Hướng dẫn của Cơ quan đột quỵ Châu Âu (ESO) về quản lý khối choán chỗ nội sọ do phù trong Đột quỵ nhồi máu não

By BS. Đặng Xuân Thắng Guideline đột quỵ, guideline

2021 – Năm của các Hướng dẫn thực hành tới từ ESO. Việc đưa ra các hướng dẫn thực hành với chất lượng cao đã được xác định là ưu tiên hàng đầu của ESO. Có tới 10 hướng dẫn mới, dự kiến sẽ được xuất bản vào năm nay. Tiếp sau bản đầu tiên, bản thứ 2 đã được xuất bản trực tuyến trên Tạp chí Cơ quan Đột quỵ Châu Âu tháng 4/2021, đó là Hướng dẫn về quản lý khối choán chỗ nội sọ do phù cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não. Nhóm Hippocrates Pharmacy xin trân trọng giới thiệu đến quý đồng nghiệp và bạn đọc bản dịch tiếng Việt với những nội dung cô đọng nhất có trong Hướng dẫn. Rất mong nhận được sự quan tâm theo dõi cũng như sự đóng góp ý kiến của quý đồng nghiệp. Đó là nguồn động viên to lớn tới chúng tôi. Xin chân thành cảm ơn.

Biên dịch : Nguyễn Quỳnh Giao.

Hiệu đính : BS. Đặng Xuân Thắng.

Viết tắt : BN: Bệnh nhân; ICP (monitoring of intracranial pressure): Theo dõi áp lực nội sọ; ICU (intensive care unit): Đơn vị hồi sức; PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome): Đối tượng, Can thiệp, So sánh, Kết quả.

