Phần 10. Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ – ADA 2021
Biên dịch
Lâm Ngọc Kim Trúc
Phạm Văn Thông
Hiệu đính
DS. Huỳnh Yến Thanh
Bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (ASCVD) được định nghĩa là bệnh tim mạch vành (CHD), bệnh mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại vi do xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong cho các bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và dẫn đến khoảng 37,3 tỷ đô la chi tiêu mỗi năm liên quan đến tim mạch ở các bệnh nhân này (1). Các tình trạng chung cùng tồn tại với bệnh tiểu đường loại 2 (ví dụ, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) là những yếu tố nguy cơ rõ ràng của ASCVD và bản thân bệnh tiểu đường cũng tạo ra nguy cơ độc lập. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cá nhân trong việc ngăn ngừa hoặc làm chậm ASCVD ở những người mắc bệnh tiểu đường. Hơn nữa, kiểm soát đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch mang lại nhiều lợi ích. Dưới mô hình hiện tại về điều chỉnh tích cực yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường, có bằng chứng cho thấy các phép đo nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành (CHD) trong vòng 10 năm ở người lớn tại Hoa Kỳ mắc bệnh đái tháo đường đã được cải thiện đáng kể trong thập kỷ qua (2) và tỷ lệ mắc và tử vong do ASCVD đã giảm (3,4).
Suy tim là một nguyên nhân chính khác gây ra bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch. Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng tỷ lệ nhập viện do suy tim (được điều chỉnh theo tuổi và giới tính) ở bệnh nhân tiểu đường cao hơn gấp hai lần so với những người không mắc bệnh (5,6). Bệnh nhân tiểu đường có thể mắc bệnh suy tim phân suất tống máu bảo tồn (heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF) hoặc suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF).
Tăng huyết áp thường là dấu hiệu báo trước của suy tim thuộc một trong hai loại trên và ASCVD có thể cùng tồn tại với một trong hai loại (7), trong khi nhồi máu cơ tim (MI) trước đó thường là một yếu tố chính của HFrEF. Tỷ lệ nhập viện do suy tim đã được cải thiện trong các thử nghiệm gần đây bao gồm cả bệnh nhân tiểu đường loại 2, hầu hết trong số họ cũng bị ASCVD, với thuốc ức chế kênh đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2) (8-10).
Để phòng ngừa và quản lý cả ASCVD và suy tim, các yếu tố nguy cơ tim mạch chính nên được đánh giá hệ thống ít nhất hàng năm ở tất cả bệnh nhân tiểu đường. Các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì / thừa cân, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành trước trưởng thành, bệnh thận mãn tính , và sự hiện diện của albumin niệu. Các yếu tố nguy cơ bất thường có thể điều chỉnh được phải được quản lý như mô tả trong hướng dẫn này. Đáng chú ý, phần lớn các bằng chứng hỗ trợ can thiệp để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh tiểu đường đến từ các thử nghiệm trên bệnh nhân tiểu đường loại 2. Rất ít thử nghiệm đã được thiết kế đặc biệt để đánh giá tác động của các chiến lược giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường loại 1.
Dự đoán nguy cơ
Dự báo nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (Rish Estimator Plus) của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ là một công cụ hữu ích để ước tính nguy cơ mắc ASCVD lần đầu trong vòng 10 năm (có sẵn trực tuyến tại tools.acc.org/ASCVD-Risk EstimatorPlus). Công cụ dự đoán này xem xét bệnh tiểu đường như một yếu tố nguy cơ, vì bản thân bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ mắc ASCVD, mặc dù cần thừa nhận rằng các dự đoán nguy cơ này không tính đến thời gian mắc bệnh tiểu đường hoặc sự hiện diện của các biến chứng tiểu đường, chẳng hạn như albumin niệu. Mặc dù một số thay đổi trong hiệu chuẩn tồn tại trong các phân nhóm khác nhau, bao gồm theo giới tính, chủng tộc và bệnh tiểu đường, dự đoán nguy cơ tổng thể không khác nhau ở những người có hoặc không mắc bệnh tiểu đường (11–14), xác nhận việc sử dụng công cụ dự đoán nguy cơ ở những người mắc bệnh tiểu đường. Nguy cơ mắc ASVCD lần đầu trong vòng 10 năm nên được đánh giá để phân tầng tốt hơn nguy cơ ASCVD và giúp hướng dẫn điều trị, như mô tả dưới đây.
Gần đây, chỉ số nguy cơ và các dấu hiệu sinh học tim mạch khác đã được phát triển để phân tầng nguy cơ của những bệnh nhân phòng ngừa thứ phát (tức là những người đã có nguy cơ cao vì họ mắc ASCVD) nhưng chưa được sử dụng rộng rãi (15,16). Với các liệu pháp hạ lipid mới hơn, đắt tiền hơn hiện đã có sẵn, việc sử dụng các đánh giá rủi ro này có thể giúp đưa các liệu pháp mới này đến những bệnh nhân ASCVD “có nguy cơ cao hơn” trong tương lai.
Chứng huyết áp cao/ kiểm soát huyết áp
Tăng huyết áp, được định nghĩa là huyết áp duy trì ≥140 / 90 mmHg, thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 hoặc loại 2. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính của cả ASCVD và các biến chứng vi mạch. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp hạ huyết áp làm giảm các biến cố ASCVD, suy tim và các biến chứng vi mạch. Vui lòng tham khảo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) “Đái tháo đường và tăng huyết áp” để xem xét chi tiết về dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp.
