Phần 13: Người lớn tuổi – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ Hoa Kỳ – ADA 2022

Phần 13: Người lớn tuổi – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ Hoa Kỳ – ADA 2022

13.1. Xem xét đánh giá các khía cạnh về y tế, tâm lý, khả năng tự chăm sóc bản thân, và tương tác xã hội ở người lớn tuổi để xác định mục tiêu và phương pháp điều trị đái tháo đường. B

13.2. Khám sàng lọc để phát hiện các hội chứng lão hóa (tức là dùng quá nhiều thuốc – polypharmacy, suy giảm nhận thức, trầm cảm, tiểu không tự chủ, té ngã, đau dai dẳng và ốm yếu) ở người lớn tuổi, vì chúng có thể ảnh hưởng đến việc tự quản lý bệnh tiểu đường và làm giảm chất lượng cuộc sống. B

Chức năng nhận thức

13.3. Khám sàng lọc để phát hiện sớm tình trạng suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ nên được thực hiện ở người từ 65 tuổi trở lên ở lần khám đầu tiên, hằng năm và khi thích hợp. B

Hạ đường huyết

13.4. Vì người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn người trẻ tuổi, nên các đợt hạ đường huyết cần phải được xác định và xử lý khi đi khám định kỳ. B

13.5. Đối với những người lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường loại 1, đường huyết nên được theo dõi liên tục để giảm thiểu tình trạng hạ đường huyết. A

Mục tiêu điều trị

13.6. Những người lớn tuổi khỏe mạnh với ít bệnh mãn tính cùng với khả năng nhận thức và các khả năng tự chăm sóc bản thân còn nguyên vẹn nên có mục tiêu đường huyết thấp hơn (chẳng hạn như A1C dưới 7,0 – 7,5% [53 – 58 mmol/mol]), trong khi những người với nhiều bệnh mãn tính, chức năng nhận thức kém và khả năng tự chăm sóc bị phụ thuộc nên có mục tiêu đường huyết ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như A1C dưới 8,0% [64 mmol/mol]). C

13.7. Các mục tiêu về đường huyết đối với một số người lớn tuổi có thể được nới lỏng một cách hợp lý như là một phần của chăm sóc cá nhân, nhưng tăng đường huyết dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ biến chứng tăng đường huyết nên tránh ở tất cả bệnh nhân. C

13.8. Việc kiểm soát các biến chứng đái tháo đường nên được cá nhân hóa ở người cao tuổi. Cần đặc biệt chú ý đến các biến chứng có thể làm suy giảm chức năng tự chăm sóc. C

13.9. Điều trị tăng huyết áp để đạt đến mục tiêu của từng cá nhân được khuyến cáo ở tất cả những người lớn tuổi. C

13.10. Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch nên được cá nhân hóa ở người lớn tuổi. Liệu pháp hạ lipid máu và liệu pháp aspirin có thể mang lại lợi ích cho những người có tuổi thọ trung bình ít nhất bằng với thời gian của các biện pháp phòng ngừa tiên phát hoặc các can thiệp thứ phát. E

Bảng 13.1: Bảng xem xét các mục tiêu điều trị của các chỉ số đường huyết, huyết áp, và rối loạn lipid ở người lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường

Đặc điểm/ Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Cơ sở lý luận Mục tiêu A1C hợp lý Glucose lúc đói hoặc trước khi ăn Glucose trước khi ngủ Huyết áp Lipid
Khỏe mạnh (với ít bệnh mãn tính cùng với khả năng nhận thức và các khả năng tự chăm sóc bản thân còn nguyên vẹn)

 

Tuổi thọ trung bình dài hơn <7.0-7.5% (53-58 mmol/mol) 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L) 80-180 mg/dL (4.4-10.0 mmol/L) <140/90 mmHg Statin trừ khi không dung nạp được hoặc chống chỉ định
Phức tạp/ Trung bình

(với nhiều bệnh mãn tính* hoặc 2+ công cụ ADL khiếm khuyết hoặc suy giảm nhận thức từ nhẹ đến trung bình)

 

