Bệnh Đái Tháo Đường và Covid 19
Nhóm tác giả
Nguyễn Thị Cẩm Trâm, ThS. Lê Thị Hằng Nga, Lê Huỳnh Tú Mỹ
Hiệu đính
TS. Nguyễn Thị Thanh Vân, TS.DS. Phạm Đức Hùng
Danh mục từ viết tắt:
– ĐTĐ: Đái tháo đường
– ICU: Intensive care unit, phòng chăm sóc đặc biệt
– GIP: glucose-dependent insulinotropic, polypeptide kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose
– GLP-1: glucagon-like peptide 1
– FVC: force vital capacity, dung tích sống gắng sức
– FEV: forced expiratory volume in one second, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
Đái tháo đường và dịch Covid-19
Từ lâu người ta đã chú ý đến sự liên hệ giữa ĐTĐ và bệnh nhiễm về mặt lâm sàng. Bệnh nhiễm, đặc biệt là cúm và viêm phổi thường phổ biến và tiến triển nghiêm trọng hơn ở những người lớn tuổi mắc ĐTĐ type 2.[1] Tuy nhiên đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi về việc liệu ĐTĐ là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng trên hay do các bệnh mắc kèm thường gặp khác ở bệnh nhân ĐTĐ như tim mạch và bệnh thận gây ra.[1] Dịch Covid-19 bùng nổ vào cuối năm 2019, kéo dài đến tận năm nay đã khiến không ít người lo sợ khi mà hiện tại trên thế giới đã có hơn 32 triệu người mắc bệnh và gần 1 triệu ca tử vong. Vậy Covid-19 ảnh hưởng như thế nào đến bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 – nhóm bệnh nhân được cho là có nguy cơ tiến triển nặng hơn nếu như không may mắc bệnh?
Mặc dù mọi lứa tuổi đều có khả năng nhiễm Covid-19, độ tuổi trung vị mắc bệnh này là khoảng từ 47-59 tuổi, những ca nghiêm trọng và tử vong cũng cao hơn ở độ tuổi trên.[1] Yếu tố giới tính không ảnh hưởng cụ thể đến khả năng mắc bệnh, tuy nhiên số nam giới được ghi nhận chiếm tỷ lệ cao hơn trong các ca mắc bệnh.[1] Dù cơ chế bệnh sinh hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, người ta thấy rằng những ca mắc Covid-19 có tình trạng nặng thường là các bệnh nhân lớn tuổi có bệnh mắc kèm, đặc biệt là các bệnh như bệnh mạch vành, ĐTĐ, tăng huyết áp, ung thư, bệnh phổi và bệnh thận mạn tính.[1]
Một số nghiên cứu không tìm thấy mối liên hệ giữa ĐTĐ và tình trạng bệnh nặng, tuy nhiên một số báo cáo khác ở Trung Quốc và Ý lại cho thấy rằng, bệnh nhân mắc bệnh mạn tính như ĐTĐ có nguy cơ tiến triển và tử vong cao hơn khi mắc Covid-19.[1] Một nghiên cứu phân tích tổng hợp ở Trung Quốc với 1527 bệnh nhân cho thấy, tỷ lệ bệnh mắc kèm liên quan đến chuyển hóa và tim mạch ở các bệnh nhân mắc covid-19 phổ biến lần lượt là tăng huyết áp (95% CI 9.9–24.4%), bệnh tim- mạch máu não (16.4%, 95% CI 6.6–26.1%) và ĐTĐ (9.7%, 95% CI 6.9–12.5%). Bệnh nhân mắc ĐTĐ hoặc tăng huyết áp có nguy cơ tiến triển nặng hoặc phải nhập ICU gấp 2 lần so với bình thường và bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến tim-mạch máu não có nguy cơ gấp 3 lần. [1]
Ở Vũ Hán (TQ), theo một phân tích nghiên cứu đoàn hệ nhỏ, bệnh nhân ĐTĐ chiếm gần 20% số ca phải chăm sóc đặc biệt (ICU).[2] Các dữ liệu từ Ý gần đây cũng ghi nhận rằng 2/3 số ca chết vì hội chứng suy hô hấp cấp do Covid-19 là bệnh nhân ĐTĐ.[2] So với các đại dịch từng xảy ra trước đó như SARS và MERS, nguy cơ xuất hiện biến chứng và tử vong của bệnh nhân mắc ĐTĐ cũng cao hơn. ĐTĐ và tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát tốt được xem là một chỉ dấu cho tình trạng nghiêm trọng và tử vong ở các bệnh nhân nhiễm virus nói chung, bao gồm đại dịch H1N1 năm 2009, SARS-CoV và MERS-CoV.