Phần 14. Quản lý đái tháo đường trong thai kỳ: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ – ADA 2021

Biên dịch:

Lê Huỳnh Tú Mỹ

Hiệu đính

TS. Nguyễn Thị Thanh Vân

ThS. Lê Thị Hằng Nga

TƯ VẤN TIỀN THAI KỲ

14.1 Bắt đầu từ tuổi dậy thì, sau đó tiếp tục ở tất cả phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ và có khả năng sinh sản, tư vấn tiền thai kỳ nên được đưa vào chăm sóc bệnh ĐTĐ định kỳ.

14.2 Cần thảo luận về kế hoạch hóa gia đình; đồng thời các biện pháp tránh thai hiệu quả (cân nhắc đến biện pháp tránh thai có thể đảo ngược, kéo dài) nên được chỉ định và sử dụng cho đến khi chế độ điều trị và HbA1C được tối ưu hóa cho việc mang thai.

14.3 Tư vấn tiền thai kỳ nên đề cập đến tầm quan trọng của việc đạt được mức đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt một cách an toàn. Lý tưởng nhất là HbA1C ở mức 6,5% (48 mmol/mol), để giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, bệnh macrosomia, sinh non và các biến chứng khác.

Chăm sóc tiền thai kỳ

14.4 Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ từ trước đang có kế hoạch mang thai nên được quản lý lý tưởng ngay từ khi bắt đầu thai nghén tại một phòng khám đa khoa bao gồm bác sĩ nội tiết, chuyên gia y tế cho bà mẹ thai nhi, chuyên gia dinh dưỡng có chứng nhận và chuyên gia giáo dục và chăm sóc bệnh ĐTĐ, nếu có.

14.5 Bên cạnh tập trung vào việc đạt được các mục tiêu về đường huyết, tiêu chuẩn chăm sóc tiền thai kỳ cần được nâng lên bằng việc chú trọng hơn vào dinh dưỡng, giáo dục bệnh ĐTĐ và tầm soát các bệnh đi kèm và biến chứng của bệnh ĐTĐ.

14.6 Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ loại 1 hoặc loại 2 từ trước đang có kế hoạch mang thai hoặc đã có thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và / hoặc tiến triển của bệnh võng mạc ĐTĐ. Lý tưởng nhất là thực hiện khám mắt (có thuốc  giãn đồng tử) trước khi mang thai hoặc trong ba tháng đầu, và sau đó bệnh nhân nên được theo dõi mỗi ba tháng và trong 1 năm sau khi sinh tùy vào mức độ của bệnh lý võng mạc và theo khuyến cáo của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt.

MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT TRONG THAI KỲ

 14.7 Việc tự theo dõi đường huyết lúc đói và sau ăn được khuyến cáo ở cả đái tháo đường thai kỳ và đái tháo đường tiền thai kỳ để đạt được mức đường huyết tối ưu. Đường huyết mục tiêu là đường huyết lúc đói đạt 95 mg/dL (5,3 mmol/L) và đường huyết sau ăn trong 1 giờ ở mức 140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc đường huyết sau ăn 2 giờ là 120 mg/dL (6,7 mmol/L). Một số phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ tiền thai kỳ cũng nên kiểm tra đường huyết trước khi ăn.

14.8 Do tăng lưu lượng hồng cầu, HbA1C ở phụ nữ mang thai bình thường thấp hơn một chút so với phụ nữ không mang thai bình thường. Lý tưởng nhất, HbA1C mục tiêu trong thai kỳ là, 6% (42 mmol/mol), nếu không bị hạ đường huyết đáng kể. Tuy nhiên, mục tiêu có thể được nới lỏng xuống khoảng 7% (53 mmol/mol), nếu cần thiết, để ngăn ngừa hạ đường huyết.

14.9 Việc thực hiện theo dõi đường huyết liên tục cùng với việc tự theo dõi đường huyết trước và sau ăn có thể giúp đạt được HbA1C mục tiêu ở bệnh ĐTĐ và thai kỳ.

14.10 Việc sử dụng kết hợp theo dõi đường huyết liên tục với việc tự theo dõi đường huyết nhắm đến các mục tiêu về đường huyết truyền thống trước và sau ăn có thể làm giảm chứng macrosomia và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh trong thai kỳ phức tạp do bệnh ĐTĐ loại 1.

14.11 Các chỉ số theo dõi đường huyết liên tục có thể được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ nhưng không được dùng thay thế cho việc tự theo dõi đường huyết để đạt được mục tiêu về đường huyết tối ưu trước và sau ăn.

