Phần 6. Mục tiêu kiểm soát đường huyết: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ – ADA 2021
Biên dịch: Trần Thiện Quyền
ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG HUYẾT
6.1 Đánh giá tình trạng đường huyết (bằng phương pháp HbA1C hay những phương pháp đo đường huyết khác) ít nhất 2 lần/năm ở những bệnh nhân đang đáp ứng các mục tiêu điều trị (và những người đã kiểm soát đường huyết ổn định). (Phân loại bằng chứng E)
6.2 Đánh giá tình trạng đường huyết ít nhất hàng quý và khi cần ở những bệnh nhân có liệu pháp điều trị đã thay đổi gần đây, những người không đạt được các mục tiêu về đường huyết.
| Bảng 6.1 Ước lượng nồng độ đường huyết trung bình | ||
| A1C (%) | mg/dL* | mmol/L |
| 5 | 97 (76-120) | 5.4 (4.2 -6.7) |
| 6 | 126 (100-152) | 7.0 (5.5-8.5) |
| 7 | 154 (123-185) | 8.6 (6.8-10.3) |
| 8 | 183 (147-217) | 10.2 (8.1-12.1) |
| 9 | 212 (170-249) | 11.8 (9.4-13.9) |
| 10 | 240 (193-282) | 13.4 (10.7 -15.7) |
| 11 | 269 (217-314) | 14.9 (12.0-17.5) |
| 12 | 298 (240 – 347 | 16.5 (13.3-19.3) |
| Dữ liệu trong ngoặc chiếm 95% khoảng tin cậy. Máy tính chuyển đổi A1C thành eAG, mg/dL hoặc mmol/L có tại trang web professional.diabetes.org/eAG.
*Những ước tính này dựa trên dữ liệu ADAG của 2.700 lần đo glucose trong 3 tháng cho mỗi lần đo A1C ở 507 người lớn mắc bệnh tiểu đường týp 1, týp 2 hoặc không mắc bệnh tiểu đường. Mối tương quan giữa A1C và glucose trung bình là 0,92. Phỏng theo Nathan et al. |
||
Hình 6.1 Các điểm chính có trong báo cáo hồ sơ đường huyết lưu động tiêu chuẩn (AGP). Phỏng theo Battelino et al.
Hình 6.2 – Bệnh nhân và các yếu tố bệnh được sử dụng để xác định mục tiêu đường huyết tối ưu. Các đặc điểm và tình trạng khó khăn về phía bên trái chứng minh cho những nỗ lực nghiêm ngặt hơn để giảm A1C; hướng về bên phải cho thấy những nỗ lực ít nghiêm ngặt hơn. A1C 7% = 53 mmol/mol. Được điều chỉnh với sự cho phép của Inzucchi et al.
ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG MÁY ĐO ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN TỤC
Khuyến cáo
6.3 Các báo cáo đường huyết một trang, được chuẩn hóa từ các thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM) với các dấu hiệu trực quan, chẳng hạn như hồ sơ đường huyết lưu động (AGP), nên được coi là bản in tiêu chuẩn cho tất cả các thiết bị CGM. (Mức độ bằng chứng E)
6.4 Số lần nằm trong khoảng đường huyết (TIR) có liên quan đến nguy cơ biến chứng vi mạch, nên là điểm kết thúc có thể chấp nhận được cho các thử nghiệm lâm sàng sau này và có thể được sử dụng để đánh giá kiểm soát đường huyết. Ngoài ra, thời gian dưới mục tiêu (70 và 54 mg/dL [3,9 và 3,0 mmol/L]) và thời gian trên mục tiêu (0,180mg /dL [10,0mmol / L]) là các thông số hữu ích để đánh giá lại phác đồ điều trị. (Mức độ bằng chứng C)
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT
Khuyến cáo
6.5a Mục tiêu A1C cho nhiều người trưởng thành không mang thai là <7% (53mmol/mol) mà không bị hạ đường huyết đáng kể là phù hợp. (Mức độ bằng chứng A)
6.5b Nếu sử dụng hồ sơ glucose lưu động/chỉ số quản lý glucose để đánh giá đường huyết, mục tiêu song song là giới hạn đường huyết khoảng >0,7% với giới hạn dưới khoảng <4% (Mức độ bằng chứng B). Bảng 6.1
6.6 Trên cơ sở đánh giá của bác sĩ và sự ưa thích của bệnh nhân, việc đạt được mức A1C thấp hơn mục tiêu 7% có thể được chấp nhận và thậm chí có lợi, nếu có thể đạt được một cách an toàn mà không bị hạ đường huyết đáng kể hoặc các tác dụng phụ khác của điều trị. (Mức độ bằng chứng C).