[1] WHO cũng đã khuyến cáo rằng, những người trên 60 tuổi và những bệnh nhân có các bệnh lý nền như ĐTĐ, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn, ung thư và các bệnh gây suy giảm miễn dịch nếu như có triệu chứng sốt, ho, và/hoặc khó thở nên được ưu tiên xét nghiệm.[1] Nhiều báo cáo cho thấy, bên cạnh viêm phổi, Covid-19 còn gây tổn thương đến các cơ quan khác như tim, gan, thận, chính vì vậy các đối tượng trên cần được chú ý nhiều hơn.[1] Một nghiên cứu khác ở Trung Quốc gợi ý rằng, SARS có thể gây tổn thương các đảo tụy và gây tình trạng đái tháo đường phụ thuộc insulin cấp, tuy còn cần nhiều chứng cứ hơn để kết luận, nhưng việc tổn thương tụy có thể xảy ra ở các bệnh nhân nhiễm covid-19 có thể là một trong những yếu tố khiến tình trạng tiến triển nghiêm trọng hơn ở những đối tượng này.[1]
Ở bệnh nhân ĐTĐ, tình trạng viêm và tăng đường huyết mạn tính có thể khiến đáp ứng miễn dịch trở bên bất thường, kém hiệu quả do nhiều cơ chế khác nhau như giảm tính linh động của các bạch cầu đa nhân, quá trình thực bào, hóa hướng động, sự tiết các cytokine (IL-1, IL-6,..), hoạt động của TNFa bị ảnh hưởng, chức năng của bạch cầu trung tính, mono bào, đại thực bào cũng bị suy giảm nếu bệnh ĐTĐ không đươc kiểm soát tốt.[1][2] Tình trạng tăng đường huyết và đề kháng insulin tạo điều kiện cho sự gắn đường vào các đại phân tử, tăng tổng hợp cytokines, stress oxi hóa và các phân tử kết dính – yếu tố gián tiếp gây phản ứng viêm ở mô. Quá trình viêm này có thể hình thành nên cơ chế nền khác dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh nhiễm cao hơn và tiến triển tệ hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ.[1] Bệnh nhân ĐTĐ cũng dễ gặp phải các phản ứng quá mẫn chậm và bị rối loạn chức năng kích hoạt bổ thể. Ở mô hình động vật, bệnh ĐTĐ có liên quan đến sự thay đổi cấu trúc phổi như tính thấm của các mạch mạng, xẹp biểu mô phế nang[1], và người ta cũng nhận thấy rằng dung tích sống gắng sức (FVC) và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) bị giảm đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐ, điều này cũng liên quan đến nồng độ đường huyết cao.[1] Các nghiên cứu in vitro cho thấy, sự phơi nhiễm của tế bào biểu mô phổi với nồng độ cao glucose gây tăng khả năng nhiễm và nhân đôi virus influenza đáng kể, gợi ý rằng tình trạng tăng đường huyết có thể làm tăng sự sao chép của virus trong môi trường in vivo. Hiện nay có rất ít dữ liệu xem xét tình trạng chuyển hóa glucose và sự xuất hiện các biến chứng cấp tính của ĐTĐ (như nhiễm toan chuyển hóa) ở BN nhiễm Covid-19. Ở bệnh nhân ĐTĐ, việc nhiễm virus tạo ra tình trạng stress cho cơ thể, làm tăng nồng độ các hormone gây tăng đường huyết như glucocorticoid và catecholamine, dẫn đến tăng glucose máu và dao động glucose bất thường. Tình trạng hạ đường huyết đã được chứng minh gây nên sự di chuyển của các mono bào gây viêm và làm tăng phản ứng tiểu cầu, góp phần tăng nguy cơ tử vong do tim mạch ở BN ĐTĐ và theo một nghiên cứu hồi cứu từ Vũ Hán, khoảng 10% số BN ĐTĐ nhiễm covid-19 trải qua ít nhất một lần hạ đường huyết (<3,9mmol/L).[1]
Vai trò của thuốc ức chế DDP-4 và ACE2 đối với bệnh đái tháo đường và covid-19?
