Hướng dẫn của Cơ quan đột quỵ Châu Âu (ESO) về xử trí với Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho Đột quỵ nhồi máu não cấp tính.

By BS. Đặng Xuân Thắng Guideline guideline

2021 – Năm của các Hướng dẫn thực hành tới từ ESO. Việc đưa ra các hướng dẫn thực hành với chất lượng cao đã được xác định là ưu tiên hàng đầu của ESO. Có tới 10 hướng dẫn mới, dự kiến sẽ được xuất bản vào năm nay. Bản hướng dẫn thực hành đầu tiên trong năm đã được xuất bản trực tuyến trên Tạp chí Cơ quan Đột quỵ Châu Âu tháng 2/2021, đó là Hướng dẫn về xử trí với tiêu sợi huyết tĩnh mạch (IVT) cho đột quỵ nhồi máu não cấp. Nhóm Hippocrates Pharmacy xin trân trọng giới thiệu đến quý đồng nghiệp và bạn đọc bản dịch tiếng Việt với những nội dung cô đọng nhất có trong Hướng dẫn. Rất mong nhận được sự quan tâm theo dõi cũng như sự đóng góp ý kiến của quý đồng nghiệp. Đó là nguồn động viên to lớn tới chúng tôi. Xin chân thành cảm ơn.

Biên dịch : Đinh Thủy; Lê Thị Minh Trang; Phạm Văn Thông; Nguyễn Văn Long; Nguyễn Thị Tùng Lê; Nguyễn Thị Cẩm Trâm; Nguyễn Thanh Huyền;

Hiệu đính : BS. Đặng Xuân Thắng.

Viết tắt : IVT (Intravenous thrombolysis): Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch; PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome): Đối tượng, Can thiệp, So sánh, Kết quả.

Bảng: Tổng hợp các câu hỏi PICO; khuyến cáo dựa trên các bằng chứng và tuyên bố đồng thuận của các chuyên gia.

