Tác dụng không mong muốn khi sử dụng Dexamethason trong phẫu thuật

Biên soạn : Hoàng Minh Anh.

Hiệu đính  : BS.Đặng Xuân Thắng.

Bài viết này gồm 2 nghiên cứu

Viết tắt:

GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation): Phân tầng các khuyến cáo, lượng giá, phát triển và đánh giá;

KTC: Khoảng tin cậy

1. Tổng quan hệ thống“Tác dụng phụ của Dexamethason trên bệnh nhân phẫu thuật” (xuất bản ngày 28/8/2018 – cập nhật ngày 23/11/2018)

MỤC TIÊU

Để đánh giá tác động của dexamethasone đối với nhiễm trùng toàn thân hoặc vết thương sau phẫu thuật, chậm lành vết thương và thay đổi đường huyết ở bệnh nhân phẫu thuật là người lớn (với phân tích theo kế hoạch phân nhóm bệnh nhân có và không mắc bệnh tiểu đường).

BỐI CẢNH

Trong giai đoạn tiền phẫu, dexamethasone được sử dụng rộng rãi và hiệu quả để dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV), kiểm soát cơn đau và tạo điều kiện xuất viện sớm sau phẫu thuật cấp cứu.

Điều trị bằng steroid lâu dài có nhiều tác dụng phụ, chẳng hạn như suy tuyến thượng thận, tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng đường huyết, huyết áp cao, loãng xương và tiến triển bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, vấn đề liệu một lượng steroid đơn lẻ trong quá trình phẫu thuật có tác động tiêu cực trong giai đoạn hậu phẫu hay không vẫn chưa được nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP TÌM KIẾM

Các tác giã đã tìm kiếm MEDLINE, Embase, Sổ đăng ký thử nghiệm có đối chứng của Cochrane  (CENTRAL), trong Thư viện Cochrane, và Web of Science để tìm các bài báo liên quan vào ngày 29 tháng 1 năm 2018. Tác giả đã tìm kiếm ở hai sổ đăng ký thử nghiệm lâm sàng để xác định các nghiên cứu đang diễn ra mà không giới hạn ngôn ngữ hoặc ngày tháng, và chọn lọc danh sách tham khảo của các ấn phẩm liên quan để xác định tất cả các thử nghiệm đủ điều kiện.

TIÊU CHÍ LỰA CHỌN

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh một lượng ngẫu nhiên của dexamethasone với can thiệp đối chứng cho bệnh nhân người lớn trải qua phẫu thuật. Các nghiên cứu bao gồm thời gian theo dõi trong 30 ngày để đánh giá số ca nhiễm trùng sau phẫu thuật, vết thương chậm lành và đáp ứng đường huyết.

THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU

Hai tác giả đã sàng lọc độc lập các nghiên cứu về tính đủ điều kiện, trích xuất dữ liệu từ các nghiên cứu có liên quan và đánh giá tất cả các nghiên cứu được bao gồm về sai số. Giải quyết những khác biệt bằng cách thảo luận và gộp các nghiên cứu được đưa vào trong một phân tích tổng hợp.

Kết quả chính là nhiễm trùng toàn thân hoặc vết thương sau phẫu thuật, vết thương chậm lành và đáp ứng đường huyết trong vòng 24 giờ. Tính toán tỷ lệ chênh Peto (ORs) cho các biến nhị phân và chênh lệch trung bình (MD) cho các biến liên tục.

Sử dụng GRADE để đánh giá chất lượng của bằng chứng cho mỗi kết quả.

KÊT QUẢ CHÍNH

Nghiên cứu Tổng quan đã phân tích tổng hợp 37 nghiên cứu bao gồm những người trưởng thành trải qua nhiều thủ thuật phẫu thuật khác nhau (phẫu thuật bụng, phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật chỉnh hình).

Độ tuổi của những người tham gia là 18 đến 80 tuổi.

• Không có sự khác biệt về nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật (vết thương hoặc toàn thân) với dexamethasone so với không điều trị, giả dược hoặc kiểm soát tích cực (ramosetron, ondansetron, hoặc tropisetron) (Peto OR 1,01, KTC 95% (CI) 0,80-1,27; 4603 người, 26 nghiên cứu; I² = 32%; bằng chứng chất lượng vừa phải).
• Tác dụng làm chậm lành vết thương là không rõ ràng vì khoảng tin cậy rộng (Peto OR 0,99, KTC 95% 0,28-3,43; 1072 người, 8 nghiên cứu; I² = 0%; bằng chứng chất lượng thấp).
• Tăng mức độ glucose nhẹ ở những người tham gia không mắc bệnh tiểu đường trong 12 giờ đầu tiên sau phẫu thuật (MD 13 mg/dL, KTC 95% 6-21; 10 nghiên cứu; 595 người; I² = 50%; bằng chứng chất lượng thấp) .