Hiện nay, các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) thường được sử dụng để điều trị ĐTĐ.[2]
Enzyme DPP-4 là một glycoprotein xuyên màng type 2, phân bố rộng khắp ở rất nhiều mô bao gồm cả các tế bào miễn dịch, tuy nhiên enzyme này có nhiều hơn ở mô mỡ tạng (liên quan trực tiếp đến phản ứng viêm của tế bào mỡ và đề kháng insulin). Mặc dù đến hiện nay, cơ chế của DPP-4 vẫn chưa được hiểu rõ nhưng chúng đóng một vai trò rất quan trọng trong việc chuyển hóa insulin và glucose.
Cụ thể hơn, DPP-4 có vai trò điều hòa glucose sau ăn thông qua việc phân giải các incretin như glucagon-like peptide 1 (GLP-1) và polypeptide kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose (GIP), thông qua đó làm giảm tiết insulin và gây bất thường chuyển hóa mô mỡ ở tạng, đồng thời giúp điều hòa miễn dịch thông qua việc kích hoạt tế bào T, tăng biểu hiện CD86 và con đường NF-kB. Có thể nói rằng DPP-4 làm tăng phản ứng viêm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 thông qua cả cơ chế xúc tác và không xúc tác, điểm đáng chú ý là sự phân giải và ảnh hưởng của DPP-4 đến chức năng của nhiều cytokine, chất hóa học và yếu tố tăng trưởng. [2]
Để hiểu rõ hơn vai trò của DPP-4 đối với cororavirus, một nghiên cứu trên chuột đã được thiết kết và kết quả cho thấy, chuột mắc ĐTĐ sẽ có ít phản ứng viêm do bạch cầu MONO, đại thực bào, TB T-CD4+ hơn, đồng thời cũng ít biểu hiện TNFa, IL6 và Arg1 hơn, dẫn đến khởi phát phản ứng viêm ở phổi chậm hơn. Tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn ở BN MERS mắc ĐTĐ type 2 có thể liên quan đến rối loạn phản ứng miễn dịch trung gian do DPP4 [2]. Đồng thời, người ta cũng nhận thấy rằng, những chú chuột thiếu gene mã hóa DPP-4 (DP-IV-/-) thường ít bị béo phì và đề kháng insulin hơn. [2]
Ở đại dịch MERS năm 2012, DPP-4 ở người đã được xác định là 1 thụ thể chức năng của chủng virus này, chúng gắn với thụ thể, sau đó tương tác với tế bào T và các yếu tố nhân như NF-kB, quá trình này có liên quan chặt chẽ đến cơ chế bệnh sinh gây rối loạn phản ứng viêm,[2] chính vì vậy các cơ chế liên quan đến DPP-4 cũng nên được cân nhắc kỹ để xác định một hướng đi phù hợp trong việc phòng ngừa và làm giảm nguy cơ tiến triển biến chứng hô hấp cấp cho bệnh nhân covid-19 mắc ĐTĐ.[2]
Gần đây, ACE2 cũng được xác định là một trong những thụ thể chính cho cả SARS và covid-19, thụ thể của ACE2 có nhiều ở đường hô hấp, tim, thận, ruột, neuron não, tế bào nội mô động mạch và tĩnh mạch, tế bào miễn dịch và tụy. [1] Vẫn còn nhiều tranh cãi về ứng dụng của ACE2 trong điều trị Covid-19, tuy nhiên hiện nay đã có rất nhiều công ty dược nhắm đến thụ thể này để tìm ra một phương pháp điều trị cho covid-19.