Sàng lọc và Chẩn đoán
Khuyến cáo
10.1 Huyết áp nên được đo mỗi lần khám lâm sàng định kỳ. Bệnh nhân được phát hiện có huyết áp tăng (≥140 / 90 mmHg) nên được xác nhận huyết áp bằng cách đo lại nhiều lần, đo lại vào một ngày riêng biệt, để chẩn đoán tăng huyết áp. B
10.2 Tất cả bệnh nhân tăng huyết áp bị đái tháo đường nên theo dõi huyết áp tại nhà. B
10.3 Đối với bệnh nhân tiểu đường và tăng huyết áp, huyết áp mục tiêu nên được cá nhân hóa thông qua một quá trình ra quyết định chung cân nhắc các nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc hạ huyết áp và sở thích của bệnh nhân. C
10.4 Đối với những người mắc bệnh tiểu đường và cao huyết áp có nguy cơ tim mạch cao hơn (bệnh tim mạch xơ vữa hiện có [ASCVD] hoặc nguy cơ ASCVD 10 năm ≥15%), huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg có thể phù hợp, nếu có thể đạt được một cách an toàn. C
10.5 Đối với những người bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hơn (nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 10 năm <15%), điều trị đến huyết áp mục tiêu là <140/90 mmHg. A
10.6 Ở những bệnh nhân có thai bị đái tháo đường và tăng huyết áp từ trước, huyết áp mục tiêu 110– 135 / 85mmHg được đề xuất vì lợi ích giảm nguy cơ tăng huyết áp A ở bà mẹ và giảm thiểu nguy cơ làm chậm sự phát triển của thai nhi. E
10.7 Đối với bệnh nhân huyết áp> 120/80 mmHg, can thiệp lối sống bao gồm giảm cân khi được chỉ định, chế độ ăn uống để Ngừng Tăng huyết áp (DASH) bao gồm giảm natri và tăng lượng tiêu thụ kali, uống rượu điều độ và tăng cường hoạt động thể chất. A
10.8 Bệnh nhân có huyết áp được xác nhận tại phòng khám ≥140 / 90mmHg, ngoài liệu pháp thay đổi lối sống, nên bắt đầu nhanh chóng và điều chỉnh kịp thời điều trị bằng thuốc để đạt được huyết áp mục tiêu. A
10.9 Bệnh nhân có huyết áp được xác nhận tại phòng khám ≥160 / 100 mmHg, ngoài liệu pháp thay đổi lối sống, nên bắt đầu nhanh chóng và điều chỉnh kịp thời điều trị bằng hai loại thuốc hoặc một loại thuốc kết hợp được chứng minh là có thể làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường. A
10.10 Điều trị tăng huyết áp nên bao gồm các nhóm thuốc được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường. Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay điều trị tăng huyết áp ở những người bị bệnh tiểu đường và bệnh mạch vành. A
10.11 Điều trị bằng nhiều loại thuốc thường được yêu cầu để đạt được huyết áp mục tiêu. Tuy nhiên, không nên sử dụng phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin và phối hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin với thuốc ức chế renin trực tiếp. A
10.12 Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin, ở liều dung nạp tối đa được chỉ định để điều trị huyết áp, là phương pháp điều trị đầu tay được khuyến cáo cho bệnh tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường và tỷ lệ albumin-creatinin niệu ≥ 300 mg / g creatinin A hoặc 30 –299 mg / g creatinin. B Nếu một nhóm không được dung nạp, nhóm kia nên được thay thế. B
10.13 Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc thuốc lợi tiểu, creatinin huyết thanh / tốc độ lọc cầu thận ước tính và nồng độ kali huyết thanh nên được theo dõi ít nhất hàng năm. B
10.14 Bệnh nhân tăng huyết áp không đạt huyết áp mục tiêu khi dùng ba nhóm thuốc hạ huyết áp (bao gồm cả thuốc lợi tiểu) nên được xem xét điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid. B
10.15 Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu được chỉ định); áp dụng chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải hoặc chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp (DASH); giảm chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa; tăng lượng axit béo n-3 trong chế độ ăn uống, chất xơ từ thực vật, và lượng stanol / sterol thực vật; và tăng cường hoạt động thể chất nên được khuyến khích để cải thiện các chỉ số lipid máu và giảm nguy cơ phát triển bệnh tim xơ vữa động mạch ở bệnh nhân tiểu đường. A
10.16 Tích cực thay đổi lối sống và tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân có nồng độ triglycerid cao (≥150 mg / dL [1,7 mmol / L]) và / hoặc cholesterol HDL thấp (<40 mg / dL [1,0 mmol / L] đối với nam giới, <50 mg / dL [1,3 mmol / L] đối với phụ nữ). C
10.17 Ở người lớn không dùng statin hoặc liệu pháp hạ lipid máu khác, nên tiến hành các xét nghiệm chỉ số lipid cơ bản tại thời điểm chẩn đoán bệnh tiểu đường ở lần đánh giá y tế ban đầu và cứ sau 5 năm nếu dưới 40 tuổi, hoặc thường xuyên hơn nếu được chỉ định. E
10.18 Xét nghiệm các chỉ số lipid cơ bản khi bắt đầu dùng statin hoặc liệu pháp làm chậm lipid khác, 4-12 tuần sau khi bắt đầu dùng statin hoặc khi thay đổi liều lượng, và hàng năm sau đó để theo dõi đáp ứng với điều trị và thông báo việc tuân thủ thuốc. E
10.19 Đối với bệnh nhân tiểu đường từ 40–75 tuổi mà không có bệnh tim xơ vữa động mạch, sử dụng statin liều trung bình kết hợp thay đổi lối sống. A
10.20 Đối với bệnh nhân tiểu đường từ 20–39 tuổi có thêm các yếu tố nguy cơ bệnh tim xơ vữa động mạch, có thể bắt đầu điều trị bằng statin kết hợp thay đổi lối sống. C
10.21 Ở những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao hơn, đặc biệt là những người có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim xơ vữa động mạch hoặc từ 50–70 tuổi, sử dụng statin liều cao là hợp lý. B
10.22 Ở người lớn mắc bệnh tiểu đường và có nguy cơ mắc bệnh tim do xơ vữa động mạch trong vòng 10 năm từ 20% trở lên, có thể phối hợp ezetimibe và statin dung nạp tối đa để giảm mức cholesterol LDL từ 50% trở lên. C
Phòng ngừa thứ cấp
Khuyến cáo
10.23 Đối với bệnh nhân ở mọi lứa tuổi mắc bệnh tiểu đường và bệnh tim xơ vữa động mạch, điều trị bằng statin liều cao cao nên được thêm vào liệu pháp thay đổi lối sống. A
10.24 Đối với bệnh nhân tiểu đường và bệnh tim xơ vữa động mạch được coi là có nguy cơ rất cao ở các tiêu chí cụ thể, nếu cholesterol LDL là ≥70 mg / dL với liều statin dung nạp tối đa, hãy cân nhắc thêm liệu pháp hạ LDL bổ sung (như ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9). Ezetimibe có thể được ưa thích hơn do chi phí thấp hơn.
