Hướng dẫn quản lý, chẩn đoán và điều trị bệnh van tim – AHA/ACC 2020
Dịch giả: Nguyễn Thanh Huyền, DS. Hoàng Thục Oanh, DS. Trần Linh Giang, Nhung Phạm, Đặng Xuân Thắng, DS. Vương Mỹ Lượng, Phạm Duy Tú Anh, Nguyễn Lan, Đinh Thuỷ
Credit: BS. Trương Thanh Viễn
10 thông điệp chính
1. Các giai đoạn bệnh ở bệnh nhân bị bệnh van tim nên được phân loại (giai đoạn A, B, C, D) dựa trên cơ sở các triệu chứng, hình thái giải phẫu van, mức độ nặng của rối loạn chức năng van, đáp ứng của tuần hoàn thất và tuần hoàn phổi.
2. Khi đánh giá bệnh nhân bị bệnh van tim, các kết quả khám sức khỏe và tiền sử bệnh phải tương quan với các kết quả của xét nghiệm không xâm lấn (điện tâm đồ (ECG), X-quang phổi, siêu âm tim qua thành ngực (TTE)). Nếu có sự khác biệt giữa kết quả khám sức khỏe và kết quả của xét nghiệm không xâm lấn trên, xem xét thêm các xét nghiệm không xâm lấn khác (chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ tim (MRI), nghiệm pháp gắng sức) hoặc các xét nghiệm xâm lấn (siêu âm tim qua thực quản (TEE), đặt ống thông tim) để xác định chiến lược điều trị tối ưu.
3. Đối với bệnh nhân bị bệnh van tim và rung nhĩ (ngoại trừ bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp rheumatic mitral stenosis) hoặc mang van tim nhân tạo), việc quyết định sử dụng thuốc kháng đông đường uống để ngăn ngừa các biến cố huyết khối tắc mạch, thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông không kháng vitamin K nên được thực hiện dựa trên thang điểm CHA2 DS2 -VASc. Những bệnh nhân bị hẹp van hai lá do thấp khớp hoặc phải mang van tim nhân tạo và rung nhĩ nên được dùng thuốc kháng đông đường uống và thuốc kháng vitamin K.
4. Tất cả các bệnh nhân bị bệnh van tim nặng đang được xem xét can thiệp van cần được đánh giá bởi một nhóm đa ngành, có giới thiệu hoặc hội chẩn với Trung tâm van chính hoặc toàn diện (Primary or Comprehensive Valve Center).
5. Điều trị hẹp van động mạch chủ nặng bằng ống thông hoặc van nhân tạo phẫu thuật nên chủ yếu dựa vào các triệu chứng hoặc mức độ giảm chức năng tâm thu thất. Việc can thiệp sớm hơn có thể được xem xét dựa vào kết quả của nghiệm pháp gắng sức, dấu ấn sinh học, tiến triển nhanh hoặc sự hiện diện của tình trạng hẹp van động mạch chủ rất nặng.
6. Các chỉ định thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) đang được mở rộng do kết quả của nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh giữa việc thay van động mạch chủ qua ống thông so với phẫu thuật thay van động mạch chủ. Việc lựa chọn loại can thiệp cho một bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nặng nên là một quá trình ra quyết định chung, có cân nhắc các rủi ro và lợi ích suốt đời liên quan đến loại van (van cơ học so với van sinh học) và loại phương pháp tiếp cận (ống thông (transcatheter) so với phẫu thuật).
7. Chỉ định can thiệp cho hở van tim là làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa hậu quả lâu dài không thể đảo ngược của tình trạng quá tải thể tích thất trái. Ngưỡng can thiệp hiện nay đã thấp hơn trước đây do có nhiều lựa chọn điều trị vững chắc hơn và rủi ro thấp hơn.