Chủ đề/Câu hỏi PICO	Khuyến cáo	Tuyên bố đồng thuận của các chuyên gia
Thời gian cửa sổ 0-4.5h
1.1: Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h, liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về chức năng so với không dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h, khuyến cáo dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase Chất lượng bằng chứng: Cao Mức độ khuyến cáo: Mạnh
Thời gian cửa sổ: 4.5-9 h (biết thời gian khởi phát), CT không cản quang
2.1: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian 4.5-9h (đã biết thời gian khởi phát), có CT không cản quang, liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về chức năng so với không dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian 4.5-9h (đã biết thời gian khởi phát) và không có hình ảnh chụp não nào khác ngoài CT không cản quang, khuyến cáo không tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Chất lượng bằng chứng: Trung bình Mức độ khuyến cáo: Mạnh
Thời gian cửa sổ: 4.5-9 h (biết thời gian khởi phát), tưới máu bất tương xứng (mismatch)
3.1. Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian 4.5-9h (đã biết thời gian khởi phát) và có ảnh CT hoặc MRI vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng, liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về chức năng so với không dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian 4.5-9h (đã biết thời gian khởi phát), có ảnh CT hoặc MRI vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng, và với bệnh nhân không được chỉ định hoặc lên kế hoạch lấy khuyết khối cơ học, khuyến cáo tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase Chất lượng bằng chứng: Thấp* Mức độ khuyến cáo: Mạnh Trong phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân bởi Campbell và cộng sự, MRI vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng được đánh giá bằng 1 phần mềm xử lý tự động và được xác định như sau: – Thể tích vùng lõi nhồi máu* < 70 ml – Và thể tích giảm tưới máu nghiêm trọng ^#/ thể tích vùng lõi nhồi máu > 1.2 – Và thể tích mismatch (Vùng bất đối xứng) > 10 ml rCBF < 30% (CT tưới máu) hoặc ADC < 620 µm²/s (Chụp cộng hưởng từ khuếch tán – MRI diffusion) ^#Tmax > 6s (CT tưới máu hoặc MRI tưới máu)	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian 4.5-9h (đã biết thời gian khởi phát) và không có ảnh CT hoặc MRI vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng, 9 trong số 9 thành viên nhóm đề nghị không dùng IVT với alteplase. Với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trong thời gian 4.5-9h (đã biết thời gian khởi phát) và có ảnh CT hoặc MRI vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng, có đến trực tiếp trung tâm phẫu thuật lấy huyết khối và những bệnh nhân có đủ điều kiện để phẫu thuật lấy huyết khối cơ học, các thành viên trong nhóm đã không thể đạt được đồng thuận về việc có nên dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trước khi phẫu thuật lấy huyết cơ học hay không. Với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trong thời gian 4.5-9h (đã biết thời gian khởi phát) và có ảnh CT hoặc MRI vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng, bệnh nhân tới trung tâm không có phẫu thuật lấy huyết khối và những bệnh nhân có đủ điều kiện để phẫu thuật lấy huyết khối cơ học, 6/9 thành viên đề xuất nên dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trước khi phẫu thuật lấy huyết bằng dụng cụ cơ học.
Đột quỵ não khi vừa ngủ dậy/không biết thời gian khởi phát
Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp khi vừa ngủ dạy/ không biết thời gian khởi phát, liệu pháp tiêu sợi huyết sử dụng alteplase đường tĩnh mạch có dẫn đưa đến kết quả tốt hơn về chức năng so với không dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp khi vừa ngủ dậy, trước đó hơn 4.5h được ghi nhận tỉnh táo, với bệnh nhân có MRI DIW-FLAIR bất đối xứng (mismatch), và với bệnh nhân không được chỉ định hoặc lên kế hoạch lấy khuyết khối cơ học, khuyến cáo dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Cao Mức độ khuyến cáo: Mạnh Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não khi vừa ngủ dậy, đối tượng có ảnh CT hoặc MRI vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng* trong vòng 9 giờ tính từ thời điểm giữa giấc ngủ, và với bệnh nhân không được chỉ định hoặc lên kế hoạch lấy khuyết khối cơ học, khuyến cáo dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase Chất lượng bằng chứng: Trung bình Mức độ khuyến cáo: Mạnh Trong phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân EOS, vùng lõi nhồi máu/ vùng tưới máu bất tương xứng được đánh giá bằng 1 phần mềm xử lý tự động và được xác định như sau: – Thể tích vùng lõi nhồi máu* < 70 ml – Và thể tích giảm tưới máu nghiêm trọng ^#/ thể tích vùng lõi nhồi máu > 1.2 – Và thể tích mismatch (Vùng bất đối xứng) > 10 ml rCBF < 30% (CT tưới máu) hoặc ADC < 620 µm²/s (Chụp cộng hưởng từ khuếch tán – MRI diffusion) ^#Tmax > 6s (CT tưới máu hoặc MRI tưới máu)	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp khi vừa ngủ dậy, trực tiếp đến trung tâm lấy huyết khối, bệnh nhân có đủ điều kiện thực hiện cả IVT và lấy huyết khối cơ học, 6/9 thành viên đề xuất sử dụng IVT trước MT. Bệnh nhân đến trung tâm ( mà tại đó không lấy được huyết khối cơ học cho đột quỵ nhồi máu não cấp) khi vừa thức dậy, đối tượng đủ điều kiện thực hiện cả IVT và lấy huyết khối cơ học, 6/9 thành viên đề xuất sử dụng IVT trước MT.
Tenecteplase – không tắc mạch lớn
5.1: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h, liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với tenectaplase có đưa đến kết quả tốt hơn về chức năng so với IVT với alteplase không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h và không đủ điều kiện để lấy huyết khối, khuyến cáo dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase hơn là tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với tenecteplase. Xem đoạn 5.2: bệnh nhân đủ điều kiện lấy huyết khối cơ học. Chất lượng bằng chứng: Thấp Mức độ khuyến cáo: Yếu
Tenecteplase – Tắc mạch lớn
5.2: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h với tắc tại mạch lớn, bệnh nhân được can thiệp bằng lấy huyết khối cơ học, và bệnh nhân được xem xét dùng tiêu sợi huyết trước khi lấy huyết khối cơ học, IVT với tenectaplase có đưa đến kết quả tốt hơn về chức năng so với IVT với alteplase không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h, được can thiệp bằng lấy huyết khối cơ học, và bệnh nhân được xem xét dùng tiêu sợi huyết trước khi lấy huyết khối cơ học, khuyến cáo dùng IVT với tenecteplase 0.25 mg/kg hơn là IVT với alteplase 0.9 mg/kg. Chất lượng bằng chứng: Thấp Mức độ khuyến cáo: Yếu
Liều thấp Alteplase
6.1: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h, dùng tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch với Alteplase liều thấp có cho kết quả không thua kém (không tệ hơn) so với alteplase liều tiêu chuẩn hay không?	Với bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não cấp, với thời gian <4,5 giờ vẫn đủ tiêu chuẩn dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, khuyên cáo dùng Alteplase liều tiêu chuẩn (0,9 mg/kg) so với alteplase liều thấp. Chất lượng bằng chứng: Cao Mức độ khuyến cáo: Mạnh
Liệu pháp chống huyết khối bổ sung
7.1: Với bệnh nhân đột nhồi máu não cấp trong thời gian < 4.5h, dùng liệu pháp chống huyết khối bổ sung có đưa đến kết quả tốt hơn về chức năng so với dùng IVT đơn độc?	Với bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não cấp với thời gian < 4,5 giờ, khuyến cáo không nên dùng thuốc chống huyết khối trong vòng 24 giờ sau khi truyền tiêu sợi huyết đường tính mạch như một liệu pháp hỗ trợ. Chất lượng bằng chứng: Thấp Mức độ khuyến cáo: Mạnh
Tiêu sợi huyết bằng sóng siêu âm (Sonothrombolysis)
7.2: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp < 4.5h, sử dụng siêu âm tán huyết khối trong lòng mạch có kết quả tốt hơn so với IVT đơn độc không?	Với bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não cấp với thời gian <4.5h, khuyến cáo không chỉ định thêm siêu âm ở những bệnh nhân đã được tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Chất lượng bằng chứng: Thấp Mức độ khuyến cáo: Mạnh
Tuổi cao, nhiều bệnh nền, có khuyết tật trước đó
8.1: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có thời gian <4.5h, trên 80 tuổi, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase có đưa tới kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Với bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não cấp có thời gian <4.5h, trên 80 tuổi, khuyến cáo chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase. Chất lượng bằng chứng: Cao Mức độ khuyến cáo: Mạnh	9/9 thành viên trong nhóm tin rằng tuổi tác không nên là yếu tố hạn chế đối với IVT, ngay cả trong các tình huống khác được đề cập trong hướng dẫn này (ví dụ đột quỵ khi thức dậy; đột quỵ nhồi máu não kéo dài 4.5-9h ( đã biết thời gian khởi phát) với CT hoặc MRI lõi nhồi máu/tưới máu không tương xứng; đột quỵ nhẹ với các triệu chứng mất chức năng).
8.2: Với bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não cấp với thời gian <4.5h, có nhiều bệnh nền kèm theo, ốm yếu, hoặc tàn tật trước đó, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase có đưa tới kết quả về mặt chức năng tốt hơn so với không dùng IVT không?	Với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong thời gian <4.5h, có nhiều bệnh nền kèm theo, ốm yếu, hoặc tàn tật trước đó, khuyến cáo tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase. Chất lượng bằng chứng: Rất Thấp Mức độ khuyến cáo: Yếu
Đột quỵ nhỏ (gây tàn tật)
9.1: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, mức độ nhỏ với thời gian <4.5h gây tàn tật, sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IVT) với alteplase có đưa tới kết qủa tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, mức độ nhỏ với thời gian <4.5h gây tàn tật, khuyến cáo sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Trung bình Mức độ khuyến cáo: Mạnh
Đột quỵ nhỏ (không gây tàn tật)
9.2: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, mức độ nhỏ với thời gian <4.5h không gây tàn tật, sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IVT) với alteplase có đưa tới kết qủa tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không?	Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, mức độ nhỏ với thời gian <4.5h gây tàn tật, đề nghị không sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Đối với bệnh nhân đột quỵ nhẹ và tắc mạch lớn, vui lòng tham khảo phần bên dưới (PICO 9.3). Chất lượng bằng chứng: Trung bình Mức độ khuyến cáo: Mạnh
9.3: Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, mức độ nhỏ với thời gian <4.5h không gây tàn tật kèm theo tắc mạch lớn đã được ghi nhận, sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IVT) với alteplase có đưa tới kết qủa tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không?		Với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, mức độ nhỏ với thời gian <4.5h không gây tàn tật kèm theo tắc mạch lớn đã được ghi nhận, 6/8 chuyên gia đề nghị dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase.
Cải thiện nhanh chóng các triệu chứng
9.4: Ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp với thời gian <4.5h kèm theo cải thiện nhanh chóng các dấu hiệu về thần kinh, sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase có đưa tới kết quả về mặt chức năng tốt hơn không dùng không?		Ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp với thời gian <4.5h kèm theo cải thiện nhanh chóng các dấu hiệu về thần kinh, 8/9 chuyên gia đề nghị dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Quyết định điều trị nên dựa trên tình trạng lâm sàng.
Đột quỵ nặng
9.4: Ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp mức độ nặng với thời gian <4.5h, sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase có đưa tới kết quả về mặt chức năng tốt hơn không dùng không?	Ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp mức độ nặng với thời gian <4.5h, khuyến cáo sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Trung bình Mức độ khuyến cáo: Mạnh Ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp mức độ nặng với thời gian <4.5h, được xác định bởi sự thay đổi vùng nhồi máu sớm trên CT, chúng tôi đề nghị rằng tiêu huyết khối tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: Yếu