10.25 Đối với những bệnh nhân không dung nạp được liều dự kiến, nên sử dụng liều statin tối đa được dung nạp. E
10.26 Ở người lớn mắc bệnh tiểu đường trên 75 tuổi đã điều trị bằng statin, nên tiếp tục điều trị bằng statin. B
10.27 Ở người lớn mắc bệnh tiểu đường trên 75 tuổi, nên bắt đầu điều trị bằng statin sau khi thảo luận về lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn. C
10.28 Chống chỉ định điều trị bằng statin trong thai kỳ. B
Điều trị các Phân đoạn hoặc Mục tiêu Lipoprotein Khác
Khuyến cáo
10.29. Đối với bệnh nhân có mức triglyceride máu lúc đói ≥500 mg/dL, cần đánh giá nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu và cân nhắc điều trị y tế để giảm nguy cơ viêm tụy. C
10.30. Ở người lớn bị tăng triglyceride máu ở mức vừa phải (triglycerid lúc đói hoặc không đói 175–499 mg/dL), các bác sĩ lâm sàng nên giải quyết và điều trị các yếu tố liên quan đến lối sống (béo phì và hội chứng chuyển hóa), các yếu tố thứ phát (tiểu đường, bệnh gan hoặc thận mãn tính và/hoặc các hội chứng như thận hư, suy giáp) và các loại thuốc làm tăng triglyceride C
10.31. Ở những bệnh nhân bị bệnh tim xơ vữa động mạch hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đang sử dụng statin có LDL cholesterol được kiểm soát nhưng mức triglyceride máu tăng (135–499 mg/dL), việc bổ sung ethyl icosapent có thể được xem xét để giảm nguy cơ tim mạch. A
Liệu pháp kết hợp khác
Khuyến cáo
10.32 Statin phối hợp với fibrate không được chứng minh là cải thiện được kết quả của bệnh tim xơ vữa động mạch và thường không được khuyến cáo. A
10.33 Statin phối hợp với niacin không được chứng minh là mang lại thêm lợi ích tim mạch so với liệu pháp statin đơn thuần, có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ với các tác dụng phụ kèm theo, và thường không được khuyến cáo. A
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Khuyến cáo
10.34. Sử dụng aspirin (75–162 mg/ngày) như một chiến lược phòng ngừa thứ phát ở những người mắc bệnh tiểu đường và có tiền sử bệnh tim xơ vữa động mạch. A
10.35. Đối với bệnh nhân bị bệnh tim xơ vữa động mạch và dị ứng với aspirin đã được ghi nhận, nên sử dụng clopidogrel (75 mg/ngày). B
10.36. Liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (với aspirin liều thấp và một chất ức chế P2Y12) là hợp lý trong một năm sau hội chứng mạch vành cấp và có thể có những lợi ích ở các giai đoạn sau này. A
10.37. Nên cân nhắc điều trị lâu dài bằng liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu cho những bệnh nhân đã can thiệp mạch vành trước, nguy cơ thiếu máu cục bộ cao và nguy cơ chảy máu thấp để ngăn ngừa các biến cố nghiêm trọng về tim mạch. A
10.38. Nên cân nhắc điều trị phối hợp aspirin với rivaroxaban liều thấp cho những bệnh nhân có bệnh mạch vành và / hoặc động mạch ngoại vi ổn định và nguy cơ chảy máu thấp để ngăn ngừa các biến cố nghiêm trọng về chi và tim mạch. A
10.39. Sử dụng aspirin (75–162 mg/ngày) có thể được coi là chiến lược phòng ngừa chính ở những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ tim mạch cao hơn, sau khi thảo luận toàn diện với bệnh nhân về lợi ích so với nguy cơ tăng chảy máu. A
Bệnh tim
Sàng lọc
Khuyến cáo
10.40. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, không nên kiểm tra định kỳ bệnh mạch vành vì việc này không giúp cải thiện kết quả, miễn là các yếu tố nguy cơ của bệnh tim xơ vữa được điều trị. A
10.41 Xem xét theo dõi bệnh động mạch vành khi có bất kỳ biểu hiện nào sau đây: các triệu chứng bệnh tim không điển hình (ví dụ, khó thở không rõ nguyên nhân, tức ngực); các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh mạch máu liên quan bao gồm tiếng thổi động mạch cảnh, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ, tắc mạch hoặc bệnh động mạch ngoại vi; hoặc các bất thường về điện tâm đồ (ví dụ, sóng Q). E
Điều trị
Khuyến cáo
10.42 Trong số những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã có sẵn bệnh tim xơ vữa động mạch hoặc bệnh thận, thuốc ức chế kênh đồng vận SGLT 2 hoặc chất chủ vận thụ thể GLP-1 với lợi ích trên bệnh tim mạch đã được chứng minh (Bảng 10.3B và Bảng 10.3C), được khuyến cáo như một phần của phác đồ giảm nguy cơ tim mạch và / hoặc hạ đường huyết toàn diện. A
10.42a Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh tim xơ vữa động mạch, có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim xơ vữa động mạch hoặc bệnh thận do đái tháo đường, chất ức chế kênh đồng vận SGLT 2 với lợi ích trên bệnh tim mạch đã được chứng minh được khuyến cáo sử dụng để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch có hại và nhập viện do suy tim. A