Tuổi thọ trung bình còn lại bình thường, gánh nặng điều trị cao, nguy cao hạ đường huyết cao, có nguy cơ té ngã <7.0–7.5% (64 mmol/mol) 90-150 mg/dL (5.0-8.3 mmol/L) 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) <140/90 mmHg Statin trừ khi không dung nạp được hoặc chống chỉ định
Rất phức tạp/Sức khỏe rất kém (LTC hoặc có bệnh mãn tính ở giai đoạn cuối** hoặc suy giảm nhận thức từ trung bình đến nghiêm trọng hoặc 2+ ADL khiếm khuyết)

 

Tuổi thọ trung bình còn lại bị hạn chế dẫn đến sự không chắc chắn về mặt lợi ích của quá trình điều trị Tránh phụ thuộc vào A1C; các quyết định kiểm soát glucose nên dựa trên việc tránh các đợt hạ đường huyết và tăng đường huyết có triệu chứng 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) 110-200 mg/dL (6.1-11.1 mmol/L) <150/90 mmHg Cân nhắc khả năng đem lại lợi ích của statin

Bảng này đại diện cho một khuôn khổ đồng thuận để xem xét các mục tiêu điều trị của các chỉ số đường huyết, huyết áp, và rối loạn lipid ở người lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường. Các phân loại đặc điểm của bệnh nhân là những khái niệm chung. Không phải mọi bệnh nhân đều có thể được phân loại vào một nhóm cụ thể. Cân nhắc mong muốn của bệnh nhân và người chăm sóc là một trong các khía cạnh quan trọng của việc cá nhân hóa quá trình điều trị. Ngoài ra, lưu ý rằng tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân có thể thay đổi theo thời gian.

ADL: (activities of daily living) Các hoạt động của cuộc sống hằng ngày

LTC: (long-term care) Chăm sóc dài hạn

: Mục tiêu A1C thấp hơn có thể được đặt ra cho một cá nhân nếu có khả năng đạt được mà không bị hạ đường huyết phát sinh hoặc trầm trọng hoặc gánh nặng điều trị quá mức

*: Các bệnh mãn tính cùng tồn tại là những tình trạng đủ nghiêm trọng mà cần phải dùng thuốc hoặc quản lý lối sống; có thể bao gồm viêm khớp, ung thư, suy tim, trầm cảm, khí phế thủng, té ngã, tăng huyết áp, tiểu không kiểm soát, bệnh thận mãn tính gian đoạn 3 hoặc nặng hơn, nhồi máu cơ tim, và đột quỵ. “Nhiều” có nghĩa ít nhất là 3, nhưng nhiều bệnh nhân có thể có 5 hoặc nhiều hơn.

**: Nếu bệnh nhân mắc đồng thời một bệnh mãn tính khác ở giai đoạn cuối, chẳng hạn như suy tim giai đoạn 3-4 hoặc bệnh phổi phụ thuộc vào oxy, bệnh thận mãn tính cần lọc máu hoặc ung thư đã di căn không kiểm soát, có thể gây ra các triệu chứng đáng kể hoặc suy giảm chức năng và làm giảm đáng kể tuổi thọ của bệnh nhân.

Quản lý lối sống:

13.11. Dinh dưỡng tối ưu và lượng protein được khuyến nghị ở người lớn tuổi; tập thể dục thường xuyên, bao gồm cả thể dục nhịp điệu, các bài tập gánh chịu sức nặng cơ thể, và/hoặc tập luyện tăng sức bền nên được khuyến khích tham gia đối với tất cả người lớn tuổi mà có thể thực hiện chúng một cách an toàn. B

13.12. Đối với người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 2, thừa cân/béo phì và có khả năng tập thể dục an toàn, một lối sống tập trung vào thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và giảm cân vừa phải (ví dụ: 5-7%) nên được xem xét vì lợi ích của nó đối với chất lượng cuộc sống, khả năng vận động và kiểm soát nguy cở chuyển hóa tim. A

13.13. Ở những người lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường loại 2 có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn, các nhóm thuốc có ít nguy cơ hạ đường huyến nên được ưu tiên. B

13.14. Điều trị đái tháo đường quá mức khá phổ biến ở người lớn tuổi và cần tránh. B