8. Phương pháp điều chỉnh cố định mép van hai lá (edge-to-edge) qua ống thông có lợi cho bệnh nhân hở van hai lá nguyên phát có triệu chứng nghiêm trọng, nguy cơ cao hoặc không thể phẫu thuật, cũng như một nhóm nhỏ bệnh nhân hở van hai lá thứ phát vẫn còn triệu chứng nghiêm trọng mặc dù đã được quản lý theo hướng dẫn và liệu pháp điều trị suy tim.
9. Những bệnh nhân có biểu hiện hở van ba lá có triệu chứng nặng thường liên quan đến thiết bị và rung nhĩ có thể được can thiệp bằng phẫu thuật để giảm các triệu chứng và tái nhập viện trước khi bắt đầu tình trạng rối loạn chức năng thất phải nghiêm trọng hoặc tổn thương gan và thận.
10. Rối loạn chức năng van sinh học có thể xảy ra do thoái hóa các lá van hoặc huyết khối van. Điều trị dựa trên ống thông (catheter) cho tình trạng rối loạn chức năng van nhân tạo là hợp lý ở một số bệnh nhân bị thoái hóa van sinh học hoặc hở cận van tim không đang bị nhiễm trùng hoạt động.
Các sơ đồ hướng dẫn
Sử dụng thuốc chống đông trong rung nhĩ ở bệnh nhân bệnh van tim
Thời điểm can thiệp trong hẹp van động mạch chủ
Lựa chọn SAVR so với TAVI khi AVR được chỉ định cho hẹp van động mạch chủ
Thời điểm chụp hình động mạch chủ (ĐMC) ở người có van ĐMC 2 lá
Can thiệp thay thế động mạch chủ ở bệnh nhân van ĐMC 2 lá
Các can thiệp trong hẹp van hai lá
Hở van 2 lá nguyên phát (primary mitral regurgitation)
Hở van 2 lá thứ phát
Hở van 3 lá
Van nhân tạo: lựa chọn loại van cơ học hay van sinh học.
Hình 11: Van nhân tạo: lựa chọn loại van cơ học hay van sinh học. * Tuổi xấp xỉ, dựa trên bảng tính toán tuổi thọ dự kiến của Hoa Kỳ, được cung cấp cho hướng dẫn. Sự cân bằng giữa tuổi thọ mong đợi của bệnh nhân và độ bền của van thay đổi liên tục trong các độ tuổi, loại van bền hơn được ưu tiên dùng cho bệnh nhân có tuổi thọ dự kiến cao hơn. Độ bền của van sinh học là có hạn (với bệnh nhân càng trẻ tuổi, độ bền của van càng rút ngắn), trong khi van cơ học rất bền nhưng lại đòi hỏi dùng liệu pháp chống đông suốt đời. Có dữ liệu dài hạn (20 năm) về kết quả của các bệnh nhân phẫu thuật với van sinh học; Dữ liệu chuẩn (robust data) về thay van sinh học qua ống thông (catheter) chỉ được ghi nhận trong vòng 5 năm trở lại, dẫn đến việc mơ hồ về kết quả dài hạn. Quyết định chọn loại van nào nên được cá thể hóa dựa trên cơ sở là các yếu tố riêng có thể ảnh hưởng đến tuổi thọ dự kiến của họ. † Xem thêm mục 3.2.4.2 thảo luận về việc lựa chọn TAVI hay SAVR. ; CVC (Comprehensive Valve Center) trung tâm van toàn diện ; VKA (vitamin K antagonist) Thuốc chống đông kháng Vitamin K; SAVR (surgical aortic valve replacement) phẫu thuật thay van động mạch chủ; and TAVI (transcatheter aortic valve implantation) Thay van động mạch chủ qua ống thông; AVR Thay van động mạch chủ.
Phác đồ chống đông ở bệnh nhân có van nhân tạo
Kiểm soát các biến cố tắc mạch và huyết khối van
Điều trị viêm nội tâm mạc
Quản lý phụ nữ bị bệnh van tim
Quản lý bệnh mạch vành ở bệnh nhân trãi qua can thiệp van tim
Can thiệp rung nhĩ ở bệnh nhân có bệnh van tim
Tài liệu tham khảo:
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e••••-e•••. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923. Link