10.42b Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh tim xơ vữa động mạch hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim xơ vữa động mạch, nên dùng chất chủ vận thụ thể GLP-1 với lợi ích trên tim mạch đã được chứng minh để giảm nguy cơ mắc các biến cố lớn về tim mạch có hại. A
10.43. Ở các bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có sẵn bệnh suy tim giảm phân suất tống máu, nên dùng chất ức chế đồng vận SGLT 2 với lợi ích đã được chứng minh ở các bệnh nhân này để giúp giảm nguy cơ suy tim nghiêm trọng hơn và tử vong do tim mạch. A
10.44. Ở những bệnh nhân đã biết mắc bệnh tim xơ vữa động mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành, nên điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chặn thụ thể angiotensin để giảm nguy cơ biến cố tim mạch. A
10.45. Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó, nên tiếp tục dùng thuốc chẹn thụ thể β trong 3 năm sau biến cố. B
10.46. Điều trị bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu nên bao gồm thuốc chẹn thụ thể β với lợi ích về kết quả tim mạch đã được chứng minh, trừ khi có chống chỉ định khác. A
10.47. Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có suy tim ổn định, có thể tiếp tục dùng metformin để hạ glucose nếu mức lọc cầu thận ước tính vẫn > 30 mL/phút/1,73 m2 nhưng nên tránh dùng ở các bệnh nhân suy tim không ổn định hoặc nhập viện. B
Bảng 10.1
| Thử nghiệm lâm sàng | Quy mô | Chuyên sâu | Tiêu chuẩn | Kết quả |
| ACCORD BP (28) | 4733 người tham gia mắc T2D độ tuổi từ 40–79, có tiền sử về bệnh tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch | Mục tiêu HATT: <120 mmHg Đã đạt được (trung bình) SBP/DBP: 119,3 / 64,4 mmHg | Mục tiêu HATT: 130–140 mmHg Tăng (trung bình) SBP/DBP: 13,5 / 70,5 mmHg | •Không có lợi ích ở chỉ tiêu chính: hỗn hợp của nhồi máu cơ tim, đột quỵ không gây tử vong và bệnh tim mạch gây tử vong.
• Nguy cơ đột quỵ giảm 41% với kiểm soát tích cực, không kéo dài qua quá trình theo dõi sau thời gian điều trị tích cực. • Các biến cố bất lợi phổ biến hơn ở nhóm chuyên sâu, đặc biệt là tăng creatinin huyết thanh và bất thường về điện giải. |
| ADVANCE BP (29) | 11140 người tham gia mắc bệnh tiểu đường tuýp II từ 55 tuổi trở lên có tiền sử về bệnh tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch | Biện pháp can thiệp: một viên thuốc duy nhất, kết hợp liều cố định của perindopril và indapamide
Đã đạt được (trung bình) SBP/DBP: 136/73 mmHg |
Kiểm soát: giả dược
Đã đạt được (trung bình) SBP/DBP:141,6/ 75,2 mmHg |
• Biện pháp can thiệp làm giảm nguy cơ chỉ tiêu kết hợp chính của các biến cố mạch máu lớn và vi mạch máu (9%), tử vong do nguyên nhân bất kỳ (14%) và tử vong do bệnh tim mạch (18%). • Theo dõi sau 6 năm cho thấy nguy cơ tử vong ở nhóm can thiệp giảm nhưng vẫn có ý nghĩa (198). |
| HOT (199) | 18790 người tham gia, trong đó có 1501 người mắc bệnh tiểu đường | DBP mục tiêu :≤80 mmHg | DBP mục tiêu: ≤90 mmHg |
• Trong thử nghiệm tổng thể, không có lợi ích về tim mạch đối với các mục tiêu chuyên sâu. • Ở nhóm quần thể phụ bệnh tiểu đường, mục tiêu DBP chuyên sâu có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ (51%) của các sự cố về CVD. |
| SPRINT (40) | 9361 người tham gia không mắc bệnh tiểu đường | SBP mục tiêu: <120 mmHg Đạt được (trung bình): 121.4 mmHg | SBP mục tiêu: <140 mmHg đạt được (trung bình): 136.2 mmHg | • Mục tiêu SBP chuyên sâu giảm 25% ở chỉ tiêu kết hợp lâm sàng chính (MI, ACS, đột quỵ, suy tim và tử vong do CVD). • Mục tiêu chuyên sâu giúp giảm nguy cơ tử vong 27%. • Trị liệu tích cực làm tăng nguy cơ bất thường về điện giải và AKI. |
*Chú thích bảng 10.1: ACCORD BP (Hành động kiểm soát rủi ro tim mạch trong thử nghiệm huyết áp tiểu đường); ACS (hội chứng mạch vành cấp tính); ADVANCE BP (Hành động trong bệnh tiểu đường và bệnh mạch máu: Đánh giá có kiểm soát Preterax và Diamicron MR – Thử nghiệm huyết áp); AKI (tổn thương thận cấp tính); CVD, cardiovascular disease (bệnh tim mạch); DBP (huyết áp tâm trương) HOT (Thử nghiệm tối ưu điều trị tăng huyết áp); MI (nhồi máu cơ tim); SBP (huyết áp tâm thu); SPRINT (Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu); T2D (Tiểu đường Tuýp II). Các dữ liệu từ bảng này cũng có thể được tìm thấy trong tuyên bố định vị của ADA “Bệnh tiểu đường và tăng huyết áp” (17).