Tăng huyết áp khi nhập viện
11.1: Ở những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h và huyết áp tăng duy trì ở mức > 185/110 mmHg ngay cả khi đã điều trị hạ huyết áp, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không? 11.2: Ở những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h và huyết áp tăng > 185/110 mmHg, sau đó đã hạ xuống < 185/110 mmHg, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không?	Đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h và huyết áp tâm thu tăng duy trì > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng duy trì > 110 mmHg ngay cả khi đã điều trị hạ huyết áp, đề nghị không dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp + Mức độ khuyến cáo: Mạnh ↓↓ Đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h và huyết áp tâm thu > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg, sau đó đã hạ xuống < 185 và < 110 mmHg, đề nghị nên dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Thấp ++ Mức độ khuyến cáo: Mạnh ↑↑
Tăng huyết áp tiền đột quỵ
11.3: Ở những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h và có tăng huyết áp tiền đột quỵ, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không?		Đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h và có tăng huyết áp tiền đột quỵ, đề nghị nên dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Trung bình +++ Mức độ khuyến cáo: Mạnh ↑↑
Đường huyết cao khi nhập viện
11.4: Ở những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h kèm mức đường huyết > 22.2 mmol/L (> 400 mg/dL), dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không?		Đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h với mức đường huyết > 22,2 mmol/L (400 mg/dL), đề nghị nên dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp + Mức độ khuyến cáo: Yếu ↑? Việc dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không ảnh hưởng đến việc dùng insulin ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (AIS) có đường huyết cao.¹⁴⁴
Đái tháo đường
11.5: Ở những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h và có bệnh đái tháo đường, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng không?		Đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính (AIS) trong vòng < 4.5h kèm theo bệnh đái tháo đường, đề nghị nên dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Trung bình +++ Mức độ khuyến cáo: Mạnh ↑↑

Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trước đột quỵ
12.1: Ở những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h và có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Đối với những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h có dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép từ trước khi xảy ra đột quỵ, đề nghị dùng IVT với alteplase. Chất lượng chứng cứ: thấp Mức độ khuyến cáo: mạnh
Sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K trước đột quỵ (VKA)
12.2: Ở những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h có dùng thuốc chống đông kháng vitamin K, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Đối với những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h, có dùng thuốc chống đông kháng vitamin K và có INR ≤1.7, khuyến cáo dùng IVT với alteplase. Đối với những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h, có dùng thuốc chống đông kháng vitamin K và có INR >1.7, khuyến cáo không dùng IVT với alteplase. Chất lượng chứng cứ: rất thấp Mức độ khuyến cáo: mạnh Đối với những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h, có dùng thuốc chống đông kháng vitamin K và không rõ giá trị của các xét nghiệm đông máu, khuyến cáo không dùng IVT với alteplase. Chất lượng chứng cứ: rất thấp Mức độ khuyến cáo: mạnh
Sử dụng thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K trước đột quỵ (NOACs)
12.3: Ở những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h có dùng thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K (NOACs), dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Ở những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h, có dùng NOACs trong vòng 48h trước khi khởi phát đột quỵ và không có sẵn các xét nghiệm đông máu đặc hiệu (vd: hoạt độ anti-Xa có hiệu chỉnh đối với các thuốc ức chế Xa, thời gian thrombin đối với dabigatran hoặc nồng độ NOAC trong máu), chúng tôi khuyến cáo không dùng IVT. Chất lượng chứng cứ: rất thấp Mức độ khuyến cáo: mạnh	Ở những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h có dùng NOACs trong vòng 48h trước khi khởi phát đột quỵ, và có hoạt độ anti Xa <0.5 U/ml (đối với các thuốc ức chế Xa) hoặc thời gian thrombin <60 s (các thuốc ức chế thrombin trực tiếp), 7/9 thành viên đề nghị dùng IVT với alteplase Ở những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h, những đối tượng sử dụng dabigatran trong vòng 48h trước khi khởi phát đột quỵ, 8/9 thành viên đề nghị kết hợp idarucizumab và IVT với alteplase hơn là không dùng IVT. Ở những BN đột quỵ nhồi máu não cấp trong khoảng thời gian <4.5h có dùng thuốc ức chế yếu tố Xa trong vòng 48h trước khi khởi phát đột quỵ, 9/9 thành viên đề nghị không nên kết hợp andexanet và IVT với alteplase hơn là không dùng IVT.

