Phần 11. Các biến chứng vi mạch và chăm sóc bàn chân: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ – ADA 2021
Biên dịch:
Đỗ Thị Biển
Ngô Thị Kim Hòa
Hiệu đính
TS. Nguyễn Thị Thanh Vân
BỆNH THẬN MẠN TÍNH
Tầm soát
Khuyến cáo
11.1a Hàng năm, xét nghiệm albumin niệu (ví dụ: chỉ số albumin/creatinin niệu) và đo mức lọc cầu thận ước tính cho bệnh nhân ĐTĐ týp 1 ≥5 năm và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bất kể điều trị . B
11.1b Bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu >300 mg/g creatinin và / hoặc tốc độ lọc cầu thận ước tính 30–60 mL/phút /1,73 m2 nên được theo dõi hai lần mỗi năm để hướng dẫn điều trị. B
Điều trị
Khuyến cáo
11.2 Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn tính. A
11.3a Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và bệnh thận ĐTĐ có mức lọc cầu thận ước tính ≥ 30 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu >300 mg/g creatinin: Cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2). A
11.3b Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và bệnh thận ĐTĐ có mức lọc cầu thận ước tính ≥ 30 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu >300 mg/g creatinin: Cân nhắc sử dụng thêm nhóm thuốc ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ tim mạch. A
11.3c Ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính đang gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch, sử dụng chất chủ vận thụ thể peptide-1(GLP-1) giống glucagon làm giảm điểm giới hạn thận, chủ yếu là albumin niệu, tiến triển của albumin niệu và các biến cố tim mạch (Bảng 9.1). A
11.4 Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn tính. A
11.5 Không ngừng ức chế hệ renin-angiotensin đối với tăng nhẹ creatinin huyết thanh (< 30%) trong trường hợp không giảm thể tích. A
11.6 Đối với những người mắc bệnh thận mạn không phụ thuộc vào lọc máu, lượng protein trong chế độ ăn nên xấp xỉ 0,8 g/kg thể trọng mỗi ngày (mức khuyến cáo hàng ngày). A
Đối với bệnh nhân đang lọc máu, nên cân nhắc lượng protein trong khẩu phần ăn cao hơn, vì vấn đề suy dinh dưỡng là vấn đề ở một số bệnh nhân lọc máu. B
11.7 Ở bệnh nhân ĐTĐ và tăng huyết áp không mang thai, nên dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin cho những người có tỷ lệ albumin/creatinin niệu tăng nhẹ (30–299 mg /g creatinin) B và được khuyến cáo mạnh mẽ cho những người có tỷ lệ albumin/creatinine niệu ≥ 300mg/g creatinine và/hoặc tốc độ lọc cầu thận ước tính < 60 mL/phút/1,73 m2 . A
11.8 Theo dõi định kỳ nồng độ creatinin và kali huyết thanh để đánh giá nguy cơ tăng creatinin hoặc sự thay đổi kali máu khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc thuốc lợi tiểu. B
11.9 Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin không được khuyến cáo để điều trị dự phòng nguyên phát biến chứng thận ở những bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp bình thường, tỷ lệ albumin/creatinine niệu bình thường (<30 mg/g creatinine) và mức lọc cầu thận ước tính bình thường. A
11.10 Bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính <30 mL/phút/1,73 m2 cần được tư vấn của bác sĩ chuyên khoa thận. A
11.11 Kịp thời hỏi ý kiến bác sĩ có kinh nghiệm trong việc chăm sóc bệnh thận để biết về nguyên nhân của bệnh thận, gặp khó khăn trong các vấn đề điều trị và khi bệnh thận diễn tiến nhanh. A
BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Khuyến cáo
11.12 Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. A
11.13 Tối ưu hóa huyết áp và kiểm soát lipid huyết thanh để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến trình của bệnh võng mạc đái tháo đường. A
Tầm soát
11.14 Người trưởng thành mắc bệnh Đái tháo đường loại 1 nên kiểm tra giãn đồng tử ban đầu và khám mắt toàn diện bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực trong vòng 5 năm sau khi khởi phát bệnh tiểu đường. B
11.15 Bệnh nhân Đái tháo đường loại 2 nên kiểm tra giãn đồng tử ban đầu và khám mắt toàn diện bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường. B
11.16 Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc cho một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, xem xét khám sàng lọc từ 1-2 năm. Nếu bất kỳ mức độ nào của bệnh Võng mạc đái tháo đường xuất hiện, khám võng mạc giãn ra ít nhất nên được lặp lại hàng năm bởi một bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực. Nếu bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển hoặc đe dọa thị giác, kiểm tra sẽ được yêu cầu thường xuyên hơn. B
11.17 Các chương trình sử dụng chụp ảnh võng mạc (với chức năng đọc từ xa hoặc sử dụng công cụ đánh giá đã được xác thực) để cải thiện khả năng tiếp cận, sàng lọc bệnh Võng mạc đái tháo đường có thể là chiến lược sàng lọc thích hợp cho bệnh Võng mạc đái tháo đường . Các chương trình như vậy cần cung cấp các con đường cho chuyển tuyến kịp thời để khám mắt toàn diện khi được yêu cầu. B