6.7 Các mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <8% [64 mmol / mol]) có thể thích hợp cho những bệnh nhân có tuổi thọ hạn chế, hoặc khi tác hại của việc điều trị lớn hơn lợi ích. (Mức độ bằng chứng B).
6.8 Đánh giá lại các mục tiêu đường huyết theo thời gian dựa trên các tiêu chí trong Hình 6.2 và ở người lớn tuổi (Mức độ bằng chứng E). Bảng 6.2
| Bảng 6.2 Các chỉ số CGM chuẩn hóa cho chăm sóc lâm sàng |
| 1. Số ngày thiết bị CGM được đeo (khuyến nghị 14 ngày) |
| 2. Phần trăm thời gian thiết bị CGM đang hoạt động (đề xuất 70% dữ liệu trong 14 ngày) |
| 3. Giá trị đường huyết trung bình |
| 4. Chỉ số quản lý glucose |
| 5. Mục tiêu biến thiên đường huyết (% hệ số biến thiên) ≤36%* |
| 6. Số lần trên khoảng đường huyết: phần trăm và số lần kết quả hiển thị >250 mg/dL
(>13.9 mmol/L) Tăng đường huyết cấp độ 2 |
| 7. Số lần trên khoảng đường huyết: phần trăm và số lần kết quả hiển thị 181-250mg/dL
(10.1-13.9mmol/L) Tăng đường huyết cấp độ 1 |
| 8. Số lần trong khoảng đường huyết: phần trăm và số lần kết quả hiển thị 70-180mg/dL
(3.9 -10.0mmol/L) Nằm trong giới hạn |
| 9. Số lần dưới khoảng đường huyết: phần trăm và số lần kết quả hiển thị 54-69mg/dL
(3.0-3.8mmol/L) Hạ đường huyết cấp độ 1 |
| 10. Số lần dưới khoảng đường huyết: phần trăm và số lần kết quả hiển thị <54mg/dL
(<3.0mmol/L) Hạ đường huyết cấp độ 2 |
| *Một số nghiên cứu cho rằng mục tiêu % hệ số biến thiên thấp hơn (33%) bổ sung sự bảo vệ chống hạ đường huyết cho những người điều trị bằng insulin hoặc sulfonylurea. Phỏng theo Battelino et al |
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Khuyến cáo
6.9 Sự xuất hiện và nguy cơ hạ đường huyết cần được xem xét lại ở mọi lần xảy ra và được điều tra theo chỉ định (Mức độ bằng chứng C)
6.10 Sử dụng Glucose (khoảng 15–20g) là phương pháp điều trị ưu tiên cho người còn tỉnh với đường huyết <70mg/dL (3,9mmol/L], mặc dù có thể sử dụng bất kỳ dạng carbohydrate nào có chứa glucose. Mười lăm phút sau khi điều trị, nếu máy tự theo dõi đường huyết (SMBG) cho thấy tiếp tục hạ đường huyết, việc điều trị nên được lặp lại. Một khi chỉ số của máy SMBG hoặc glucose đang có xu hướng tăng lên, bệnh nhân nên ăn một bữa ăn chính hoặc bữa ăn nhẹ để ngăn ngừa tái phát hạ đường huyết. (Mức độ bằng chứng B)
6.11 Glucagon nên được kê đơn cho tất cả những người có nguy cơ cao bị hạ đường huyết cấp độ 2 hoặc 3 để có sẵn sử dụng khi cần. Người chăm sóc, nhân viên trường học, hoặc thành viên gia đình của những bệnh nhân này nên biết nó nằm ở vị trí nào, khi nào sử dụng và cách sử dụng nó. Việc quản lý sử dụng glucagon không giới hạn ở các chuyên gia chăm sóc sức khỏe. (Mức độ bằng chứng E).