Bảng 10.2
Liệu pháp statin cường độ cao và cường độ trung bình*
| Liệu pháp statin cường độ cao (làm giảm LDL cholesterol ≥50%) | Liệu pháp statin cường độ trung bình (giảm cholesterol LDL từ 30–49%) |
| Atorvastatin 40–80 mg | Atorvastatin 10–20 mg |
| Rosuvastatin 20–40 mg | Rosuvastatin 5–10 mg |
| Simvastatin 20–40 mg | |
| Pravastatin 40–80 mg | |
| Lovastatin 40 mg | |
| Fluvastatin XL 80 mg | |
| Pitavastatin 1–4 mg |
* Liều dùng một lần mỗi ngày. XL : phóng thích kéo dài
Bảng 10.3A
Các thử nghiệm về tim mạch và kết quả tim mạch của các thuốc hạ đường huyết có sẵn đã hoàn thành sau khi FDA ban hành hướng dẫn 2008: Thuốc ức chế DPP-4
| SAVOR-TIMI 53 (194) (n= 16,492) | EXAMINE (200) (n =5,380) | TECOS (196)
(n = 14,671) |
CARMELINA (197,201) (n = 6,979) | CAROLINA (173,202) (n = 6,042) | |
| Can thiệp | Saxagliptin/giả dược | Alogliptin/giả dược | Sitagliptin/giả dược | Linagliptin/giả dược | Linagliptin/glimepiride |
| Tiêu chuẩn lựa chọn chính | Bệnh tiểu đường loại 2 và tiền sử hoặc nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch | Bệnh tiểu đường loại 2 và ACS trong vòng 15–90 ngày trước khi phân nhóm ngẫu nhiên. | Bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh CVD có từ trước | Bệnh tiểu đường loại 2 và CV cao và nguy cơ thận | Bệnh tiểu đường loại 2 và nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao |
| Tiêu chí lựa chọn A1C (%) | ≥6.5 | 6.5–11.0 | 6.5–8.0 | 6.5–10.0 | 6.5–8.5 |
| Tuổi (năm) †† | 65.1 | 61.0 | 65.4 | 65.8 | 64.0 |
| Chủng tộc (%Trắng) | 75.2 | 72.7 | 67.9 | 80.2 | 73.0 |
| Giới tính (% nam) | 66.9 | 67.9 | 70.7 | 62.9 | 60.0 |
| Thời gian tiểu đường (năm) | 10.3 | 7.1 | 11.6 | 14.7 | 6.2 |
| Theo dõi trung bình (năm) | 2.1 | 1.5 | 3.0 | 2.2 | 6.3 |
| Sử dụng statin (%) | 78 | 91 | 80 | 71.8 | 64.1 |
| Sử dụng Metformin (%) | 70 | 66 | 82 | 54.8 | 82.5 |
| Tiền CVD/CHF (%) | 78/13 | 100/28 | 74/18 | 57/26.8 | 34.5/4.5 |
| Đường cơ sở trung bình A1C (%) | 8.0 | 8.0 | 7.2 | 7.9 | 7.2 |
| Sự khác biệt trung bình về A1C giữa các nhóm khi kết thúc điều trị (%) | −0.3^ | −0.3^ | −0.3^ | −0.36^ | 0 |
| Năm bắt đầu / được báo cáo | 2010/2013 | 2009/2013 | 2008/2015 | 2013/2018 | 2010/2019 |
| Kết quả chính§ | 3-point MACE 1.00 (0.89–1.12) | 3-point MACE 0.96 (95% UL ≤1.16) | 4-point MACE 0.98 (0.89–1.08) | 3-point MACE 1.02 (0.89–1.17) | 3-point MACE 0.98 (0.84–1.14) |
| Kết quả phụ (Ý chính)§ | Mở rộng MACE 1.02 (0.94–1.11) | 4-point MACE 0.95 (95% UL ≤1.14) | 3-point MACE 0.99 (0.89–1.10) | Kidney composite (ESRD, eGFR giảm liên tục ≥40%, hoặc tử vong do thận) 1.04 (0.89–1.22) | 4-point MACE 0.99 (0.86–1.14) |
| Tử vong do tim mạch§ | 1.03 (0.87–1.22) | 0.85 (0.66–1.10) | 1.03 (0.89–1.19) | 0.96 (0.81–1.14) | 1.00 (0.81–1.24) |
| MI§ | 0.95 (0.80–1.12) | 1.08 (0.88–1.33) | 0.95 (0.81–1.11) | 1.12 (0.90–1.40) | 1.03 (0.82–1.29) |
| Đột quỵ§ | 1.11 (0.88–1.39) | 0.91 (0.55–1.50) | 0.97 (0.79–1.19) | 0.91 (0.67–1.23) | 0.86 (0.66–1.12) |
| Nhập viện do HF§ | 1.27 (1.07–1.51) | 1.19 (0.90–1.58) | 1.00 (0.83–1.20) | 0.90 (0.74–1.08) | 1.21 (0.92–1.59) |
| Nhập viện do đau thắt ngực không ổn định§ | 1.19 (0.89–1.60) | 0.90 (0.60–1.37) | 0.90 (0.70–1.16) | 0.87 (0.57–1.31) | 1.07 (0.74–1.54) |
| Mọi nguyên nhân tử vong§ | 1.11 (0.96–1.27) | 0.88 (0.71–1.09) | 1.01 (0.90–1.14) | 0.98 (0.84–1.13) | 0.91 (0.78–1.06) |
| Bệnh thận nghiêm trọng hơn§|| | 1.08 (0.88–1.32) | — | — | Kidney composite (xem phía trên) | __ |
*Chú thích bảng 10.3A
↵— (không được đánh giá / báo cáo); ACS (hội chứng mạch vành cấp tính); CHF (suy tim sung huyết); CV (tim mạch); CVD (bệnh tim mạch); DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4); eGFR (mức lọc cầu thận ước tính); ESRD (bệnh thận giai đoạn cuối); GLP-1 (peptit giống glucagon 1); HF (suy tim); MACE (các biến cố tim mạch chính); MI (nhồi máu cơ tim); UL (giới hạn trên). Dữ liệu từ bảng này được điều chỉnh từ Cefalu et al. (203) trong số tháng 1 năm 2018 về Chăm sóc bệnh tiểu đường.