Sử dụng thuốc điều trị Covid-19 ở bệnh nhân đái tháo đường?
Chloroquine : [1]
Mặc dù hiệu lực và tính an toàn của chloroquine trong điều trị covid-19 vẫn còn chưa rõ, một nghiên cứu in vitro gần đây cho thấy thuốc này có hiệu quả cao trong việc kiểm soát nhiễm covid-19. Bên cạnh tính điều chỉnh miễn dịch và tác động chống viêm, chloroquine giúp làm tăng pH nội bào và tác động đến quá trình gắn đường vào thụ thể tế bào của covid-19, thông qua đó ngăn chặn sự nhiễm virus.
Đồng thời, một vài nghiên cứu cũng báo cáo rằng hydroxychloroquine giúp cải thiện tình trạng kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân ĐTĐ khó trị và mất bù. Thuốc này thậm chí còn được chấp thuận để điều trị ĐTĐ type 2 ở Ấn Độ như một liệu pháp kèm thêm cho những bệnh nhân ko đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết dù đã dùng 2 thuốc điều trị ĐTĐ. Tuy nhiên đến nay vẫn chưa rõ cơ chế giúp hạ đường huyết của thuốc này. Một số mô hình trên động vật cho rằng, việc giảm phân giải insulin nội bào và tăng tích lũy insulin có thể là một trong những cơ chế hạ đường huyết của chloroquine.
Xét những tác động của chloroquine/hydroxychloroquine đối với chuyển hóa glucose như trên, cần phải cân nhắc cẩn thận trong trường hợp dùng thuốc này để điều trị covid-19 cho những bệnh nhân mắc ĐTĐ để tránh tình trạng hạ đường huyết quá mức, việc điều chỉnh liều các thuốc kiểm soát đường huyết và/hoặc insulin có thể cần thiết.
Corticosteroid : [1]
Tác động của corticosteroid trong điều trị covid-19 hiện cũng đang được quan tâm và đánh giá. Tình trạng tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) một phần là do phản ứng miễn dịch của chủ thể. Các thuốc nhóm corticoid giúp ức chế phản ứng viêm này tuy nhiên đồng thời cũng gây ức chế miễn dịch và khả năng chống lại dị nguyên của cơ thể. Trước đây, ở dịch SARS và MERS, phân tích mô phổi cho thấy có phản ứng viêm và sự tổn thương phế nang lan tỏa (DAD), chính vì vậy nhóm thuốc corticoid đã được dùng nhiều trong điều trị. Tuy nhiên, hiện nay chưa có bằng chứng cho thấy lợi ích cùa nhóm thuốc này trên bệnh nhân covid19 ngoại trừ vài báo cáo cho thấy corticoid làm chậm sự đào thải RNA của virus, làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng bao gồm ĐTĐ, loạn thần, hoại tử vô mạch. Hướng dẫn tạm thời của WHO về vấn đề điều trị hội chứng hô hấp cấp do nhiễm covid 19 khuyến cáo không nên dùng corticoid để điều trị ngoại trừ thử nghiệm lâm sàng. Xem xét tác động làm tăng đường huyết và tác động của nhóm thuốc này trên đáp ứng miễn dịch, cần đặc biệt thận trọng khi dùng với bệnh ĐTĐ kể cả khi thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá hiệu lực và an toàn của corticosteroid đối với covid-19.