14.12 HbA1C ước tính thường dùng và các tính toán chỉ số đường huyết không nên sử dụng trong thai kỳ để ước tính HbA1C

Bảng 14.1 — Danh sách kiểm tra chăm sóc tiền thụ thai cho phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ (16,18)

Giáo dục tiền thụ thai nên bao gồm:

Đánh giá dinh dưỡng toàn diện và khuyến nghị về:

• Thừa cân / béo phì hoặc nhẹ cân
• Lập kế hoạch ăn uống
• Điều chỉnh chế độ ăn uống thiếu hụt dinh dưỡng
• Lượng caffein sử dụng
• Kỹ thuật chuẩn bị thực phẩm an toàn

Các khuyến nghị về lối sống:

• Tập thể dụng thường xuyên với cường độ trung bình
• Tránh tăng thân nhiệt (tắm bồn nước nóng)
• Ngủ đủ giấc

Giáo dục toàn diện về tự quản lý bệnh ĐTĐ

Tư vấn ĐTĐ trong thai kỳ theo tiêu chuẩn hiện hành, bao gồm: tiền sử kháng insulin trong thai kỳ và sau sinh; mục tiêu về đường huyết trước khi mang thai; tránh DKA/tăng đường huyết nghiêm trọng; tránh tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng; sự tiến triển của bệnh võng mạc; HCBTĐN (POCS) (nếu có); khả năng sinh sản ở bệnh nhân ĐTĐ; ĐTĐ do di truyền; các rủi ro trong thai kỳ bao gồm sẩy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, bệnh macrosomia, sinh non, rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, v.v.

Chế phẩm bổ sung:

• Chế phẩm bổ sung axit folic (400 mg thường xuyên)
• Sử dụng thích hợp thuốc không kê đơn (OTC) và chế phẩm bổ sung

Đánh giá và lên kế hoạch kiểm tra sức khỏe nên bao gồm:

–           Kiểm tra sức khỏe tổng quát

–           Đánh giá ĐTĐ và các bệnh đi kèm và biến chứng, bao gồm: DKA / tăng đường huyết nghiêm trọng; hạ đường huyết nghiêm trọng / hạ đường huyết không triệu chứng; rào cản cho việc chăm sóc; các bệnh đi kèm như tăng lipid máu, tăng huyết áp, Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), HCBTĐN, và rối loạn chức năng tuyến giáp; các biến chứng như bệnh mạch máu lớn, bệnh thận, bệnh thần kinh (bao gồm rối loạn chức năng ruột và bàng quang) và bệnh võng mạc

–           Đánh giá tiền sử sản phụ khoa, bao gồm: mổ lấy thai, dị tật bẩm sinh hoặc sẩy thai, các phương pháp tránh thai hiện tại, rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, xuất huyết sau sinh, sinh non, bệnh macrosomia trước đó, không tương thích Rh và các biến cố huyết khối (DVT / PE)

–           Xem xét sự phù hợp của các loại thuốc hiện tại được sử dụng trong thai kỳ.

Việc sàng lọc nên bao gồm:

–           Các biến chứng và bệnh đi kèm của ĐTĐ, bao gồm: thăm khám bàn chân toàn diện; khám nhãn khoa toàn diện; Điện tâm đồ ở phụ nữ từ 35 tuổi có các dấu hiệu / triệu chứng về tim hoặc các yếu tố nguy cơ, và đánh giá thêm nếu xuất hiện bất thường; xét nghiệm lipid máu; creatinine huyết thanh; TSH; và tỷ lệ protein-creatinine trong nước tiểu

–           Thiếu máu

–           Tình trạng người mang gen (dựa trên tiền sử):

• Bệnh xơ nang
• Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm
• bệnh Tay-Sachs
• Thalassemia
• Những người khác nếu được chỉ định

–           Bệnh truyền nhiễm

• Neisseria gonorrhoea / Chlamydia trachomatis
• Viêm gan C
• HIV
• Phết tế bào cổ tử cung
• Bệnh giang mai

Chủng ngừa nên bao gồm:

–           Rubella

–           Thủy đậu (Varicella)

–           Bệnh viêm gan B

–           Bệnh cúm (Influenza)

–           Những trường hợp khác nếu được chỉ định

Kế hoạch trước khi mang thai nên bao gồm:

–           Chế độ dinh dưỡng và thuốc điều trị để đạt được các mục tiêu về đường huyết trước khi mang thai, bao gồm việc thực hiện theo dõi thích hợp, theo dõi đường huyết liên tục và bơm insulin.

–           Kế hoạch tránh thai cho đến khi đạt được các mục tiêu về đường huyết.