↵†† Tuổi được báo cáo là trung bình trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ EXAMINE báo cáo trung vị; Thời gian mắc bệnh tiểu đường được báo cáo là trung bình trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ SAVOR-TIMI 53 và EXAMINE báo cáo trung vị.
↵§ Kết quả được báo cáo là tỷ lệ rủi ro (95% CI).
↵|| Worsening nephropathy (Bệnh thận nghiêm trọng hơn) được định nghĩa là tăng gấp đôi mức creatinine, bắt đầu chạy thận, ghép thận hoặc creatinine> 6,0 mg / dL (530 mmol / L) trong SAVOR-TIMI 53. Worsening nephropathy (Bệnh thận nghiêm trọng hơn) là một kết quả xét nghiệm thăm dò xác định trước trong SAVOR-TIMI 53.
↵^ Sự khác biệt đáng kể về A1C giữa các nhóm (P < 0.05)
Bảng 10.3B
| ELIXA (183) | LEADER (178) | SUSTAIN-6 (179) [1] | EXSCEL (184) | Harmony Outcomes (181) | REWIND (182) | PIONEER-6 (180) | |
| (n = 6,068) | (n = 9,340) | (n = 3,297) | (n = 14,752) | (n = 9,463) | (n = 9,901) | (n = 3,183) | |
| Can thiệp | Lixisenatide/giả dược | Liraglutide/giả dược | Semaglutide s.c. tiêm/ giả dược | Exenatide QW/giả dược | Albiglutide/giả dược | Dulaglutide/giả dược | Semaglutide oral/giả dược |
| Các tiêu chí chính | Tiểu đường loại 2 và tiền sử của hội chứng mạch vành cấp (<180 days) | Bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch, suy tim, bênh thận mãn tính có từ trước ở tuổi ≥50 hoặc nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở tuổi ≥60 | Bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch, suy tim, bênh thận mãn tính có từ trước ở tuổi ≥50 hoặc nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở tuổi ≥60 | Bệnh tiểu đường loại 2 có hoặc không có bệnh tim mạch từ trước | Bệnh tiểu đường loại 2 cùng bệnh tim mạch từ trước | Bệnh tiểu đường loại 2 cùng với tiền bệnh sơ vữa động mạch hoặc yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch | Bệnh tiểu đường loại 2 và nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch (tuổi ≥50 mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mãn tính hoặc tuổi ≥60 chỉ có nguy cơ bệnh tim mạch) |
| Tiêu chí bao gồm AC1 (%) | 5.5–11.0 | ≥7.0 | ≥7.0 | 6.5–10.0 | ≥7.0 | ≤9.5 | không |
| Tuổi (năm) [2] | 60.3 | 64.3 | 64.6 | 62 | 64.1 | 66.2 | 66 |
| Chủng tộc (% trắng) | 75.2 | 77.5 | 83.0 | 75.8 | 84.8 | 75.7 | 72.3 |
| Giới tính (% nam) | 69.3 | 64.3 | 60.7 | 62 | 69.4 | 53.7 | 68.4 |
| Thời gian mắc tiểu đường (năm) [2] | 9.3 | 12.8 | 13.9 | 12 | 13.8 | 10.5 | 14.9 |
| Theo dõi trung bình (năm) | 2.1 | 3.8 | 2.1 | 3.2 | 1.6 | 5.4 | 1.3 |
| Sử dụng statin (%) | 93 | 72 | 73 | 74 | 84.0 | 66 | 85.2 (giảm lipid) |
| Sử dụng Metformin (%) | 66 | 76 | 73 | 77 | 73.6 | 81 | 77.4 |
| Mắc CVD/CHF trước (%) | 100/22 | 81/18 | 60/24 | 73.1/16.2 | 100/20.2 | 32/9 | 84.7/12.2 |