Kết luận
Mặc dù bệnh nhân ĐTĐ khi mắc covid-19 có thể dẫn đến tình trạng tệ hơn nhưng tỷ lệ mắc covid-19 của những bệnh nhân này có thể không cao hơn so với người bình thường. Một vài nghiên cứu cho thấy, trong số những ca mắc covid-19, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ gần bằng với dân số khỏe mạnh, thậm chí có phần thấp hơn, báo cáo thiếu cũng có thể là một trong những nguyên do dẫn đến kết quả này, tuy nhiên không nên vì thế mà loại trừ việc cân nhắc các cơ chế sinh học liên quan. [1]
Hiện nay vẫn chưa có thông tin về việc quản lý và điều trị ĐTĐ type 2 phù hợp cho những bệnh nhân mắc covid-19 kèm ĐTĐ cũng như các trường hợp mất bù đường huyết do covid-19. Tuy nhiên việc theo dõi đường huyết chặt chẽ và kiểm soát các tương tác thuốc có thể giúp giảm bớt tình trạng xấu đi các triệu chứng và các kết quả có hại. Cần cá thể hóa liệu pháp và mục tiêu kiểm soát đường huyết dựa trên tình trạng bệnh, các bệnh mắc kèm, các biến chứng có liên quan đến ĐTĐ, tuổi tác và nhiều yếu tố khác, quá trình điều trị nhập viện kéo dài có thể sẽ cần sự phối hợp của nhiều chuyên gia từ các khoa khác nhau như khoa nhiễm, khoa nội tiết, khoa phổi, khoa tâm lý, dinh dưỡng…Nên đặc biệt chú ý đến những bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc tim mạch do ĐTĐ, bởi vì đây là những đối tượng có nguy cơ tiến triển nặng và tử vong cao do covid-19.
Bảng tổng hợp ảnh hưởng của đường huyết tới các cơ chế đáp ứng miễn dịch
Một số bài viết liên quan khác
Hướng dẫn quản lý dùng thuốc bệnh đái tháo đường tuýp 2
Liệu pháp giảm nguy cơ tim mạch cho bện nhân tiểu đường tuýp 2
Tài liệu tham khảo:
[1] Hussain, Akhtar, Bishwajit Bhowmik, and Nayla Cristina do Vale Moreira. “COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress.” Diabetes research and clinical practice (2020): 108142.
[2] Iacobellis, Gianluca. “COVID-19 and diabetes: can DPP4 inhibition play a role?.” diabetes research and clinical practice 162 (2020).
[3] Berbudi, Afiat, et al. “Type 2 Diabetes and its Impact on the Immune System.” Current diabetes reviews (2019).
[4] WHO, 8/6/2020, “Diabetes overview”, WHO, ngày truy cập 12/7/20, link
[5] International Diabetes Federation, update 12/2/20, “Diabetes facts & figures”, IDF, ngày truy cập 12/7/20, link
[6] American Diabetes Association, “Diabetes diagnosis”, ADA, ngày truy cập 13/7/20, link
[7] Diabetes UK, “Diabetes risk factor”, Diabetes UK, ngày truy cập 13/7/20, link
[8] Pittas, Anastassios G., and Ethan M. Balk. “Untangling the Gordian Knot of Vitamin D Supplementation and Type 2 Diabetes Prevention.” Diabetes Care 43.7 (2020): 1375-1377.
[9] American Friends of Tel Aviv University, 9/12/2019, “Eating in sync with biological clock could replace problematic diabetes treatment”, Science Daily, ngày truy cập 13/7/2020, link
[10] Marlene Busko, 7/7/2020, “Intermittent Fasting ‘Not Benign’ for Patients With Diabetes”, Medscape, ngày truy cập 13/7/2020, link
[11] BMJ,18/5/2020, “Dairy-rich diet linked to lower risks of diabetes and high blood pressure”, Science Daily, ngày truy cập 13/7/2020, link
[12] Ayu-Erika, Kadek, Arnis Puspitha, and Syahrul Syahrul. “Prediabetes among overweight and obese school-aged children: A cross-sectional study.” Enfermería Clínica 30 (2020): 49-54.
[13] American Diabetes Association, 2018, “Diabetes Myth Busters”, American Diabetes Association, ngày truy cập 16/6/2020, link