13.15. Khuyến cáo nên giảm nồng độ (hoặc đơn giản hóa) các phác đồ điều trị phức tạp để giảm nguy cơ hạ đường huyết và đa thuốc, nếu có thể đạt được trong mục tiêu A1C cá nhân. B

13.16. Xem xét các chi phí chăm sóc và các quy tắc chi trả bảo hiểm khi phát triển kế hoạch điều trị để giảm thiểu rủi ro các loại phí phát sinh cho bệnh nhân. B

huong-dan-dieu-tri-dai-thao-duong-tuyp-2-hoa-ky-ada-2022

Bảng 13.2: Các cân nhắc để đơn giản hóa phác đồ điều trị và giảm liều lượng/giảm lượng thuốc kê đơn ở người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường

Đặc điểm/ Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân A1C hợp lý/ Mục tiêu điều trị Cơ sở lý luận/ Các xem xét Khi nào cần đơn giản hóa các phác đồ? Khi nào thì cần giảm liều/ giảm số lượng thuốc kê đơn?
Khỏe mạnh (với ít bệnh mãn tính cùng với khả năng nhận thức và các khả năng tự chăm sóc bản thân còn nguyên vẹn)

 

A1C <7.0-7.5% (53-58 mmol/mol) · Bệnh nhân nói chung có thể thực hiện các công việc phức tạp để duy trì kiểm soát đường huyết tốt khi sức khỏe ổn định

· Khi măc các bệnh cấp tính, bệnh nhân có thể gặp nhiều rủi ro hơn về sử dụng hoặc sai liều, có thể dẫn đến hạ đường huyết, té ngã, gãy xương,…

 

· Nếu tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc phát sinh xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị bằng insulin (bất kể A1C)

· Nếu độ lệch glucose rộng có thể quan sát được

· Nếu suy giảm nhận thức hoặc chức năng, xảy ra sau bệnh cấp tính

 

 

· Nếu tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc tái phát ở những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp không insulin có nguy cơ hạ đường huyết cao (bất kể A1C).

· Nếu quan sát thấy độ lệch glucose rộng

· Trong trường hợp đa thuốc

Phức tạp/ Trung bình

(với nhiều bệnh mãn tính* hoặc 2+ công cụ ADL khiếm khuyết hoặc suy giảm nhận thức từ nhẹ đến trung bình)

 

A1C <8.0% (64 mmol/mol) · Các bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến khả năng tự quản lý và khả năng tránh hạ đường huyết

· Các loại thuốc có khả năng kéo dài thời gian hoạt động có thể làm giảm gánh nặng của thuốc và sự phức tạp của liều sử dụng thuốc.

 

· Nếu tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc tái phát xảy ra ở bệnh nhân đang điều trị bằng insulin (ngay cả khi chỉ số A1C đang thích hợp).

· Nếu không thể tự quản lý sự phức tạp của liều lượng insulin.

· Nếu có sự thay đổi đáng kể trong hoàn cảnh xã hội, chẳng hạn như mất người chăm sóc, thay đổi hoàn cảnh sống hoặc khó khăn về tài chính

· Nếu tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc tái phát ở những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp không insulin có nguy cơ hạ đường huyết cao (ngay cả khi chỉ số A1C thích hợp).

· Nếu quan sát thấy độ lệch glucose rộng

· Trong trường hợp đa thuốc

Các bệnh nhân đang sống ở các nhà cộng đồng đang được chăm sóc tại các cơ sở điều dưỡng lành nghề để phục hồi chức năng trong thời gian ngắn

 

Tránh phụ thuộc vào A1C.

Mục tiêu glucose: 100-200 mg/dL (5.55-11.1 mmol/L)

· Kiểm soát đường huyết rất quan trọng để phục hồi, chữa lành vết thương, cấp nước và tránh nhiễm trùng.

· Các chức năng nhận thức cơ bản có thể chưa hồi phục lại đối với các bệnh nhân mới khỏi bệnh tại thời điểm xuất viện.

