Quản lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: điều trị DVT và PE – ASH 2020

Biên dịch: Nguyễn Thanh Lương, Hoàng Thục Oanh, Phạm Khánh Huyền, Đỗ Khánh Linh

Hiệu đính: TS.DS. Phạm Đức Hùng

Thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), xảy ra từ 1 đến 2 trường hợp trên 1000 người, tương ứng với khoảng 300 000 đến 600 000 trường hợp tại Hoa Kỳ mỗi năm.

ASH đã thành lập một hội đồng đa ngành để giảm thiểu những xung đột lợi ích trong quá trình xây dựng hướng dẫn. Hội đồng đã ưu tiên các câu hỏi và kết quả lâm sàng dựa theo tầm quan trọng của chúng đối với bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân trưởng thành.

Phương pháp đánh giá sự chắc chắn trong bằng chứng và sức mạnh của các khuyến nghị trong chăm sóc sức khỏe (GRADE) được sử dụng, từ đó thống nhất 28 khuyến nghị liên quan tới VTE bao gồm: quản lý ban đầu, điều trị ban đầu, dự phòng thứ phát và điều trị các biến cố VTE tái phát

Quản lý ban đầu

Khuyến cáo 1.

Đối với những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu không biến chứng (DVT), ASH đề xuất nên điều trị tại nhà thay vì điều trị tại bệnh viện (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn thấp của bằng chứng về tác dụng:∅∅oo)

Khuyến cáo 2.

Đối với bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) có nguy cơ biến chứng thấp, ASH đề xuất nên điều trị tại nhà thay vì điều trị tại bệnh viện (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo)

Khuyến cáo 3.

Với bệnh nhân DVT và/ hoặc PE, ASH đề xuất sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) thay vì thuốc đối kháng vitamin K (VKAs)  (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o)

Khuyến cáo 4.

Với bệnh nhân có thuyên tắc phổi (PE) và/hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), ASH không đề xuất ưu tiên 1 loại thuốc chống đông máu đường uống (DOAC) cụ thể (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo)

Khuyến cáo 5.

Ở hầu hết các bệnh nhân DVT trên đầu gối, ASH đề xuất sử dụng liệu pháp chống đông máu đơn độc hơn là liệu pháp làm tan huyết khối kết hợp thuốc chống đông máu (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn thấp của bằng chứng về tác dụng:∅∅oo)

Khuyến cáo 6.

Với bệnh nhân có thuyên tắc phổi (PE) và rối loạn huyết động, ASH khuyến nghị sử dụng liệu pháp làm tan huyết khối được theo sau bởi liệu pháp chống đông hơn là sử dụng liệu pháp chống đông đơn độc (khuyến cáo mạnh mặc dù mức độ chắc chắn thấp của bằng chứng về tác dụng:∅∅oo)

Khuyến cáo 7.

Đối với bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) có siêu âm tim và/hoặc các dấu ấn sinh học tương thích với rối loạn chức năng thất phải nhưng không có tổn hại về huyết động (thuyên tắc phổi không nặng), ASH đề xuất chống đông đơn thuần thay vì sử dụng thường quy tiêu huyết khối bên cạnh kháng đông (khuyến cáo mạnh mặc dù mức độ chắc chắn thấp của bằng chứng về tác dụng:∅∅oo)

Khuyến cáo 8.

Đối với những bệnh nhân DVT lan rộng trong đó tiêu huyết khối được coi là phù hợp, ASH đề xuất sử dụng tiêu huyết khối trực tiếp qua ống thông thay vì tiêu huyết khối qua đường toàn thân (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo).

Khuyến cáo 9.

Đối với những bệnh nhân PE mà tiêu huyết khối được coi là phù hợp, ASH đề xuất sử dụng tiêu huyết khối toàn thân thay vì tiêu huyết khối hướng qua ống thông (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo).

Khuyến cáo 10 và 11.

Đối với những bệnh nhân có DVT gần (trên đầu gối) và bệnh tim phổi đáng kể đã có từ trước, cũng như những bệnh nhân có tổn thương PE và rối loạn huyết động, ASH đề xuất dùng kháng đông đơn thuần thay vì kháng đông cộng với việc chèn lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (khuyến cáo mạnh mặc dù mức độ chắc chắn thấp của bằng chứng về tác dụng:∅∅oo)

Trị liệu chính

Khuyến cáo 12, 13 và 14.

Để điều trị chính cho bệnh nhân DVT và/hoặc PE, cho dù gây ra bởi một yếu tố nguy cơ thoáng qua (khuyến cáo 12) hoặc yếu tố nguy cơ mãn tính (khuyến cáo 13) hoặc không kích hoạt bởi YTNC (khuyến cáo 14), ASH đề nghị sử dụng một đợt chống đông ngắn hơn cho điều trị chính (3-6 tháng) hơn là một đợt kháng đông dài hơn cho điều trị chính (6-12 tháng) (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o)

Dự phòng thứ phát

Khuyến cáo 15, 16, 17.