2 nghiên cứu báo cáo về đáp ứng đường huyết sau khi dùng dexamethasone ở những người tham gia bị tiểu đường trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật (MD 32 mg/dL, KTC 95% 15-49; 74 người; I² = 0%; bằng chứng chất lượng rất thấp).

KẾT LUẬN

Khi dùng 1 liều dexamethasone duy nhất trong quá trình phẫu thuật

• Không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật.
• Không chắc chắn liệu dexamethasone có ảnh hưởng đến việc chậm lành vết thương chậm trong phẫu thuật do tính không chính xác trong các kết quả thử nghiệm.

Những người tham gia có nguy cơ gia tăng chậm lành vết thương (ví dụ mắc bệnh tiểu đường, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch) không được đưa vào các nghiên cứu về việc chậm lành vết thương trong phân tích tổng hợp này. Do đó, những phát hiện nên được ngoại suy cho bối cảnh lâm sàng một cách thận trọng.

• Dexamethasone làm tăng nhẹ lượng glucose. Đối với bệnh nhân tiểu đường, rất ít bằng chứng cho thấy sự gia tăng rõ rệt hơn về lượng glucose.

TÀI LIỆU CHÍNH

Cochrane Database of Systematic Reviews: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011940.pub3/full

2. Nghiên cứu “Dexamethasone và nhiễm trùng vết mổ” (xuất bản ngày 6/5/2021)

BỐI CẢNH

Dexamethasone ngăn ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, nhưng có lo ngại rằng nó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng không thua kém.
• Nghiên cứu mang tính quốc tế này đã chỉ định ngẫu nhiên 8880 bệnh nhân người lớn đang trải qua cuộc phẫu thuật không ngừng thở, không dùng thuốc trong thời gian ít nhất 2 giờ, với vết rạch da dài hơn 5 cm và nằm viện qua đêm sau phẫu thuật,
• Can thiệp: Bệnh nhân nhận 8 mg dexamethasone tiêm tĩnh mạch hoặc giả dược phù hợp trong khi gây mê. Việc phân loại ngẫu nhiên được phân tầng theo tình trạng bệnh tiểu đường và trung tâm thử nghiệm.
• Kết quả chính là nhiễm trùng vết mổ trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật. Biên độ không thua kém định trước là 2,0%.

CÁC KẾT QUẢ

Tổng số 8725 người tham gia được bao gồm trong dân số có ý định điều trị (4372 người ở nhóm dexamethasone và 4353 người ở nhóm giả dược), trong đó 13,2% (576 người ở nhóm dexamethasone và 572 người ở nhóm giả dược) mắc bệnh đái tháo đường .

Trong số 8678 bệnh nhân được đưa vào phân tích chính, nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật xảy ra ở 8,1% (354 trong số 4350 bệnh nhân) được chỉ định dexamethasone và ở 9,1% (394 trong số 4328) được chỉ định với giả dược (chênh lệch nguy cơ được điều chỉnh theo tình trạng bệnh tiểu đường, -0,9%, KTC 95,6% −2,1-0,3; P <0,001 đối với không thua kém). Kết quả đối với nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật bề mặt, sâu và không gian trong các cơ quan và ở bệnh nhân tiểu đường tương tự như kết quả của phân tích ban đầu.

Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật trong 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật xảy ra ở 42. 2% bệnh nhân ở nhóm dexamethasone và 53,9% ở nhóm giả dược (tỷ lệ nguy cơ 0,78; KTC 95%, 0,75-0,82).

Các biến cố tăng đường huyết ở bệnh nhân không bị tiểu đường xảy ra ở 22 trong số 3787 (0,6%) ở nhóm dexamethasone và ở 6 trong số 3776 (0,2%) ở nhóm giả dược.

KẾT LUẬN

Dexamethasone không thua kém giả dược về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật không khẩn cấp, không ảnh hưởng đến tim.

TÀI LIỆU CHÍNH

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2028982