| Đường cơ sở trung bình A1C (%) | 7.7 | 8.7 | 8.7 | 8.0 | 8.7 | 7.4 | 8.2 |
| Sự khác biệt trung bình về A1C giữa các nhóm khi kết thúc điều trị (%) | −0.3[5] | −0.4[5] | −0.7 or −1.0[4] ,[5] | −0.53[5] | −0.52[5] | −0.61[5] | −0.7 |
| Năm bắt đầu/ báo cáo | 2010/2015 | 2010/2016 | 2013/2016 | 2010/2017 | 2015/2018 | 2011/2019 | 2017/2019 |
| Kết quả chính [3] | 4-point MACE 1.02 (0.89–1.17) | 3-point MACE 0.87 (0.78–0.97) | 3-point MACE 0.74 (0.58–0.95) | 3-point MACE 0.91 (0.83–1.00) | 3-point MACE 0.78 (0.68–0.90) | 3-point MACE 0.88 (0.79–0.99) | 3-point MACE 0.79 (0.57–1.11) |
| Kết quả phụ (ý chính) [3] | Mở rộng MACE (0.90–1.11) | Mở rộng MACE 0.88 (0.81–0.96) | Mở rộng MACE 0.74 (0.62–0.89) | Các thành phân riêng lẻ MACE (xem phía dưới) | Mở rộng MACE (với tái thông mạch khẩn cấp cho chứng đau thắt ngực không ổn định) 0.78 (0.69–0.90) | Kết quả vi mạch tổng hợp (kết quả ở mắt hoặc thận)0.87 (0.79–0.95) | Tăng nhập viện do MACE hoăc HF 0.82 (0.61–1.10) |
| Tử vong do tim mạch [3] | 0.98 (0.78–1.22) | 0.78 (0.66–0.93) | 0.98 (0.65–1.48) | 0.88 (0.76–1.02) | 0.93 (0.73–1.19) | 0.91 (0.78–1.06) | 0.49 (0.27–0.92) |
| Nhồi máu cơ tim [3] | 1.03 (0.87–1.22) | 0.86 (0.73–1.00) | 0.74 (0.51–1.08) | 0.97 (0.85–1.10) | 0.75 (0.61–0.90) | 0.96 (0.79–1.15) | 1.18 (0.73–1.90) |
| Đột quỵ [3] | 1.12 (0.79–1.58) | 0.86 (0.71–1.06) | 0.61 (0.38–0.99) | 0.85 (0.70–1.03) | 0.86 (0.66–1.14) | 0.76 (0.61–0.95) | 0.74 (0.35–1.57) |
| Nhập viện do suy tim [3] | 0.96 (0.75–1.23) | 0.87 (0.73–1.05) | 1.11 (0.77–1.61) | 0.94 (0.78–1.13) | — | 0.93 (0.77–1.12) | 0.86 (0.48–1.55) |
| Nhập viện do đau thắt ngực [3] | 1.11 (0.47–2.62) | 0.98 (0.76–1.26) | 0.82 (0.47–1.44) | 1.05 (0.94–1.18) | — | 1.14 (0.84–1.54) | 1.56 (0.60–4.01) |
| Mọi nguyên nhân tử vong [3] | 0.94 (0.78–1.13) | 0.85 (0.74–0.97) | 1.05 (0.74–1.50) | 0.86 (0.77–0.97) | 0.95 (0.79–1.16) | 0.90 (0.80–1.01) | 0.51 (0.31–0.84) |
| Bệnh thận tồi hơn [3] | — | 0.78 (0.67–0.92) | 0.64 (0.46–0.88) | — | — | 0.85 (0.77–0.93) | — |
ACS : hội chứng mạch vành cấp tính ASCVD : bệnh tim mạch xơ vữa động mạch
CHF : suy tim sung huyết CKD : bệnh thận mãn tính
CV: tim mạch CVD : bệnh tim mạch
GLP-1 : peptit giống glucagon 1 HF : suy tim
MACE : tác dụng phụ nghiêm trọng về tim MI : nhồi máu cơ tim
[1]: Được hỗ trợ để loại trừ tỷ lệ nguy hiểm 1,8; giả thuyết ưu việt không xác định trước
[2]: Tuổi đã được báo cáo là trung bình trong tất cả các thử nghiệm; thời gian mắc bệnh tiểu đường được báo cáo là trung bình trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ EXSCEL báo cáo trung vị.
[3]: số liệu được báo cáo là tỷ lệ rủi ro
[3]: A1C thay đổi 0,66% với 0,5 mg và 1,05% với liều 1 mg semaglutide
[5]: Sự khác biệt đáng kể về A1C giữa các nhóm (P <0,05).
