Thực hành tốt nhất để loại bỏ các tổn thương đại tràng (NEJM Keypoints)

Biên dịch: Trương Hoàn Thiện, TS. Võ Đức Duy

Thực hành tốt nhất để loại bỏ các tổn thương đại tràng

Hướng dẫn mới cắt polyp đại tràng nội soi

Charles J. Kahi, MD, MS, xem xét Gastroenterology 11/02/2020.

Tổ chức tài trợ: U.S. Multi-Society Task Force

Bối cảnh và Mục tiêu

Nội soi đại tràng với cắt polyp là cách chính để phòng ngừa  ung thư đại tràng, nhưng đang có sự đa dạng lớn trong kỹ thuật và kết quả. Hướng dẫn này cung cấp những khuyến cáo để loại bỏ nhiều loại tổn thương đại tràng khác nhau một cách các hiệu quả và an toàn.

Những khuyến nghị chính

• Nhà nội soi cần thành thạo trong việc mô tả các tổn thương trực tràng, bao gồm đánh giá chi tiết hình thái học, bởi vì điều này sẽ hướng dẫn các dự đoán mô học và lựa chọn phương pháp cắt polyp thích hợp. Nhận diện các xâm lấn sâu dưới niêm mạc là quan trọng hàng đầu, vì những tổn thương như vậy thường đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ.
• Phương pháp cắt polyp lạnh bằng thòng lọng (cold snare polypectomy) là phương pháp ưa thích để loại bỏ polyp nhỏ (<10 mm ). Không nên sử dụng kẹp sinh thiết nóng để cắt polyp. Cũng nên tránh kẹp sinh thiết lạnh, ngoại trừ đối với một số polyp kích cỡ 1-2 mm, bởi vì polyp này có thể gây khó khăn về mặt kỹ thuật cho phương pháp cắt polyp lạnh.
• Tổn thương không hình thành cuống polyp và kích thước 10-19 mm có thể được cắt bỏ với phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng nóng hoặc lạnh. Nhà nội soi nên xem xét sử dụng kỹ thuật cắt niêm mạc nội soi (EMR) (với tiêm dưới niêm mạc) nếu các tổn thương không có hình dạng polyp hoặc răng cưa.
• Những chuyên viện nội soi có kinh nghiệm với kỹ thuật cắt polyp nâng cao nên quản lý các tổn thương không hình thành cuống polyp ≥20 mm. EMR là phương pháp được ưu tiên và nên bao gồm tiêm dưới niêm mạc với chất nhờn, sử dụng một tác nhân tương phản như là xanh methylene hoặc indigo carmine, và tập trung vào kỹ thuật cắt bỏ bằng thòng lọng đối tất cả khối u có thể nhìn thấy được. Các tác nhân loại trừ chỉ nên được sử dụng để trị vùng rìa của tổn thương cắt polyp sau khi hoàn thành phương pháp cắt bằng dây thòng lọng.
• Nhà nội soi nên sử dụng kỹ thuật cắt đốt polyp cho tổn thương hình thành cuống polyp ≥10 mm và áp dụng các biện pháp để ngăn chặn chảy máu (với các thòng lọng có thể tháo rời) nếu các đầu polyp ≥20 mm hoặc các cuống dày ≥5 mm.
• Nếu các vết xăm là cần thiết để xác định vị trí cho những lần nội soi sau, chúng nên được đặt cách xa vị trí cắt polyp từ 3 đến 5 cm, và nên được ghi nhận chi tiết trong báo cáo nội soi.
• Sau khi dùng EMR đối với tổn thương ≥20 mm, nội soi theo dõi nên được tiến hành sau 6 tháng, 1 năm và 3 năm.
• Các bác sĩ nội soi nên thành lập và tham gia vào các chương trình giám sát chất lượng cắt polyp.

Bàn luận

Hướng dẫn này nên trờ thành yêu cầu nghiên cứu cốt lõi cho bất cứ nhà nội soi nào ở Mỹ sẽ tiến hành cắt polyp đại tràng, và nó nên là một khuôn khổ cho việc hình thành chính sách trong bệnh viện. Một khuyến nghị quan trọng và có tính ứng dụng rộng rãi là nên sử dụng kỹ thuật cắt bằng thòng lọng lạnh cho các phẫu thuật cắt polyp <10 mm, là loại polyp thường gặp nhất trong thực tế. Nói rộng hơn, hướng dẫn này hướng tới tối ưu hóa hiệu quả của phòng ngừa ung thư đại tràng bằng cách giảm sự không đồng nhất trong kỹ thuật cắt polyp và giảm tỷ lệ các yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương đại tràng lành tính không thích hợp.

Tài liệu tham khảo:

Kaltenbach T et al. Endoscopic removal of colorectal lesions — recommendations by the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Gastroenterology 2020 Feb 11; [e-pub]. (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.018)

Dr. Charles Kahi is Professor of Clinical Medicine at Indiana University (IU) School of Medicine and Gastroenterology Section Chief at the affiliated Richard L. Roudebush Veterans Administration Medical Center in Indianapolis, Indiana.