Phần 9: Trị liệu đường huyết bằng liệu pháp dược lý Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa kỳ – ADA 2021
Biên dịch
Nguyễn Thu Trang
Nguyễn Thị Cẩm Trâm
Hiệu đính: TS.DS. Phạm Đức Hùng
LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 1
Khuyến cáo
9.1 Hầu hết những người mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 nên được điều trị tiêm nhiều lần (MDI) insulin trong bữa ăn và insulin nền, hoặc truyền insulin dưới da liên tục(CSII). A
9.2 Hầu hết những người mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 nên sử dụng các chất tương tự insulin tác dụng nhanh để giảm nguy cơ hạ đường huyết. A
9.3 Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 nên được chỉ cách sử dụng liều insulin bữa ăn phù hợp với lượng carbohydrate tiêu thụ, đường huyết trước ăn, và hoạt động thể chất dự kiến. C
LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2
Khuyến cáo
9.4 Metformin là thuốc đầu tay ưu tiên cho điều trị bệnh đái tháo đường tuýp 2. A
9.5 Sau liều khởi đầu, metformin nên được tiếp tục miễn là nó được dung nạp tốt và không có chống chỉ định; các tác nhân khác, bao gồm cả insulin, nên được sử dụng thêm cùng với metformin. A
9.6 Liệu pháp phối hợp sớm có thể được xem xét ở một số bệnh nhân khi bắt đầu điều trị để làm chậm thời gian đề kháng trị liệu. A
9.7 Sử dụng sớm insulin nên được xem xét nếu có bằng chứng về quá trình dị hóa đang diễn ra (giảm cân), nếu các triệu chứng của tăng đường huyết đang tồn tại, hoặc khi mức độ A1C (>10% [86mmol/mol]) hoặc mức đường huyết ( 300mg/dL [16,7mmol/L]) rất cao. E
9.8 Cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm (cá nhân hóa điều trị) nên được sử dụng để hướng dẫn lựa chọn của các tác nhân dược lý. Cân nhắc bao gồm tác động với các bệnh tim mạch và thận đi kèm, hiệu quả, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí, rủi ro đối với các tác dụng phụ, và mong muốn của bệnh nhân (Bảng 9.1và Hình 9.1). E
9.9 Trong số những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 đã thiết lập bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc các dấu hiệu nguy cơ cao, bệnh thận, hoặc suy tim, ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2 hoặc chất chủ vận GLP-1R với lợi ích trên các bệnh tim mạch đã được chứng minh (Bảng 9.1, Bảng 10.3B, Bảng 10.3C) được khuyến nghị như một phần của chế độ giảm glucose kiểm soát độc lập với A1C và xem xét các yếu tố riêng biệt của bệnh nhân (Hình 9.1 và Phần10). A
9.10 Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, chất chủ vận GLP-1R được ưu tiên hơn insulin khi có thể.
9.11 Khuyến cáo điều trị tăng cường cho bệnh nhân không đáp ứng các mục tiêu điều trị không nên bị trì hoãn. A
9.12 Chế độ dùng thuốc và hành vi uống thuốc nên được đánh giá lại định kỳ theo khoảng thời gian (3–6 tháng một lần) và điều chỉnh khi cần thiết để kết hợp các yếu tố cụ thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị (Hình 4.1 và Bảng 9.1). E
9.13 Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý nguy cơ đề kháng insulin nền dẫn đến sự tăng nồng độ glucose lúc đói quá mức (overbasalization) với liệu pháp insulin. Các dấu hiệu lâm sàng có thể nhanh chóng đánh giá sự tăng nồng độ glucose lúc đói quá mức bao gồm liều insulin nền hơn 0,5 IU/kg, chênh lệch lớn vào thời điểm trước khi đi ngủ và buổi sáng hoặc chênh lệch glucose trước và sau ăn, hạ đường huyết (nhận biết hoặc không biết), và mức độ thay đổi cao. Dấu hiệu của sự tăng nồng độ glucose lúc đói quá mức nên được nhanh chóng đánh giá lại để tiếp tục liệu pháp cá nhân hóa điều trị. E
1.Được chứng minh có lợi cho bệnh tim mạch: thuốc đã có chỉ định giúp giảm biến cố tim mạch trên nhãn 2.Liều thấp giúp dung nạp tốt hơn có ít nghiên cứu hơn về hiệu quả trên bệnh tim mạch. 3.Degludec hoặc U-100 Glagine đã được chứng minh an toàn trên bệnh tim mạch. 4.Chọn SU thế hệ sau để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết; glimepiride đã được chứng minh có tính an toàn trên tim mạch tương đương DPP-4i 5.Cần lưu ý rằng nhãn của các thuốc SGLT2i khác nhau tùy thuộc vào từng vùng và từng thuốc cụ thể liên quan đến mức eGFR khi chỉ định để khởi trị và dùng duy trì 6.Empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin đã được chứng minh giúp giảm suy tim và giảm tiến triển CKD trong các thử nghiệm CVOT. Canagliflozin và dapagliflozin có dữ liệu kết quả trên thận. Dapagliflozin empaglifozin có dữ liệu kết quả trên suy tim. 7. Được chứng minh có lợi cho bệnh suy tim nghĩa là thuốc có chỉ định giúp giảm suy tim trên nhãn ở đối tượng bệnh nhân này. 8. Tham khảo phần 11: Biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân 9. Degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin 10. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide 11. Trong trường hợp không có bệnh mắc kèm cụ thể (vd: không có bệnh tim mạch trước đó, nguy cơ hạ đường huyết thấp và không có ưu tiên trong việc tránh tăng cân cùng như có bệnh mắc kèm liên quan đến cân nặng) 12. Cân nhắc đến chi phí thuốc cụ thể ở các quốc gia, vùng lãnh thổ. Ở một số quốc gia, TZD thường có giá cao hơn và DPP-4i có giá thấp hơn.
Tài liệu tham khảo
https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S111