–           Kế hoạch quản lý sức khỏe tổng quát, quan tâm đến các vấn đề về phụ khoa, các bệnh lý đi kèm hoặc các biến chứng, nếu có, bao gồm: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh võng mạc; không tương thích Rh; và rối loạn chức năng tuyến giáp.

DKA: nhiễm toan ceton do ĐTĐ;

DVT / PE: huyết khối tĩnh mạch sâu / thuyên tắc phổi;

ECG: Điện tâm đồ;

NAFLD: bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu;

PCOS: hội chứng buồng trứng đa nang;

TSH: hormone kích thích tuyến giáp.

QUẢN LÝ BỆNH ĐTĐ THAI KỲ

 14.13 Thay đổi lối sống là một yếu tố thiết yếu của quản lý bệnh ĐTĐ thai kỳ và có thể đủ để điều trị cho nhiều phụ nữ. Nên thêm insulin nếu cần thiết để đạt được các mục tiêu về đường huyết.

14.14 Insulin là loại thuốc ưu tiên để điều trị tăng đường huyết trong bệnh ĐTĐ thai kỳ. Metformin và Glyburide không được dùng làm thuốc ưu tiên số một vì cả hai đều qua được nhau thai và đến thai nhi. Các thuốc hạ đường huyết dạng uống và không tiêm insulin còn lại hiện thiếu dữ liệu an toàn lâu dài.

14.15 Metformin, khi được dùng để điều trị HCBTĐN và rụng trứng, nên ngừng sử dụng vào cuối tam cá nguyệt đầu tiên.

QUẢN LÝ BỆNH ĐTĐ LOẠI 1 VÀ LOẠI 2 TRONG THAI KỲ

Sử dụng insulin

14.16 Insulin nên được sử dụng để kiểm soát bệnh ĐTĐ loại 1 trong thai kỳ. Insulin là thuốc ưu tiên để kiểm soát bệnh ĐTĐ loại 2 trong thai kỳ.

14.17 Có thể sử dụng nhiều mũi tiêm hàng ngày hoặc công nghệ bơm insulin ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ loại 1 phức tạp.

PREECLAMPSIA VÀ ASPIRIN

14.18 Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ loại 1 hoặc loại 2 nên được kê đơn aspirin liều thấp 100 – 150 mg/ngày bắt đầu từ khi thai nhi 12 đến 16 tuần tuổi để giảm nguy cơ tiền sản giật. Có thể chấp nhận liều lượng 162 mg/ngày; Hiện tại ở Hoa Kỳ, aspirin liều thấp có sẵn ở dạng viên 81 mg.

THAI KỲ VÀ CÂN NHẮC SỬ DỤNG THUỐC

 14.19 Ở những bệnh nhân mang thai có bị ĐTĐ và cao huyết áp mãn tính, huyết áp mục tiêu được đề xuất ở mức 110– 135/85 mmHg vì sẽ có lợi ích trong việc giảm nguy cơ tăng huyết áp ở người mẹ và giảm thiểu sự phát triển của thai nhi.

14.20 Các loại thuốc có khả năng gây hại trong thai kỳ (như thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, các thuốc Statin) nên được ngừng sử dụng khi thụ thai và tránh dùng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy khi quan hệ tình dục.

CHĂM SÓC SAU SINH

 14.21 Tình trạng kháng insulin sẽ giảm đột ngột ngay sau khi sinh. Vì thế, nhu cầu insulin cần được đánh giá và điều chỉnh lại vì chúng thường chỉ bằng một nửa nhu cầu trước khi mang thai trong vài ngày đầu sau sinh.

14.22 Cần thảo luận và thực hiện kế hoạch tránh thai đối với tất cả phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có khả năng sinh sản.

14.23 Sàng lọc những phụ nữ có tiền sử mắc ĐTĐ thai kỳ gần đây ở tuần thứ 4-12 sau sinh, sử dụng xét nghiệm dung nạp đường uống 75 g và các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng phù hợp dành cho người không mang thai.

14.24 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ được phát hiện mắc tiền ĐTĐ nên được can thiệp lối sống chuyên sâu và / hoặc sử dụng metformin để ngăn ngừa ĐTĐ.

14.25 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên tầm soát suốt đời sau mỗi 1-3 năm để phát hiện bệnh ĐTĐ tuýp 2 hoặc tiền ĐTĐ.

14.26 Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên được chăm sóc và khám sàng lọc bệnh ĐTĐ trước khi mang thai để xác định và điều trị tăng đường huyết và ngăn ngừa dị tật bẩm sinh.

14.27 Chăm sóc sau sinh cần bao gồm đánh giá tâm lý xã hội và hỗ trợ tự chăm sóc.

Tài liệu tham khảo

American Diabetes Association

Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210

https://doi.org/10.2337/dc21-S014