Bảng 10.3C
Các thử nghiệm về tim mạch và kết quả tim mạch của các thuốc hạ đường huyết có sẵn đã hoàn thành sau khi ban hành hướng dẫn của FDA 2008: Thuốc ức chế SGLT2
| EMPA-REG OUTCOME (8) (n = 7,020) | CANVAS Program (9) (n = 10,142) | DECLARE-TIMI 58 (176) (n = 17,160) | CREDENCE (174) (n = 4,401) | DAPA-HF (177) (n = 4,744; 1,983 with diabetes) | |
| Can thiệp | Empagliflozin/giả dược | Canagliflozin/giả dược | Dapagliflozin/giả dược | Canagliflozin/giả dược | Dapagliflozin/giả dược |
| Tiêu chí lựa chọn chính | Bệnh tiểu đường loại 2 và tiền sử hoặc nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch | Đái tháo đường tuýp 2 và bệnh tim mạch có sẵn ở tuổi ≥30 hoặc> 2 yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở người ≥50 tuổi | Bệnh tiểu đường loại 2 và ASCVD đã hình thành hoặc nhiều yếu tố nguy cơ của ASCVD | Bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh thận albuminuric | Suy tim NYHA độ II, III hoặc IV và phân suất tống máu ≤40%, có hoặc không kèm theo bệnh tiểu đường |
| Tiêu chí lựa chọn A1C (%) | 7.0–10.0 | 7.0–10.5 | ≥6.5 | 6.5–12 | __ |
| Tuổi(năm)†† | 63.1 | 63.3 | 64.0 | 63 | 66 |
| Chủng tộc (% Trắng) | 72.4 | 78.3 | 79.6 | 66.6 | 70.3 |
| Giới tính (% nam) | 71.5 | 64.2 | 62.6 | 66.1 | 76.6 |
| Thời gian tiểu đường (năm)†† | 57% >10 | 13.5 | 11.0 | 15.8 | N/A |
| Theo dõi trung bình (năm) | 3.1 | 3.6 | 4.2 | 2.6 | 1.5 |
| Sử dụng Statin(%) | 77 | 75 | 75 (sử dụng statin hoặc ezetimibe) | 69 | __ |
| Sử dụng Metformin (%) | 74 | 77 | 82 | 57.8 | 51.2% (của các bệnh nhân béo phì) |
| Tiền CVD/CHF (%) | 99/10 | 65.6/14.4 | 40/10 | 50.4/14.8 | 100% với CHF |
| Đường cơ sở trung bình A1C (%) | 8.1 | 8.2 | 8.3 | 8.3 | __ |
| Sự khác biệt trung bình về A1C giữa các nhóm khi kết thúc điều trị (%) | −0.3^‡ | −0.58^ | −0.43^ | −0.31 | N/A |
| Năm bắt đầu / được báo cáo | 2010/2015 | 2009/2017 | 2013/2018 | 2017/2019 | 2017/2019 |
| Kết quả chính§ | 3-point MACE 0.86 (0.74–0.99) |
3-point MACE 0.86 (0.75–0.97)§ | 3-point MACE 0.93 (0.84–1.03) | ESRD, tăng gấp đôi creatinine, hoặc tử vong do thận hoặc CV gây ra 0,70 (0,59–0,82) | Suy tim nghiêm trọng hơn hoặc tử vong do CV gây ra 0,74 (0,65–0,85)
Kết quả không khác nhau theo tình trạng bệnh tiểu đường |
| Tử vong do CV hoặc nhập viện do HF 0,83 (0,73–0,95) | |||||
| Kết quả phụ
(Ý chính)§ |
4-point MACE 0.89 (0.78–1.01) |
Tử vong do mọi nguyên nhân và CV (xem bên dưới) | Tử vong do nguyên nhân bất kỳ 0.93 (0.82–1.04) | Tử vong do CV hoặc nhập viện do HF 0,69 (0,57–0,83)
MACE 3 điểm 0,80 (0,67–0,95) |
Tử vong do CV hoặc nhập viện do HF 0,75 (0,65–0,85) |
| Renal composite (Tỷ lệ eGFR giảm ≥40% xuống <60 mL / phút / 1,73 m2, ESRD mới, hoặc tử vong do thận hoặc CV gây ra 0,76 (0,67–0,87) | |||||
| Tử vong do tim mạch§ | 0.62 (0.49–0.77) | 0.87 (0.72–1.06) | 0.98 (0.82–1.17) | 0.78 (0.61–1.00) | 0.82 (0.69–0.98) |
| MI§ | 0.87 (0.70–1.09) | 0.89 (0.73–1.09) | 0.89 (0.77–1.01) | __ | __ |
| Đột quỵ§ | 1.18 (0.89–1.56) | 0.87 (0.69–1.09) | 1.01 (0.84–1.21) | __ | __ |
| Nhập viện do HF§ | 0.65 (0.50–0.85) | 0.67 (0.52–0.87) | 0.73 (0.61–0.88) | 0.61 (0.47–0.80) | 0.70 (0.59–0.83) |
| Nhập viện do đau thắt ngực không ổn định § | 0.99 (0.74–1.34) | — | — | __ | __ |
| Mọi nguyên nhân tử vong § | 0.68 (0.57–0.82) | 0.87 (0.74–1.01) | 0.93 (0.82–1.04) | 0.83 (0.68–1.02) | 0.83 (0.71–0.97) |
| Bệnh thận nghiêm trọng hơn (Worsening nephropathy)§|| | 0.61 (0.53–0.70) | 0.60 (0.47–0.77) | 0.53 (0.43–0.66) | (xem kết quả chính) | 0.71 (0.44–1.16) |
*Chú thích bảng 10.3C.
— (không được đánh giá / báo cáo); CHF (suy tim sung huyết); CV (tim mạch); CVD (bệnh tim mạch); eGFR (mức lọc cầu thận ước tính); ESRD (bệnh thận giai đoạn cuối); HF (suy tim); MACE (các biến cố tim mạch chính); MI (nhồi máu cơ tim); SGLT2 (chất đồng vận chuyển natri – glucose 2); NYHA (New York Heart Association). Dữ liệu từ bảng này được điều chỉnh từ Cefalu et al. (203) trong số tháng 1 năm 2018 về Chăm sóc bệnh tiểu đường.
†† Tuổi đã được báo cáo là trung bình trong tất cả các thử nghiệm; Thời gian mắc bệnh tiểu đường được báo cáo là trung bình trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ kết quả EMPA-REG OUTCOME, được báo cáo theo tỷ lệ phần trăm dân số mắc bệnh tiểu đường> 10 năm và DECLARE-TIMI 58 báo cáo trung vị.
↵‡ A1C thay đổi 0,30 trong EMPA-REG OUTCOME dựa trên kết quả tổng hợp cho cả hai liều (nghĩa là 0,24% đối với 10 mg và 0,36% đối với 25 mg empagliflozin).
↵§ Kết quả được báo cáo là tỷ lệ rủi ro (95% CI).
↵|| Các định nghĩa về bệnh thận nghiêm trọng hơn khác nhau giữa các thử nghiệm.
↵^ Sự khác biệt đáng kể về A1C giữa các nhóm (P < 0.05).
Tài liệu tham khảo
Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S125–S150 | https://doi.org/10.2337/dc21-S010