Với bệnh nhân DVT và/ hoặc PE không rõ yếu tố nguy cơ (YTNC) thúc đẩy, ASH đề xuất không nên thường quy sử dụng thang điểm tiên lượng (khuyến cáo 15), xét nghiệm D-dimer (khuyến cáo 16) hay siêu âm để phát hiện tồn dư huyết khối tĩnh mạch (khuyến cáo 17) nhằm định hướng thời gian điều trị chống đông (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo)

Khuyến cáo 18.

Sau khi hoàn thành điều trị ban đầu cho bệnh nhân DVT và / hoặc PE gây ra bởi YTNC mạn tính, ASH đề xuất nên liệu pháp chống huyết khối vô thời hạn thay vì ngừng thuốc chống đông (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o)

Khuyến cáo 19.

Sau khi hoàn thành điều trị ban đầu cho bệnh nhân DVT và / hoặc PE không rõ YTNC thúc đẩy, ASH đề xuất liệu pháp chống huyết khối vô thời hạn thay vì ngừng thuốc chống đông (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o)

Khuyến cáo 20.

Với bệnh nhân DVT và/ hoặc PE đã hoàn thành điều trị ban đầu và sẽ tiếp tục dự phòng thứ phát, ASH đề xuất nên sử dụng thuốc chống đông thay vì aspririn (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o)

Khuyến cáo 21.

Với bệnh nhân DVT và/ hoặc PE đã hoàn thành điều trị ban đầu và sẽ tiếp tục dự phòng thứ phát bằng thuốc kháng vitamin K (VKA), ASH khuyến cáo sử dụng chỉ số INR trong khoảng 2,0 – 3,0 thay vì khoảng INR thấp hơn (ví dụ 1,5 – 1,9) (khuyến cáo mạnh dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o)

Khuyến cáo 22.

Với bệnh nhân DVT và/ hoặc PE đã hoàn thành điều trị ban đầu và sẽ tiếp tục dự phòng thứ phát bằng một thuốc DOAC, ASH đề xuất nên sử dụng DOAC ở liều tiêu chuẩn hoặc liều thấp (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o)

Điều trị tái phát

Khuyến cáo 23.

Đối với những bệnh nhân có DVT và / hoặc PE bộc phát trong quá trình điều trị bằng VKA, ASH đề xuất nên sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) thay vì sử dụng DOAC (khuyến cáo có điều kiện dựa trên độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo)

Khuyến cáo 24a.

Đối với những bệnh nhân tiến triển thành DVT và / hoặc PE do một yếu tố nguy cơ thoáng qua và có tiền sử VTE không rõ YTNC hoặc VTE gây ra bởi một YTNC mạn tính, ASH đề xuất điều trị chống huyết khối vô thời hạn thay vì ngừng chống đông sau khi kết thúc điều trị ban đầu (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o).

Khuyến cáo 24b.

Đối với những bệnh nhân tiến triển thành DVT và / hoặc PE do một yếu tố nguy cơ thoáng qua và có tiền sử VTE trước đó cũng gây ra bởi một YTNC thoáng qua, ASH đề xuất ngừng thuốc chống đông sau khi kết thúc điều trị ban đầu thay vì liệu pháp chống huyết khối vô thời hạn (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o ).

Khuyến cáo 25.

Đối với những bệnh nhân tái phát DVT và / hoặc PE không rõ nguyên nhân, ASH khuyến cáo liệu pháp chống huyết khối vô thời hạn thay vì ngừng thuốc chống đông sau khi kết thúc điều trị ban đầu. (khuyến cáo mạnh dựa trên mức độ chắc chắn trung bình của bằng chứng về tác dụng:∅∅∅o).

Lưu ý (Khuyến cáo 24a, 24b và 25): Hướng dẫn lựa chọn liệu pháp chống huyết khối sau kết thúc điều trị ban đầu, xem khuyến cáo 20.

Khuyến cáo 26.

Đối với những bệnh nhân DVT và / hoặc PE có bệnh tim mạch ổn định (CVD) bắt đầu liệu pháp chống đông và trước đó đã dùng aspirin để điều chỉnh nguy cơ tim mạch, ASH khuyến cáo tạm dừng aspirin thay vì tiếp tục dùng aspirin trong thời gian điều trị chống đông máu (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo).

Lưu ý: Cần đánh giá lại chỉ định điều trị bằng aspirin tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông máu, xem xét nguy cơ chảy máu tăng so với lợi ích tiềm năng về phòng ngừa các biến cố tim mạch. Khuyến cáo này không áp dụng cho bệnh nhân có biến cố mạch vành cấp gần đây hoặc đã can thiệp mạch vành.

Khuyến cáo 27 và 28

Với bệnh nhân DVT, có (khuyến cáo 27) hoặc không có (khuyến cáo 28) gia tăng nguye cơ PTS, ASH KHÔNG khuyến cáo sử dụng vớ bó chân hằng ngày (khuyến cáo có điều kiện dựa trên mức độ chắc chắn rất thấp của bằng chứng về tác dụng:∅ooo).

Lưu ý: mặc dù phần lớn bệnh nhân có thể không nhận được lợi ích từ vớ bó chân để giảm rủi ro PTS, vớ bó chân có thể giúp giảm phù và đau do cơn DVT cấp ở 1 số người.

TLTK: Ortel et al. DOI 10.1182/bloodadvances.2020001830.