Số lượng tiểu cầu thấp
13.1: Trên BN đột quỵ nhồi mãu não cấp trong khoảng <4.5h, có số lượng tiểu cầu (PLT) thấp, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h, PLT < 100 x 10⁹/L, khuyến cáo không dùng IVT. Mức độ bằng chứng: Rất thấp Độ mạnh của khuyến cáo: Yếu Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h, không rõ chỉ số PLT trước khi bắt đầu IVT, không có bằng chứng nghi ngờ về giá trị cận lâm sàng bất thường, khuyến cáo dùng IVT với ateplase trong khi chờ kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Mức độ bằng chứng: Rất thấp Độ mạnh của khuyến cáo: Mạnh
Tiền sử gặp chấn thương hoặc phẫu thuật trong thời gian gần
13.2: Trên BN đột quỵ nhồi mãu não cấp tính trong khoảng <4.5h, có tiền sử gặp chấn thương, phẫu thuật hoặc sinh thiết gần đây, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h, tiền sử thực hiện phẫu thuật lớn tại các vị trí không thể ép cầm máu, có thể gây tình trạng chảy máu lớn (ví dụ: bụng, ngực, hộp sọ, mô được tưới máu tốt hoặc động mạch lớn) trong vòng 14 ngày trước đó, khuyến cáo không dùng IVT Mức độ bằng chứng: thấp Độ mạnh khuyến cáo: Mạnh Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h, tiền sử thực hiện phẫu thuật lớn tại các vị trí không thể ép cầm máu, có thể gây tình trạng chảy máu lớn (ví dụ: bụng, ngực, hộp sọ, mô được tưới máu tốt hoặc động mạch lớn) trong vòng 14 ngày trước đó, khuyến cáo không dùng IVT Mức độ bằng chứng: thấp Độ mạnh khuyến cáo: Mạnh
Tiền sử xuất huyết nội sọ
13.3 Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h, có tiền sử xuất huyết nội sọ, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?		Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h, có tiền sử xuất huyết nội sọ, 8/9 thành viên chuyên gia đề nghị dùng IVT ateplase trong một số trường hợp nhất định. Ví dụ: IVT có thể được cân nhắc nếu xuất huyết đã lâu, hoặc nếu biết nguyên nhân cụ thể cho biến cố xuất huyết trước đó (ví dụ: chấn thương, xuất huyết dưới nhện sau phẫu thuật can thiệp nội mạch hoăc phẫu thuật cắt bỏ phình động mạch, hoặc do sử dụng một thuốc chống huyết khối cụ thể

Vi xuất huyết
13.4 Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo vi xuất huyết trong não (cerebral Microbleed), dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo gánh nặng của vi xuất huyết trong não là không rõ hoặc rất thấp (vd <10), đề nghị dùng IVT với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Thấp ++ Độ mạnh khuyến cáo: Yếu ↑? Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo gánh nặng lớn của vi xuất huyết trong não và đã được ghi nhận trước đó (vd >10), đề nghị không dùng IVT Chất lượng chứng cứ: Thấp ++ Độ mạnh khuyến cáo: Yếu ↓?	Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h, 9/9 chuyên gia đề nghị không tầm soát bằng MRI để đánh giá gánh năng của vi xuất huyết trong não trước khi đưa ra quyết định điều trị liên quan đến IVT.
Bệnh não chất trắng
13.5: Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo bệnh não chất trắng (cerebral white matter lesions), dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không?	Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo gánh nặng từ nhỏ đến trung bình của bệnh não chất trắng (white matter lesions) khuyến cáo dùng IVT với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Trung bình +++ Độ mạnh khuyến cáo: Mạnh ↑↑ Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo gánh nặng lớn của bệnh não chất trắng (white matter lesions) đề nghị dùng IVT với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Low ++ Độ mạnh khuyến cáo: Yếu ↑?
Bệnh phình mạch máu não
13.5: Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo một phình mạch não không cấp tính, dùng IVT với alteplase có đưa đến kết quả tốt hơn về mặt chức năng so với không dùng IVT không??	Trên BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính trong khoảng <4.5h kèm theo một phình động mạch não không cấp tính, đề nghị dùng IVT với alteplase. Chất lượng bằng chứng: Raasrt thấp + Độ mạnh khuyến cáo: Yếu ↑?