết, có tuổi thọ dự tính ít nhất 10 năm và sẵn sàng dùng aspirin liều thấp trong ít nhất 10 năm sẽ có khả năng nhận lợi ích từ thuốc cao hơn. Những bệnh nhân được đánh giá lợi ích tiềm năng cao hơn nguy cơ có thể được bắt đầu điều trị với aspirin liều thấp (mức độ chứng cứ C).

 

Hiện nay không có đủ chứng cứ để đánh giá sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc bắt đầu aspirin cho phòng ngừa nguyên phát của bệnh tim mạch và ung thư đại trực tràng ở những người lớn dưới 50 tuổi và từ 70 tuổi trở lên (Tuyên bố I).

Cơ quan Đặc nhiệm chung Thứ sáu của Hội Tim mạch châu Âu và các Hội Phòng ngừa Bệnh Tim mạch trong Thực hành Lâm sàng khác (2016) Thuốc chống tiểu cầu không được khuyến cáo sử dụng cho cá nhân không có bệnh tim mạch, bởi vì nguy cơ gia tăng xuất huyết cao (khuyến cáo cấp độ III, mức độ chứng cứ B)
Hội các Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (2012) Aspirin liều thấp (75 – 100mg một ngày) được khuyên dùng cho bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên và không có triệu chứng bệnh tim mạch (cấp độ 2B)
Hội Tim mạch Canada (2011) ASA ở bất cứ liều nào đều không được khuyên dùng hằng ngày để ngừa biến cố mạch máu do thiếu máu, cho đàn ông và phụ nữ không có biểu hiện bệnh mạch máu (khuyến cáo cấp độ III, mức độ chứng cứ B)

 

Cho đàn ông và phụ nữ không có biểu hiện bệnh mạch máu rõ ràng, sử dụng clopidogrel 75 mg hằng ngày và ASA ở bất cứ liều nào đều không được khuyến cáo để ngăn ngừa biến cố mạch máu thiếu máu (khuyến cáo cấp độ III, mức độ chứng cứ B)

 

Trong những trường hợp đặc biệt, bệnh nhân không có biểu hiện bệnh tim mạch và nguy cơ tim mạch cao nhưng nguy cơ về xuất huyết thấp, ASA liều 75 -162mg một ngày có thể được cân nhắc chỉ định (cấp độ IIb, mức độ chứng cứ C)

 

NHỮNG CÂU HỎI CHƯA ĐƯỢC TRẢ LỜI

Bằng chứng hiện tại và các hướng dẫn đề cập việc sử dụng ASA không được khuyến cáo để dự phòng nguyên phát bệnh mạch máu có thể dẫn tới một sự thay đổi lớn về phương pháp dự phòng nguyên phát bệnh mạch máu và nhận thức của cộng đồng và thực hành lâm sàng. Tuy nhiên 1 số câu hỏi quan trọng còn chưa được giải đáp bởi nghiên cứu.

Hầu hết nghiên cứu tập trung vào người cao tuổi bởi vì họ có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn; khả năng ASA có lợi ích với nhóm bệnh nhân trẻ, nguy cơ cao với ít nguy cơ bị xuất huyết nội là có thể nhưng chưa được chứng minh. Với sự độ nhạy của hình ảnh ngày càng tăng, chúng ta có thể xác định người bệnh với bệnh cảnh dưới lâm sàng (như là bệnh xơ vữa động mạch, đột quỵ hay nhồi máu cơ tim không triệu chứng); nhưng vẫn chưa rõ liệu những người này sẽ nhận được lợi ích nhiều hơn từ ASA. Những thử nghiệm hiện tại trên nhóm bệnh nhân này chưa cho thấy được ASA tạo được khác biệt có ý nghĩa lâm sàng đáng kể với rủi ro biến cố lâm sàng đầu tiên.

Cuối cùng, vẫn còn một vấn đề thử thách là làm thế nào để tư vấn những bệnh nhân đã và đang dùng ASA để dự phòng nguyên phát trong nhiều năm và chưa gặp phải một tác dụng không mong muốn nào như xuất huyết nội. Vẫn chưa có một nghiên cứu nào về kết quả của việc dừng ASA hàng ngày trong nhóm người này, với các thử nghiệm không có nhóm chứng. Ngưng ASA không được khuyến khích với tất cả bệnh nhân nếu có xảy ra hiệu ứng tạo huyết khối dội ngược. Ngoài ra, các dữ kiện ra quyết định chung không giải quyết chủ đề cụ thể này và đặt ra nhiều cơ hội để ứng dụng nguyên tắc của việc ra quyết định chung, và việc này sẽ ảnh hưởng nhiều người.

 

Bảng 3. Mô tả mức độ chứng cứ theo Khuyến cáo thực hành lâm sàng tốt nhất Canada về đột quỵ
Mức độ bằng chứng Tiêu chuẩn
A Chứng cứ thu thập từ nghiên cứu gộp từ nhiều nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) hoặc dữ liệu nhất quán từ hai RCT trở lên. Tác dụng mong muốn rõ ràng vượt xa tác dụng không mong muốn hoặc ngược lại.

Từ ngữ sử dụng trong khuyến cáo ở mức độ này bao gồm “khuyến cáo mạnh”, hành động “nên hoặc không nên thực hiện”.

B  Chứng cứ từ một RCT duy nhất hoặc dữ liệu nhất quán từ hai nghiên cứu lâm sàng “không ngẫu nhiên” hoặc “không có đối chứng” trở lên, hoặc các nghiên cứu quan sát lớn. Phân tích tổng hợp từ nhiều nghiên cứu quan sát hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên. Tác dụng mong muốn vượt qua hoặc gần như tương đương với tác dụng không mong muốn và ngược lại.

Từ ngữ sử dụng trong khuyến cáo ở mức độ này bao gồm “được khuyến cáo”, “nên cân nhắc”; và trong một số trường hợp “hành động nên được áp dụng trên hầu hết hay một số nhóm cá biệt nếu thích hợp”

C Đây là những chủ đề nhóm tác giả đánh giá là bằng chứng nghiên cứu còn hạn chế. Tác dụng mong muốn vượt qua hoặc gần tương đương với tác dụng không mong muốn và ngược lại, theo sự đồng thuận của nhóm tác giả.

Từ ngữ sử dụng trong khuyến cáo này bao gồm “có thể được cân nhắc” hoặc “có tính hợp lý”.

Cân nhắc lâm sàng Lời khuyên bởi nhóm tác giả về một số vấn đề lâm sàng phổ biến hoặc còn gây tranh cãi và thiếu dữ liệu nghiên cứu.

Những lời khuyên này không được xếp mức độ.

Ghi chú: thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên = RCT (randomized controlled trial)

TLTK:

  1. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113
  2. Bài dịch từ: CMAJ 2020 March 23;192:E302-11. doi: 10.1503/cmaj.191599

Chia sẻ bài viết