11.18 Phụ nữ tiền Đái tháo đường loại 1 hoặc loại 2 có kế hoạch mang thai hoặc là người đang mang thai nên được tư vấn về nguy cơ, sự tiến triển của bệnh bệnh Võng mạc đái tháo đường. B
11.19 Nên khám mắt trước khi mang thai hoặc trong ba tháng đầu ở bệnh nhân tiền Đái tháo đường loại 1 hoặc loại 2. Sau đó, bệnh nhân nên được theo dõi mỗi ba tháng trong 1 năm sau khi sinh theo chỉ định của mức độ bệnh võng mạc. B
Điều trị
11.20 Chuyển bệnh nhân có phù hoàng điểm ở bất kỳ mức độ nào, bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng (tiền thân của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh), hoặc bất kỳ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nào đến bác sĩ nhãn khoa chuyên điều trị về bệnh võng mạc ĐTĐ. A
11.21 Phương pháp điều trị truyền thống, liệu pháp quang đông bằng laser panretinal, được chỉ định để giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nguy cơ cao và trong một số trường hợp bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng. A
11.22 Tiêm kháng sinh qua đường hô hấp tăng trưởng nội mô mạch máu yếu tố không thua kém so với quang đông bằng laser panretinal truyền thống và cũng được chỉ định để giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân tăng sinh bệnh võng mạc đái tháo đường. A
11.23 Tiêm kháng sinh qua đường hô hấp yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu được chỉ định cho liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường, xảy ra bên dưới hố thị giác trung tâm và có thể đe dọa đọc tầm nhìn. A
11.24 Sự hiện diện của bệnh võng mạc không phải là chống chỉ định với liệu pháp aspirin để bảo vệ tim mạch, vì aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc. A
BỆNH THẦN KINH
11.25 Tất cả bệnh nhân phải được đánh giá đối với bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường bắt đầu từ chẩn đoán loại 2 bệnh tiểu đường và 5 năm sau chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 1 và ít nhất hàng năm sau đó. B
11.26 Tầm soát bệnh đa dây thần kinh đối xứng ở ngọn chi nên hỏi kĩ bệnh sử và khám cảm giác nóng lạnh hoặc cảm giác đau (chức năng sợi thần kinh nhỏ) và cảm giác rung bằng cách sử dụng Âm thoa 128 Hz (chức năng sợi thần kinh lớn). Tất cả bệnh nhân nên kiểm tra hàng năm với test monofilament 10 g để xác định bàn chân có nguy cơ bị loét và cắt cụt chi. B
11.27 Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thần kinh tự trị phải đánh giá ở những bệnh nhân có biến chứng vi mạch. E
11.28 Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự phát triển bệnh thần kinh ở bệnh nhân bệnh đái tháo đường loại 1 A và làm chậm sự tiến triển của bệnh thần kinh trong bệnh nhân đái tháo đường loại 2. B
11.29 Đánh giá và điều trị bệnh nhân để giảm đau liên quan đến ngoại vi đái tháo đường bệnh thần kinh B và các triệu chứng của bệnh thần kinh tự trị và để cải thiện chất lượng cuộc sống. E
11.30 Pregabalin, duloxetine hoặc gabapentin được khuyến cáo là phương pháp điều trị dược lý ban đầu cho chứng đau thần kinh trong Bệnh đái tháo đường. A
CHĂM SÓC CHÂN
11.31 Khám toàn diện bàn chân ít nhất một năm một lần để đánh giá các yếu tố nguy cơ gây loét và cắt cụt chi. B
11.32 Bệnh nhân có bằng chứng mất cảm giác hoặc có vết loét trước đó hoặc cắt cụt nên kiểm tra bàn chân mỗi lần thăm khám. B
11.33 Có tiền sử loét, cắt cụt chi trước bàn chân, nong mạch hoặc mạch máu phẫu thuật, hút thuốc lá, bệnh võng mạc và bệnh thận và đánh giá các triệu chứng hiện tại của bệnh thần kinh (đau, rát, tê) và bệnh mạch máu (mỏi chân, kêu răng rắc). B
11.34 Việc kiểm tra bao gồm kiểm tra da, đánh giá dị tật bàn chân, thần kinh đánh giá (thử nghiệm 10 g monofilament với ít nhất một đánh giá khác: pinprick, nhiệt độ, độ rung) và mạch máu đánh giá bao gồm xung trong chân và bàn chân. B
11.35 Bệnh nhân có các triệu chứng của sự khập khiễng hoặc giảm hoặc không có xung bàn đạp nên được yêu cầu đo chỉ số huyết áp cổ chân và đánh giá thêm mạch máu khi cần thiết. C
11.36 Một cách tiếp cận đa ngành là khuyến nghị cho cá nhân bị loét chân và nguy cơ cao bàn chân (ví dụ: bệnh nhân lọc máu và những người có bàn chân Charcot hoặc loét hoặc cắt cụt trước đó). B
11.37 Giới thiệu những bệnh nhân hút thuốc hoặc những người có lịch sử trước đây biến chứng chi dưới, mất cảm giác bảo vệ, bất thường về cấu trúc, hoặc bệnh động mạch ngoại vi đến chân đến các chuyên gia chăm sóc liên tục, chăm sóc dự phòng và suốt đời giám sát. C
11.38 Cung cấp biện pháp phòng ngừa chung, giáo dục tự chăm sóc chân đến tất cả các bệnh nhân bị đái tháo đường. B
11.39 Các loại giày chuyên dụng được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh đái tháo đường bao gồm những người bị bệnh thần kinh nặng, dị tật bàn chân, loét, hình thành vết chai, tuần hoàn ngoại vi kém, hoặc tiền sử cắt cụt chi. B
Tài liệu tham khảo:
https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S15