6.12 Nên giáo dục bệnh nhân để tránh hạ đường huyết không nhận biết được hoặc một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết cấp độ 3 và đánh giá lại phác đồ điều trị (Mức độ bằng chứng E).
6.13 Bệnh nhân được điều trị bằng insulin mà không nhận biết được hạ đường huyết, hạ đường huyết cấp độ 3 hoặc hạ đường huyết cấp độ 2 không rõ nguyên nhân, nên được nâng cao mục tiêu đường huyết của họ nhằm tránh hoàn toàn hạ đường huyết trong ít nhất vài tuần để đảo ngược một phần tình trạng không nhận biết được của hạ đường huyết và giảm nguy cơ của các tình trạng này trong tương lai. (Mức độ bằng chứng A).
6.14 Đánh giá liên tục chức năng nhận thức được đề nghị với sự cảnh giác cao hơn đối với trường hợp hạ đường huyết nếu phát hiện bệnh nhân nhận thức kém hoặc giảm nhận thức.bởi bác sĩ lâm sàng, bệnh nhân và người chăm sóc (Mức độ bằng chứng B)
| Bảng 6.3 – Tóm tắt các khuyến nghị về đường huyết cho người trưởng thành không mang thai mắc bệnh tiểu đường |
| A1C <7% (53mmol/mol)*# |
| Glucose huyết tương mao mạch trước ăn 80–130 mg/dL* (4.4–7.2 mmol/L) |
| Đỉnh glucose huyết tương sau ăn+ 180 mg/dL* (10.0 mmol/L) |
| * Các mục tiêu đường huyết có thể ít hoặc nghiêm ngặt hơn phù hợp với từng bệnh nhân. |
| #CGM có thể được sử dụng để đánh giá mục tiêu đường huyết như đã nêu trong Khuyến cáo 6.5b và Hình 6.1. Các mục tiêu nên được cá nhân hóa dựa trên thời gian mắc bệnh tiểu đường, tuổi/kỳ vọng sống, các tình trạng bệnh đi kèm, bệnh tim mạch đã biết hoặc các biến chứng vi mạch tiến triển, tình trạng không nhận biết được hạ đường huyết và những cân nhắc cho từng bệnh nhân (như Hình 6.2). |
| † Có thể nhắm mục tiêu đường huyết sau ăn nếu mục tiêu A1C không đạt được mặc dù đã đạt được mục tiêu đường huyết trước ăn. Các phép đo đường huyết sau ăn nên được thực hiện 1–2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn, thường là mức cao nhất ở bệnh nhân tiểu đường. |
| Bảng 6.4 – Phân loại hạ đường huyết
Tiêu chí / mô tả đường huyết |
| Đường huyết cấp độ 1 <70 mg/dL (3,9 mmol / L) và ≥54 mg / dL (3.0 mmol/L) |
| Đường huyết cấp độ 2 Đường huyết <54mg/dL (3.0mmol/L) |
| Đường huyết cấp độ 3 Trường hợp nghiêm trọng được đặc trưng bởi tình trạng
tinh thần và/hoặc thể chất bị thay đổi cần được hỗ trợ điều trị hạ đường huyết |
| Được in lại từ Agiostratidou et al. |
Tài liệu tham khảo:
Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2021
American Diabetes Association
Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Supplement 1): S73-S84. https://doi.org/10.2337/dc21-S006