· Cân nhắc các hình thức hỗ trợ mà bệnh nhân sẽ nhận được tại nhà

 

· Nếu nhập viện vì bệnh cấp tính dẫn đến sụt cân, chán ăn, suy giảm nhận thức trong thời gian ngắn và/ hoặc mất khả năng vận động · Nếu nhập viện vì bệnh cấp tính dẫn đến sụt cân, chán ăn, suy giảm nhận thức trong thời gian ngắn và/ hoặc mất đi chức năng thể chất
Rất phức tạp/Sức khỏe rất kém (LTC hoặc có bệnh mãn tính ở giai đoạn cuối** hoặc suy giảm nhận thức từ trung bình đến nghiêm trọng hoặc 2+ ADL khiếm khuyết)

 

Tránh phụ thuộc vào A1C.

Tránh hạ đường huyết và tăng đường huyết có triệu chứng

· Không có lợi ích của việc kiểm soát chặt chẽ lượng đường đường huyết đối với nhóm này

· Nên tránh việc hạ đường huyết

· Kết quả quan trọng nhất là duy trì trạng thái nhận thức và chức năng

 

· Nếu đang điều trị bằng insulin và bệnh nhân muốn giảm số lần tiêm và các đợt theo dõi đường huyết hằng ngày

· Nếu bệnh nhân có chế độ ăn không phù hợp

· Nếu sử dụng các chất không insulin có nguy cơ cao gây hạ đường huyết trong bối cảnh rối loạn chức năng nhận thức, trầm cảm, chán ăn, hoặc ăn uống không nhất quán.

· Nếu dùng bất kỳ loại thuốc nào mà không có lợi ích rõ ràng

Ở cuối đời Tránh hạ đường huyết và tăng đường huyết có triệu chứng · Mục tiêu là cung cấp sự thoải mái và tránh các can thiệp gây đau hoặc khó chịu

· Người chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế và duy trì chất lượng cuộc sống

· Nếu có cảm giác đau hoặc khó chịu do điều trị (ví dụ: tiêm hoặc chích ngón tay)

· Nếu người chăm sóc căng thẳng quá mức do quá trình điều trị phức tạp

· Nếu dùng bất kỳ loại thuốc nào mà không có lợi ích rõ ràng trong việc cải thiện các triệu chứng và/hoặc thoải mái

Đơn giản hóa phác đồ điều trị đề cập đến việc thay đổi chiến lược để giảm độ phức tạp của chế độ dùng thuốc (ví dụ: số lần dùng thuốc ít hơn, các đợt kiểm tra đường huyết ít hơn) và giảm nhu cầu tính toán (chẳng hạn như tính toán lượng insulin theo thang trượt hoặc tính toán tỷ lệ insulin-carbohydrate). Giảm nồng độ/ giảm kê đơn nghĩa là giảm liều lượng hoặc tần suất sử dụng của một phương pháp điều trị hoặc ngừng hoàn toàn một phương pháp điều trị.

ADL: các hoạt động của cuộc sống hằng ngày

LTC: Chăm sóc dài hạn

Điều trị trong các cơ sở điều dưỡng lành nghề và viện dưỡng lão:

13.17. Xem xét việc giáo dục đái tháo đường cho các nhân viên của các cơ sở chăm sóc và phục hồi chức năng dài hạn để cải thiện việc quản lý người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường. E

13.18. Bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại các cơ sở chăm sóc dài hạn cần được đánh giá cẩn thận để thiết lập các mục tiêu đường huyết cá nhân hóa cho từng người và đưa ra lựa chọn thuốc hạ đường huyết phù hợp dựa trên tình trạng lâm sàng và chức năng của họ. E

Chăm sóc cuối đời:

13.19. Khi cần chăm sóc giảm nhẹ ở người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường, người cung cấp dịch vụ nên bắt đầu trò chuyện về các mục và cường độ chăm sóc. Kiểm soát đường huyết và huyết áp chặt chẽ là không cần thiết E, và đơn giản hóa phác đồ có thể được xem xét. Tương tự, cường độ quản lý lipid có thể được nới lỏng, và việc ngừng điều trị hạ lipid máu có thể phù hợp. A

13.20. Sự thoải mái tổng thể, ngăn ngừa các triệu chưng đau buồn và duy trì chất lượng cuộc sống và phẩm giá là những mục tiêu chính để quản lý bệnh đái tháo đường vào cuối đời. C


Nguồn: ADA 2022

Biên dịch: Nguyễn Minh Huy

Chia sẻ bài viết