Chủ đề/Câu hỏi ESO	Khuyến cáo	Tuyên bố đồng thuận của các chuyên gia
PICO 1: Ở BN bị nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ ở độ tuổi 18 đến 60, giữa việc phẫu thuật giảm áp trong 48h kể từ triệu chứng đột quỵ não đầu tiên và không phẫu thuật giảm áp. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN trưởng thành từ 60 tuổi trở xuống nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ mà có thể được điều trị trong vòng 48h kể từ triệu chứng đột quỵ đầu tiên. Để giảm thiểu nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu, chỉ nên thực hiện phẫu thuật sau quá trình chia sẻ quyết định bao gồm trao đổi kỹ càng với BN hoặc người nhà của họ về nguy cơ sống chung với khuyết tật đáng kể. Chất lượng bằng chứng: Trung bình Mức độ khuyến cáo: Cao	Các thành viên trong nhóm tán thành rằng ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, lợi ích của việc phẫu thuật giảm áp không phụ thuộc việc có hay không sự kèm theo chứng mất ngôn ngữ (aphasia). Hầu hết thành viên trong nhóm đồng ý rằng lợi ích của việc phẫu thuật giảm áp không phụ thuộc vào sự hiện diện của nhồi máu ở vùng tưới máu của động mạch não trước hoặc động mạch não sau, trừ vùng tưới máu của động mạch não giữa. Các thành viên trong nhóm tán thành rằng xuất huyết não choán chỗ (chuyển dạng từ nhồi máu não) không nên được coi là chống chỉ định với việc phẫu thuật. Các thành viên trong nhóm tán thành rằng ở những BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ sẽ thực hiện phẫu thuật giảm áp sọ chèn ép với đường mở nắp sọ có đường kính ít nhất là 12cm.
PICO 2: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ ở độ tuổi 18 đến 60, giữa việc phẫu thuật giảm áp sau 48h kể từ triệu chứng đột quỵ não đầu tiên và không phẫu thuật giảm áp. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN từ 60 tuổi trở xuống nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ không được điều trị trong vòng 48h, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của việc phẫu thuật giảm áp – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Thấp Mức độ khuyến cáo: –	Các thành viên làm việc trong nhóm tán thành việc phẫu thuật giảm áp nên được xem xét cho dù sau 48h kể từ triệu chứng đột quỵ đầu tiên, nếu dựa trên những cơ sở lâm sàng khi BN có thể tử vong do thoát vị.
PICO 3: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ từ 61 tuổi trở lên, giữa việc phẫu thuật giảm áp trong 48h kể từ triệu chứng đột quỵ não đầu tiên và không phẫu thuật giảm áp. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN từ 61 tuổi trở lên nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ được điều trị trong vòng 48h kể từ triệu chứng đột quỵ não đầu tiên, đề nghị nên thực hiện phẫu thuật giảm áp để giảm nguy cơ tử vong, chỉ nên thực hiện phẫu thuật sau quá trình chia sẻ quyết định bao gồm trao đổi kỹ càng với BN hoặc người nhà của họ về nguy cơ sống chung với khuyết tật đáng kể. Chất lượng bằng chứng: Thấp Mức độ khuyến cáo: Yếu?
PICO 4: Ở BN nhồi máu não gây phù chiếm chỗ, giữa việc phẫu thuật giảm áp và không phẫu thuật. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN nhồi máu não gây phù não chiếm chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của việc phẫu thuật giảm áp – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Tất cả thành viên trong nhóm đề nghị xem xét phẫu thuật giảm áp có hoặc không dẫn lưu dịch não tủy ở những BN nhồi máu bán cầu gây phù nào choán chỗ chiếm chỗ, như ở BN giảm nhận thức do chèn ép thân não. Chưa chắc chắn về việc lựa chọn chính xác BN cũng thời gian điều trị tối ưu. Chưa đủ bằng chứng ủng hộ cho việc phẫu thuật thường quy.
PICO 5: Ở BN nhồi máu não gây phù não choán chỗ, việc dẫn lưu dịch não tủy có giảm nguy cơ tử vong hoặc cải thiện chức năng?	Ở BN nhồi máu não gây phù não choán chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của việc dẫn lưu dịch não tủy – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Tất cả thành viên trong nhóm đề nghị xem xét dẫn lưu dịch não tủy đơn trị hoặc kết hợp với phẫu thuật giảm áp ở BN nhồi máu não gây phù não choán chỗ ( đã được chọn lọc) và có những triệu chứng giãn não thất thể tắc nghẽn, như những BN có giảm nhận thức. Chưa chắc chắn về việc lựa chọn chính xác BN cũng thời gian điều trị tối ưu. Chưa đủ bằng chứng ủng hộ cho việc dẫn lưu dịch não tủy thường quy.
PICO 6: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa việc theo dõi áp lực nội sọ (ICP) và không. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của ICP – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Phần lớn thành viên trong nhóm đề nghị không thực hiện ICP thường quy như biện pháp giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu ở BN bị nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ.
PICO 7: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa việc nhập viện vào những đơn vị điều trị tích cực (ICU) so với không nhập vào ICU. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của việc nhập ICU – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Phần lớn thành viên trong nhóm đề nghị nhập viên vào ICU để theo dõi về mặt lâm sàng và cận lâm sàng, điều trị tích cực bao gồm thông khí cơ học, nếu cần thiết, không kể đến việc phẫu thuật giảm áp.
PICO 8: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa việc làm an thần và không. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của an thần – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, phần lớn thành viên trong nhóm đề nghị không sử dụng an thần như một biện pháp để giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu nếu không được chỉ định. Sử dụng an thần ngắn hạn có thể được xem xét như thủ thuật cấp cứu ở BN có dấu hiệu lâm sàng tăng ICP hoặc sắp xảy ra thoát vị.
PICO 9: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa thực hiện liệu pháp thẩm thấu và không. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não chiếm chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của liệu pháp thẩm thấu – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Tất cả thành viên trong nhóm đề nghị không thực hiện thường quy liệu pháp thẩm thấu để giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Liệu pháp thẩm thấu ngắn hạn (VD: liều đơn hoặc một vài liều) có thể được xem xét như thủ thuật cấp cứu trong trường hợp có triệu chứng tăng áp lực nội sọ hoặc sắp xảy ra thoát vị. Trong những liệu pháp thẩm thấu ngắn hạn sử dụng mannitol, đề nghị việc tiêm bolus hơn tiêm truyền liên tục. Việc chọn dùng mannitol hoặc nước muối ưu trương tùy thuộc vào sự ưu tiên của từng địa phương và chuyên môn.
PICO 10: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa việc sử dụng corticosteroid hoặc không. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu về mặt chức năng?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng corticosteroid – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Tất cả thành viên trong nhóm đề nghị không dùng corticosteroid để giảm nguy cơ tử vong hoặc kết xấu.
PICO 11: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa việc tăng thông khí hoặc không. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu về mặt chức năng?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não chiếm chỗ, chưa thống nhất được giữa lợi ích và nguy cơ của việc tăng thông khí – như một biện pháp làm giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Vui lòng xem mục Tuyên bố đồng thuận giữa các chuyên gia. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: –	Tất cả thành viên trong nhóm đề nghị không thực hiện tăng thông khí thường quy. Tăng thông khí ngắn hạn có thể được xem xét như thủ thuật cấp cứu ở BN có dấu hiệu lâm sàng của thoát vị não.
PICO 12: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa việc hạ thân nhiệt hoặc không. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu về mặt chức năng?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, phản đối việc hạ thân nhiệt thường quy trong thực hành lâm sàng như một biện pháp để giảm nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: Yếu
PICO 13: Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, giữa sử dụng glyburide và không. Liệu pháp nào sẽ giảm bớt nguy cơ tử vong hoặc kết cục xấu?	Ở BN nhồi máu bán cầu gây phù não choán chỗ, phản đối việc sử dụng glyburide thường quy trong thực hành lâm sàng như biện pháp để giảm nguy cơ tử vong hoặc kết quả không khả quan. Chất lượng bằng chứng: Rất thấp Mức độ khuyến cáo: Yếu